historia clínica del sistema nervioso

8/17/2019 Historia Clínica Del Sistema Nervioso

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Historia Clínica del Sistema Nervioso

Historia Clínica del SistemaNervioso

INDICE

Anamnesis de los antecedentes.....................................................................3

Datos personales........................................................................................3

Antecedentes personales...........................................................................3

Antecedentes familiares.............................................................................4

Examen sico del sistema nervioso...............................................................4

1.Examen general del paciente..................................................................4

acies.....................................................................................................4

Actit!d....................................................................................................4

"arc#a................................................................................................... $

%."otilidad................................................................................................. &

'rosmo m!sc!lar..................................................................................&

'ono m!sc!lar........................................................................................(

"otilidad activa vol!ntaria.....................................................................)

"otilidad activa invol!ntaria................................................................1*

3.Coordinacion ne!rom!sc!lar.................................................................1+

Exploraci,n ......................................................................................... 1+

4.Sensi-ilidad...........................................................................................%1

Exploraci,n ......................................................................................... %1

$.raxia....................................................................................................%4

&./nosia................................................................................................... %4

(. 0eng!ae..............................................................................................%(

). Sistema nervioso a!t,nomo.................................................................3*

Sistema simp2tico................................................................................3*

Sistema parasimp2tico.........................................................................31

+. Conciencia ...........................................................................................34

Autor: Estefani Angela Sance!"rdo#e!

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Historia clínica del sistema nervioso

ANA$NESIS DE %"S AN&ECEDEN&ES

AN&ECEDEN&ES NE'("%")IC"S

I* DA&"S +E(S"NA%ES

EdadEn la patología ne!rol,gica existen afecciones c!adros !e aparecen otros !e se exting!en a determinadas edades. Entre m!c#os otros sep!ede citar la epilepsia rol2ndica con p!ntas5 !e aparece entre los 3 los 1% a6os desaparece antes de los 1( a6os.Se,oEl sexo es otro elemento !e de-e tenerse en c!enta5 y m2s all2 depatologías privativas a 7ste5 como las !e acompa6an al em-ara8o losestados p!erperales5 se identican alg!nas afecciones gen7ticaspadecidas excl!sivamente por !no ! otro sexo.

(a!a0a ra8a es otro dato de relevancia en ciertas patologías5 en lospadecimientos ne!rol,gicos se citan cl2sicamente ciertas formas degangliosidosis s!fridas por gr!pos 7tnicos aislados.(esidencia - lugar de origenEl conocimiento del l!gar en !e reside #a-it!almente el paciente5 así como la posi-ilidad de !e 7ste #aa efect!ado viaes a otros medios enfec#as !e se de-en precisar tam-i7n p!eden contri-!ir a dil!cidarcierras patologías.+rofesi.n u ocu/aci.n aitual0a oc!paci,n del paciente5 o -ien los tipos de la-ores !e #aa reali8ado5

retri-!tivas o por #o--5 de-en tenerse en c!enta5 a !e a!ellaspatologías5 en especial las ne!rot,xicas vinc!ladas con la pol!ci,nind!strial5 est2n oc!pando !n l!gar cada ve8 m2s destacado en lamedicina moderna.

II* AN&ECEDEN&ES +E(S"NA%ES

0os antecedentes personaes del paciente de-en explorarsec!idadosamente desde s! nacimiento5 desarrollo el resto de s! vida#asta el momento de la enfermedad !e motiva la cons!lta5p!nt!ali8ando las edades en !e se ad!irieron las pa!tas mad!rativasmotoras5 intelect!ales del leng!ae.

Se de-e poner especial 7nfasis en los antecedentes m7dicos9inm!ni8aciones5 enfermedades previas5 precisando s! nat!rale8a5 gradode certe8a diagn,stica5 tratamientos reci-idos :farmacol,gicos5 radianteso si2tricos; resp!estas o-tenidas5 d!raci,n5 sec!elas o defectosresid!ales5 etc.< tra!matismos5 indicando c!2ndo acontecieron5 s! impor=tancia5 tipo re!erimientos diagn,sticos 'erap7!ticos !e seefect!aron5 así como los antecedentes o-st7tricos !ir>rgicos en casode !e existiesen. Se de-e reca-ar informaci,n respecto de fec#as5 si esnecesario5 de los profesionales act!antes de los centros en !e f!easistido el paciente.HitosEl interrogatorio tam-i7n de-e in!irir so-re los #2-itos del paciente en

especial so-re el cons!mo de f2rmacos drogas. En todos los casos5siempre se tendr2 en c!enta el tipo de s!stancia cons!mida5 las dosis


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administradas5 las vías de aplicaci,n5 la d!raci,n del cons!mo event!almente los motivos !e llevaron a s! !so. Adem2s5 se de-er2tener en c!enta el cons!mo de alco#ol5 ta-aco ! otras drogas os!stancias !e prod!8can dependencia.

0os #2-itos n!tricionales de-en eval!arse en alg!nos casos5 así como las

cost!m-res los #2-itos sex!ales del paciente5 c!a importancia esil!strada a trav7s de las enfermedades por carencias en las infeccionespor retrovir!s.

III* AN&ECEDEN&ES A$I%IA(ES0os antecedentes familiares tam-i7n de-en considerarse con s!moc!idado5 en especial c!ando se sospec#en rasgos o carga gen7tica delproceso por el c!al se cons!lta o !e s!ran del an2lisis de las edades5sexo estado de sal!d de ancestros5 #ermanos descendientes5 así como de los fallecimientos5 los motivos edades en !e se prod!eron5la edad de los padres en el momento de la concepci,n 5 si existe5 elgrado de consang!inidad entre estos.

0a confecci,n de 2r-oles geneal,gicos de ac!erdo con el procedimiento#a-it!al p!ede revelar la nat!rale8a dominante5 recesiva o ligada alsexo de !n proceso dado de segregaci,n mendeliana o -ien de #erenciamitocondria?5 así como so-re s! grado de penetraci,n5 expresividad anticipaci,n.

E3A$EN ISIC" DE% SIS&E$A NE(4I"S"

IN&("D'CCI5NN!nca se insistir2 lo s!ciente so-re la necesidad de!e sea completo5prolio arm,nico5 pero 2gil adec!ado a la sit!aci,n al caso partic!lar.S!s res!ltados de-en eval!arse de manera inteligente5 evitando falsas in=

terpretaciones 5 en especial5 a!ellos errores derivados de lao-servaci,ndefect!osa o incompleta de los signos síntomas5 origen de frec!enteserrores m7dicos.

De la con!nci,n de los datos aportados por el interrogatorio el examenfísico s!rgir2 !n diagn,stico de síndrome !e orientar2 la solicit!d de losex2menes complementarios pertinentes para precisar s! siopatogenia etiología.

1* E3A$EN )ENE(A% DE% +ACIEN&E

ACIESEn las afecciones ne!rol,gicas es com>n o-servar ciertas característicasde los rasgos son,micos5 !e en ocasiones son s!cientes paraindivid!ali8ar !na patología dada como las !e se mencionan acontin!aci,n.Parkinson. 'am-i7n llamada cara de !gador de p,@er5 se caracteri8a pors! inexpresividad5 carente de mímica5 con escaso parpadeo5 mirada a5piel l!strosa de aspecto grasoso :cara de pomada;5 con la -ocaentrea-ierta con saliva !e !e por s!s comis!ras.Parálisis facial periférica: presenta asimetría facial5 con aplanamientode las arr!gas frontales descenso de la cea #omolateral.Borramientodel s!rco nasogeniano de ese lado5 con desviaci,n de lacomis!ra -!cal #acia el lado sano.

Síndrome de Claude Bernard- Horner ca!sado por el compromiso delsimp2tico cervical5 prod!ce !na dismin!ci,n de la #endid!ra palpe-ral#omolateral :enoftalmía;5 con congesti,n con!ntival miosis.


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Hemorragia cerebral : el enfermo s!ele estar en coma5 con !na#emipleía asociada. 0a meilla del lado parali8ado se a-!lta ante cadamovimiento espiratorio :f!mador de pipa;5 a veces con desviaci,ncon!gada de la ca-e8a de la mirada.

AC&I&'DEl #om-re p!ede ad!irir distintas actit!des :de pie5 sentado5 acostado;5a!n!e como la estaci,n de pie es la !e depende de !n mecanismo m2scompleo5 ser2 la !e se est!diar2 en prof!ndidad5 de esta manera sepodr2n comprender las dem2s.0a actit!d de pie s!pone !na actividad motora est2tica5 dependiente de!n sinn>mero de reeos5 partic!larmente5 t,nicos. 0a post!ra erecta seconsig!e gracias a la contracci,n t,nica de los m>sc!los de la n!ca5 eltronco los miem-ros inferiores :extensores;. 0os factores externos a losc!ales el s!eto de-e adaptarse provocan contin!as r!pt!ras de estee!ili-rio5 !e de-e ser corregido de manera permanente.El mantenimiento de la posici,n erecta depende de9

■ Estím!los propioceptivos originados de la distensi,n pasiva de distintamagnit!d !e s!fren los diferentes gr!pos m!sc!lares.■ eeos t,nicos sec!ndarios por los estím!los t2ctiles5 de presi,n propioceptivos de los m>sc!los exores.■ariaciones de la posici,n de la ca-e8a en el espacio.■ Estím!los vis!ales ac>sticos.

En esta complea f!nci,n intervienen el sistema la-eríntico5 el cere-elo los sistemas piramidal extrapiramidal.En las distintas afecciones del sistema nervioso s!elen o-servarseactit!des características5 !e el paciente p!ede adoptar tanto endec>-ito como en la estaci,n de pie.

$A(CHA0a marc#a corresponde al acto a la manera de caminar. Se trata de !nareali8aci,n motora complea aprendida !e se torna a!tom2tica personal5 en la !e participan el sistema nervioso central5 el perif7rico el sistema m!sc!loes!el7tico5 así como las estr!ct!ras ,seas artic!=lares.0a marc#a implica la intervenci,n de m>ltiples aferencias sensitivas tantopropioceptivas como exteroceptivas5 de centros integradores !eorgani8an los programas m2s adec!ados5 así como la alternanciaarm,nica varia-le de la actividad de los miem-ros inferiores con la

participaci,n de la corte8a cere-ral5 en partic!lar de la frontoparietal5 lasestr!ct!ras s!-corticales5 el tronco encef2lico el cere-elo5 laseferencias ve#ic!li8adas por la m7d!la espinal los nervios perif7ricos los efectores m!sc!loes!el7ticos correspondientes.Antes del examen físico5 se de-e interrogar al paciente acerca de lascaracterísticas de la iniciaci,n de la marc#a5 el c!rso de 7sta5especialmente la velocidad5 el n>mero de pasos5 s! calidad so-re rodos! longit!d5 si despega el pie del s!elo5 la capacidad para sortearo-st2c!los5 para detenerse5 girar variar el ritmo de la marc#a el-alanceo asociado de los miem-ros s!periores. Se de-e in!irir so-recam-ios en la marc#a5 precisando el momento la forma de instalaci,n5el antecedente de caídas 5 si existieran5 s! n>mero frec!encia5

características5 condiciones en !e s!cedieron s!s consec!encias.En el examen de la marc#a se proceder2 a o-servar c,mo el paciente9


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• Se incorpora si est2 acostado o sentado< o se mantiene de pie tantocon los oos a-iertos como cerrados<

• marc#a #acia adelante con los oos a-iertos<• marc#a #acia adelante en t2ndem9 colocando !n pie inmediatamente

delante del otro<

• efect>a los ítem anteriores con los oos cerrados<• efect>a las pr!e-as anteriores en la marc#a #acia atr2s con los oos

a-iertos cerrados respectivamente<• marc#a en p!ntas de pie apoando los talones<• se detiene ante !na orden inesperada<• cam-ia de direcci,n5 d2ndose v!elta en !no otro sentido.

2* $"&I%IDADEl examen de la motilidad comprende la exploraci,n del trosmo5 deltono m!sc!lar de la motilidad activa vol!ntaria :f!er8a m!sc!lar; einvol!ntaria :reeos actividad a!tom2tica asociada;.&("IS$" $'SC'%A(0a red!cci,n del tama6o m!sc!lar5 #ipotroa m!sc!lar o amiotroa seeval>a a trav7s de la inspecci,n de las masas m!sc!lares5 s! forma relieves5 así como s! distri-!ci,n signos asociados !e p!edancoexistir. Se p!ede tener !na eval!aci,n glo-al del tama6o o trosmo delas masas m!sc!lares a trav7s de la medici,n del di2metro de losmiem-ros con !na cinta m7trica5 en partic!lar #aciendo !na eval!aci,ncomparativa con !n nivel sim7trico del otro miem-ro o -ien

s!-etivamente5 tomando a mano llena la masa m!sc!lar en c!esti,n.0as amiotroas de origen ne!rog7nico prod!cidas por lesiones de lasmotone!ronas perif7ricas de la vía piramidal s!elen ser asim7tricas5distales5 asociadas con !na marcada red!cci,n de la f!er8a5 #ipotonia oatonía5 arreexiaosteotendinosa5 a!sencia de alteraciones sensitivas presencia de fasciculaciones. Estas son contracciones m!sc!laresparcelares de fascíc!los m!sc!lares aislados5 invol!ntarias5 visi-lesde-ao de los teg!mentos como movimientos vermic!lares de la masam!sc!lar. Se o-servan en patologías de la ne!rona mocora perif7rica 5en ocasiones5 en condiciones normales. En las amiotroas prod!cidas porlesiones de los nervios perif7ricos5 incl!endo los nervios espinales5 las

alteraciones anteriores g!ardan !na distri-!ci,n topogr2ca acorde conla estr!ct!ra lesionada5 c!ando son mixtas5 aparecen acompa6adas poralteraciones sensitivas decitarias s!-etivas o-etivas de distri-!ci,nsimilar.0as amiotroas prod!cidas por patologías m!sc!lares5 atroasmiog7nicas5 se caracteri8an por !na distri-!ci,n preferentementepr,ximal5 son sim7tricas5 los reeos osteotendinosos en principio est2nen consonancia con el grado de atroa5 al ig!al !e la f!er8a m!sc!lar5 no #a compromiso sensitivo ni tampoco fascic!laciones. 0a resp!estaidiom!sc!lar siol,gica se pierde preco8mente en estos casos. 0arespuesta idiomuscular se explora perc!tiendo con el martillo de reeosla masa m!sc!lar o-serv2ndose !na f!ga8 depresi,n longit!dinal de 7sta

por contracci,n de la -anda de -ras !e f!e estim!ladamec2nicamente. No se trata de !n reeo5 sino !e informa so-re las


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propiedades contr2ctiles intrínsecas del m>sc!lo. Se diferencia de la res- puesta miotonica, t ípica de los síndromes miot,nicos en los !e laperc!si,n m!sc!lar ind!ce !na depresi,n locali8ada !e se limita al 2reaestim!lada :se la o-serva so-re todo enlos m>sc!los de las eminenciastenares5 #ipotenares5 los gl>teos la leng!a;. En el mioedemase prod!ce!na elevaci,n locali8ada 'ransitoria de la masa m!sc!lar perc!tida ocomprimida5 se o-serva en el mixedema5 en la ca!exia a veces encondiciones normales. 0a amiotroa !e acompa6a a la desn!trici,nafecta a toda la masa m!sc!lar5 !e representa el 4* a 4$ del pesocorporal total de !n individ!o normal. No se asocia con paresia nitrastornos reeos no existen fascic!laciones.0as amiotroas reeas5 tam-i7n llamadas por des!so5 acompa6an a lapatología artic!lar se relacionan topogr2camente con ella5 poreemplo5 la atroa c!adricipital en las lesiones de la rodilla. Ha red!cci,ndel n>mero de -ras m!sc!lares5 pero se trata de !na sit!aci,nreversi-le al sol!cionarse o meorar la patología de -ase.El a!mento de tama6o de los m>sc!los5 o #ipertroa m!sc!lar5 se

o-serva en míopatias raras5 como la enfermedad de '#omsen5 donde esgenerali8ada se asocia con miotonía5 o -ien es locali8ada5 como en ladenominada míopatía -ran!iaF limitada a los m>sc!los masticatorios.Adem2s p!ede ser sec!ndaria a !na actividad m!sc!lar intensa repetida en el tiempo.El t7rmino se!do#ipertroa m!sc!lar designa a !na condici,n patol,gicaasociada con ciertas miopatías en las c!ales la masa m!sc!lar esreempla8ada por teido conectivo graso5 con red!cci,n de la f!er8a apesar de !n a!mento aparente del tama6o m!sc!lar.0a contract!ra m!sc!lar aparece en m>sc!los sometidos a acortamientosprolongados5 d!rante semanas o meses5 se constata la limitaci,n delestiramiento m2ximo de esos m>sc!los5 !e con frec!encia est2

acompa6ada por dolor. Gn eemplo es la contract!ra gemelar o-servadaen m!eres !e !tili8an cal8ado con tacos altos. 0a contract!ra res!lta de!n reordenamiento de la estr!ct!ra -rosa del m>sc!lo sin p7rdida deelementos contr2ctiles.

&"N" $'SC'%A(E,/loraci.n0a inspecciónrevela en forma indirecta5 a trav7s de los relieves formasm!sc!lares5 el estado del tono m!sc!lar. Est2n m2s o menos a!mentados denidos en la #ipertonía poco marcados aplanados en la #ipotoníam!sc!lar.

0a palpación, !e de preferencia de-e efect!arse !-icando la carapalmar de los dedos del explorador perpendic!lar al ee maor de las-ras del m>sc!lo eval!ado5 revela !na consistencia a!mentada en losestados de #ipertonía masas m!sc!lares partic!larmente -landas f2cilmente depresi-les en los m>sc!los #ipot,nicos.0a motilidad pasivaconsiste en la movili8aci,n5 efect!ada por elexplorador5 de los diferentes segmentos corporales del paciente. ecogeinformaci,n so-re el tono m!sc!lar5 asi como so-re el estado de lasestr!ct!ras osteom!sc!loartic!lares invol!cradas.0a extensibilidad de !n m>sc!lo es la m2xima separaci,n posi-le entres!s p!ntos de inserci,n5 se #alla red!cida en las contract!rasm!sc!lares a!mentadas en la laxit!d ligamentosa.

0a pasividad m2s signicativa en el aspecto siol,gico9 informa so-re elgrado de resistencia !e el m>sc!lo o los gr!pos m!sc!lares oponen a s!


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alargamiento pasivo5 !e se efect>a en sentido op!esto a s! acci,n5 así5 por eemplo5 los exores del ante-ra8o se exploran extendiendo 7steso-re el -ra8o.0as pruebas de pasividad de ndre !"omasse reali8an con elpaciente de pie5 con los -ra8os a am-os lados del c!erpo9 tom2ndolodesde la cint!ra5 se imprime !n movimiento de rotaci,n del tronco #acia!no otro lado. El movimiento pasivo de los miem-ros s!periores ser2m2s amplio en los #ipot,nicos respecto de la normalidad5 en los casosde #emi#ipotoníaexc!rsionar2 m2s ampliamente el del lado #ipot,nico.En la #ipertonía !nilateral estar2 m2s restringido el del lado #ipert,nicorespecto del normal.Con el paciente de pie se p!eden tomar s!s miem-ros s!periores ena-d!cci,n proectarlos decididamente #acia adentro atr2s. En las#ipotonías los movimientos ser2n amplios a!n polcin7ticos. En las#ipotonías !nilaterales5 el miem-ro s!perior de ese lado exc!rsionar2 conmaor amplit!d.Extendiendo los miem-ros s!periores tomando los ante-ra8os a nivel

distal se imprimen a las manos movimientos de sac!dida en el planovertical. 0os despla8amientos exoextensoresson m2s amplios en el lado#ipot,nico respecto del normal.0a maniobra de Ste#art Holmesforma parre de los fen,menos dere-ote. Se le solicita al paciente !e exione el ante-ra8o so-re el -ra8o.El explorador trata de extenderlo eerciendo de manera sostenida ciertaf!er8a. En forma -r!sca5 el explorador cesa SG intento de estiramiento5normalmente se prod!ce !n ligero despla8amiento del miem-roexionado5 !e retorna con rapide8 a s! posici,n inicial. En los casos de#ipotonia5 el miem-ro s!perior se despla8a ampliamente la mano deIpaciente golpea s! #om-ro5 con frec!encia sig!en a esto alg!nasoscilaciones antes de !e retome s! posici,n original. En s! prod!cci,n

no s,lo interviene !na incorrecta distri-!ci,n del tono sino tam-i7n !nacierta asinergia entre los gr!pos m!sc!lares antag,nicos.

Alteraciones0a #ipotonía :dismin!ci,n del tono m!sc!lar; p!ede ser de gradovaria-le5 asociarse con otros trastornos ne!rol,gicos o -ien constit!ir porsí sola toda la enfermedad. atog7nicamente5 se descri-en tres tipos de#ipotonía9 por lesiones musculares :miopatías enfermedad deJppen#eim;9 por afecciones del sistema nervioso periférico de-ido aínterr!pci,n del arco reeo del todo :enfermedad de la ne!rona motoraperif7rica5 lesiones radic!lares poline!ropatías;< por afecciones delSNC :enfermedades de la m7d!la como la poliomielitis ag!da ! otrasamiotroas espinales5 afecciones cere-elosas5 trastornosextrapiramdales;.Existen dos tipos de #ipertonía< la derivada de la lesi,n de la víapiramidal se denomina espasticidad. Se pone de maniesto como !naresistencia pl2stica a los movimientos pasivos c!ando se s!pera ciertaparte del despla8amiento segmentario5 tiende a acent!arse a medida!e se a!menta la velocidad del movimiento pasivo de estiramiento.Cesado 7ste5 el miem-ro tiende espont2neamente a rec!perar s! post!raoriginal.Al efect!arse el estiramiento m!sc!lar5 en condiciones de #ipertonía5 sep!ede asistir a la -r!sca red!cci,n de la resistencia ofrecida5 asoci2ndose

la contracci,n de los m>sc!los antagonistas. Este fen,meno5 llamadodescriptivamente de la navaa5 por s! similit!d con la apert!ra de !na


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navaa5 corresponde a la activaci,n de los ,rganos tendinosos de /olgi5los !e por medio de las -ras se accionan in#i-iendo5 por !na ne!ronainterp!esta5 a la motone!rona alfa sin7rgica estim!lan a lasmotone!ronas alfa antag,nicas. Se lo considera !n reeo de protecci,n!e evita el da6o m!sc!lar porencial prod!cto de la tensi,n exagerada.En los miem-ros inferiores5 la espasticidad predomina en los m>sc!losextensores antigravitacionales5 so-re todo en el c!adríceps5 el trícepss!ral los extensores de los dedos5 g!arda !na distri-!ci,n inversa a lade los m>sc!los con paresias m2s graves :p. e.5 en los miem-ross!periores la #ipertonía predomina en los exores5 pero la paresia esmaor en los extensores;. En los miem-ros s!periores la #ipertoníapiramidal incide preferentemente en los m>sc!los exores del ante-ra8o5de la mano v de los dedos5 lo !e condiciona la acrit!d típica de exi,ndel ante-ra8o so-re el -ra8o5 de la mano so-re el ante-ra8o de losdedos !e aprisionan al p!lgar tam-i7n exionado en ad!cci,n. 0aparesia predomina en este caso en los m>sc!los extensores e intrínsecosde las manos.

0a #ipertonía por disf!nci,n extrapiramidal se denomina rigidez); sedistri-!e so-re todo en los m>sc!los exores5 tanto de los miem-ross!periores como del tronco de los miem-ros5 condicionando la post!raen exi,n. 'iende a manifestarse con la característica resistencia alestiramiento desde el inicio mismo del despla8amiento pasivo delsegmento explorado v persiste a lo largo de 7ste con ig!al intensidad< esm2s maniesta c!anto m2s lento es el movimiento imp!esto. Escaracterístico el fen,meno de la r!eda dentada5 !e descri-e la s!cesi,nde red!cciones pe!e6as v transitorias de a #ipertonía en c!esti,n.

$"&I%IDAD AC&&4A 4"%'N&A(IAComprende la capacidad por parre del paciente de efect!ar5 sin a!da5

los movimientos !e se le solicitan. ara s! eval!aci,n5 se le pide !erealice movimientos !tili8ando gr!pos m!sc!lares sin7rgicos de lossegmentos a explorar9 el c!ello5 los miem-ros s!periores5 el tronco losmiem-ros inferiores. Se tendr2 en c!enta la incapacidad para #acerlo 5si le res!lta facti-le5 s! calidad5 amplit!d5 velocidad con !e se lleva aca-o el esf!er8o re!erido. Se de-en descartar la imposi-ilidad o lalimitaci,n para reali8arlo por factores osteoartic!lares5 contract!ras m!s=c!lares5 dolor5 etc.5 a trav7s del interrogatorio5 la inspecci,n lapalpaci,n.uer!a muscularEval>a la f!er8a de la contracci,n m!sc!lar al reali8ar !n movimientoactivo vol!ntario. Se explora pidiendo al paciente !e efect>e !nmovimiento dado con !n segmento corporal5 al c!al se opone elexplorador. Se p!ede efect!ar así5 de manera ordenada5 el relevamientode la f!er8a de cada m>sc!lo o5 con m2s propiedad5 de gr!posm!sc!lares sin7rgicos. Ello implica el conocimiento anat,mico de losm>sc!los a explorar5 así como s! acci,n preferencial s!-sidiaria.De manera similar5 se proceder2 con los movimientos de elevaci,n ena-d!cci,n de los miem-ros s!periores5 extensi,n del ante-ra8o so-re el-ra8o5 rotaci,n interna externa5 pronaci,n5 s!pinaci,n5 exi,n palmar extensi,n de la mano5 exi,n extensi,n de los dedos5 oposici,n5 a-=d!cci,n ad!cci,n de los dedos. En forma an2loga5 se explorar2 la f!er8apara los movimientos de los miem-ros inferiores9 exi,n extensi,n del

m!slo so-re la pelvis5 rotaci,n interna5 extrema5 a-d!cci,n ad!cci,n delm!slo5 extensi,n exi,n de la pierna so-re el m!slo5 exi,n5 extensi,n5


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rotaci,n interna externa del pie5 exi,n extensi,n de los dedos delpie. Se completa con la eval!aci,n de la f!er8a m!sc!lar de los exores extensores del c!ello5 de los extensores del dorso5 así como de losm>sc!los intercostales de los a-dominales anteriores.%a maniora de $inga!!inipone de maniesto la paresia de losmiem-ros s!periores e inferiores. En el primer caso se le solicita alpaciente !e mantenga los miem-ros s!periores extendidos con los ooscerrados. Normalmente5 am-os miem-ros descender2n pa!latinamenteen forma sim!lt2nea. En caso de paresia5 el miem-ro afectado lo #ar2con mas rapide8 !e el indemne. ara los miem-ros inferiores seproceder2 de modo an2logo desp!7s de !-icar al paciente en dec>-itodorsal5 con los miem-ros inferiores extendidos algo separados paraevitar !e comen contacto entre sí5 o -ien exionando los m!slos so-re lapelvis la pierna so-re el m!slo5 pidi7ndole !e los mantenga en esasposiciones el maor tiempo posi-le.

%a maniora de arr7 se efect>a colocando al paciente en dec>-itoventral con las piernas formando !n 2ng!lo recto con el m!slo5 es decir5verticales5 solicit2ndole !e mantenga esa posici,n rodo el tiempo posi=-le. Normalmente am-as piernas caer2n de manera s!ave pa!latina5 en caso de paresia5 la del lado afectado lo #ar2 antes !e la del sano.

Alteraciones0a incapacidad para efect!ar !n movimiento dado se denomina par2lisis5

s! red!cci,n o dic!ltad para llevarlo a ca-o5 paresia.Hemi/le8ía< corresponde a la p7rdida de la motilidad activa en !n#emic!erpo. !ede tener !na distri-!ci,n acio -ra!iocr!ral o


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-ra!iocr!ral5 seg>n afecte la cara5 los miem-ros s!perior e inferior os,lo a estos >ltimos.Hemi/aresia9 se reere a la red!cci,n de la motilidad activa en !n#emic!erpo5 las consideraciones son an2logas a las efect!adasrespecto de la #emipleía.Cuadri/le8ía< es la p7rdida de la moralidad tanto en los miem-ross!periores como en los inferiores.Cuadri/aresia9 se aplica a la red!cci,n de la motilidad activa5 no a lap7rdida de 7sta5 en los miem-ros s!periores e inferiores.+ara/le8ía9 designa la p7rdida de la motilidad en los miem-ros#om,logos5 pero el !so #a consagrado s! aplicaci,n a la de los miem-rosinferiores. En el caso en !e est7n afectados s,lo am-os miem-ross!periores5 se #a-la de5 parapleía -ra!ial o preferentemente de dipleia-ra!ial.+ara/aresia9 corresponde a la red!cci,n de la motilidad activa en losmiem-ros inferiores.$ono/le8ía< es la p7rdida de la movilidad activa en !n miem-ro5 sea

7ste s!perior o inferior5 mientras !e s! red!cci,n se denominamonoparesia.atigailidad9 corresponde a a!ellas sit!aciones en !e el movimientoinicialmente se efect>a con !na f!er8a normal5 pero ante s! repetici,n5 o-ien al mantener la contracci,n m!sc!lar5 esta se de-ilita r2pidamente.S! presencia evoca las patologías de la placa ne!rom!sc!lar.

$"&I%IDAD AC&I4A IN4"%'N&A(IA(e9e8osSon resp!estas motoras invol!ntarias a estím!los sensitivos o sensorialesde diferente calidad. S! prod!cci,n se -asa en el arco reeo !e re!iere!n receptor !-icado en la periferia o en el interior del organismo so-re el

!e act>a el estím!lo5 !na ne!rona aferente o sensitiva !e cond!ce elimp!lso desde a!7l #asta la ne!rona eferente o motora esta >ltima!eve#ic!li8a la resp!esta al efector5 sea 7ste !nm>sc!lo o !na gl2nd!la.Entre la ne!rona sensitiva la electora5 el contacto p!ede ser directo o-ien p!eden existir ne!ronas interp!estas !e mod!lan o modican dealg!na manera la resp!esta. Cl2sicamente5 seg>n d,nde se apli!e elestím!lo5 los reeos se dividen en osteotendinosos o prof!ndos c!taneom!cosos o s!perciales.

(e9e8os osteotendinosos o /rofundos$xploración0a exploraci,n de las resp!estas reeas miot2cicas ! osteotendinosasinforma so-re la f!ncionalidad el estado estr!ct!ral del receptor5 de s!svertientes aferente eferente !-icadas en la dependencia del sistemanervioso perif7rico5 del segmento med!lar o del tronco cere-ral donde se!-ica la sinapsis entre la ne!rona sensitiva la motora5 o centro reeo5 nalmente5 del estado del m>sc!lo efector.El estím!lo aplicado5 la perc!si,n del tend,n o del relieve ,seocorrespondiente5 de-e ser -r!sco5 -reve preciso. Se efect>a con elmartillo de reeos5 perc!tiendo directamente so-re la piel !e c!-re lasestr!ct!ras en c!esti,n5 o -ien el explorador p!ede interponer s! dedoíndice entre la piel del paciente y perc!tir so-re 7l. El estím!lo5 depreferencia5 de-e ser >nico se repetir2 seg>n necesidad l!ego de !nos

seg!ndos5 evitando así el período refractario del reeo.


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El m>sc!lo a explorar tiene !e estar s!cientemente relaado5 pero en!n estado de tensi,n o estiramiento adec!ado para solicitar la resp!esta,ptima. El paciente de-e !-icarse en !na post!ra c,moda5 en !nam-iente tran!ilo con !na temperat!ra agrada-le. En el caso depersonas ansiosas5 en a!ellas c!a cola-oraci,n es escasa o !e nologran relaarse en forma adec!ada5 se p!ede rec!rrir a diversos rec!rsospara distraerlos respecto de la pr!e-a a reali8ar. ara lograr estecometido p!ede !tili8arse la manio-ra de ?endrassi@5 en la c!al elpaciente enganc#a entre sí los dedos de am-as manos tirando en sentidocontrario5 el mantenimiento de !n di2logo o -ien la solicit!d para !eefect>e !n c2lc!lo matem2tico simple o recite !na serie de dígitos.Se recomienda !e el examen sea ordenado5 procediendo de preferenciaen sencido rosero=ca!dal5 !e los reeos #om,logos se o-tengan en !no otro lado s!cesivamente para efect!ar !n an2lisis comparativo de lasresp!estas5 !e de-e extenderse tam-i7n respecto de los reeoss!prasegmentarios e infrasegmentaríos.

0os reeos prof!ndos !e se exploran com>nmenteson9(e9e8o naso/al/eral o glaelar: se perc!te inmediatamente porencima del entreceo o gla-ela5 prod!ciendo la contracci,n de losor-ic!lares de los p2rpados. 0a vía es trig7mino=facial s! centro se!-ica en la prot!-erancia.(e9e8o su/erciliar: se perc!te inmediatamente por encima de la mitadde la arcada s!perciliar5 con lo !e se o-tiene la contracci,n de am-osor-ic!lares de los p2rpados. Comparte con el anterior vías centrosimilares. En la o-tenci,n de estos reeos el estím!lo de-e aplicarses!avemente si es posi-le desde arri-a atr2s5 para evitar el cierrepalpe-ral como resp!esta del reeo oc!lopalpe-ral5 o -ien manteniendolos p2rpados ligeramente cerrados o entornados.

(e9e8o maseterino: el paciente se #alla con la -oca ligeramenteentrea-ierta. Se perc!te so-re el dedo índice i8!ierdo del explorador!-icado so-re el ment,n del paciente. Se o-tiene la contracci,n de losm>sc!los maseteros temporales5 con el correspondiente ascenso de lamandí-!la. 0a vía del reeo es trig7mino=trigeminal el centro reeo se

!-ica en la prot!-erancia


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(e9e8o ict/ital: el miem-ro s!perior a explorar se coloca ensemiexi,n s!pinaci,n5 reposando so-re la mano i8!ierda delexplorador. Se perc!te so-re el tend,n del -íceps. Se prod!ce la exi,ndel ante-ra8o so-re el -ra8o por contracci,n del -íceps del -ra!ialanterior. Corresponde al nivel segmentario cervical $ :C$;.

(e9e8o estilorradial: se coloca el miem-ro s!perior en ligera exi,n5con el -orde c!-ital de la mano del paciente reposando so-re la manoi8!ierda del explorador. Se perc!te so-re la ap,sis estiloides del radio5en la !e se inserta c; tend,n del s!pinador largo. Se prod!ce la exi,ndel ante-ra8o so-re el -ra8o5 ligera exi,n de los dedos de la m!6eca5 discreta s!pinaci,n. Corresponde a los segmentos C$=&.

(e9e8o trici/ital: se coloca #ori8ontalmente el -ra8o del paciente de talmodo !e descanse so-re la mano i8!ierda del explorador elante-ra8o penda verticalmente. Se perc!te el tend,n del tríceps. Seo-tiene la extensi,n del ante-ra8o so-re el -ra8o por la contracci,n deltríceps. Corresponde a los segmentos C& (.


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(e9e8o cuito/ronador: se !-ica al ante-ra8o5 ligeramente exionado5en pronaci,n con la mano descansando so-re el m!slo o so-re !nas!percie rme. Se perc!te la porci,n inferior del c!-ito inmediatamentepor encima de la ap,sis estiloides. Se prod!ce la pronaci,n del

ante-ra8o !na ligera ad!cci,n. Corresponde al segmento C).

(e9e8o medio/uiano: el paciente se #alla sentado con el dorsoligeramente extendido apoado so-re !na s!percie5 los m!slos enligera a-d!cci,n las piernas pendiendo f!era de la camilla. Se perc!teel p!-is so-re la línea media. Se o-tiene la contracci,n de los m>sc!losdel a-domen5 en partic!lar5 de la porci,n inferior del recto anterior5 laad!cci,n de los m!slos. Corresponde a los segmentos dorsales 11 1%para la resp!esta a-dominal l!m-ar 1 % para la cr!ral.

(e9e8o rotuliano: se !-ica al paciente sentado en el -orde de la camillacon las piernas pendiendo verticalmente se perc!te so-re el tend,nrot!liano. Se o-tiene la extensi,n de la pierna so-re el m!slo porcontracci,n del c!2driceps. Corresponde al segmento l!m-ar 3

s!-sidiariamente5 al 4. Se p!ede o-tener tam-i7n con el pacientesentado5 colocando el miem-ro inferior a explorar cr!8ado so-re el otro5 o-ien escando el paciente en dec>-ito dorsal se toma al miem-ro inferior


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ligeramente oronado a nivel de la rodilla apo2ndolo so-re la manoi8!ierda del explorador. Se procede l!ego de manera an2loga a la aexplicada5 con res!ltados similares.

(e9e8o auiliano: se coloca al paciente sentado con las piernaspendiendo verticalmente5 se toma s! pie con la mano i8!ierda

exion2ndolo ligeramente se perc!te el tend,n de A!iles. Se prod!cela extensi,n del pie so-re la pierna por contracci,n de los gemelos elsoleo. Corresponde al segmento sacro 1. Se p!ede o-tener #aciendoarrodillar al paciente so-re el -orde de la camilla5 con los pies #aciaaf!era5 desp!7s de exionar ligeramente el pie se perc!te el tend,n deA!iles o -ien5 con el paciente en dec>-ito dorsal5 se coloca la piernaexionada a nivel de la rodilla apoada so-re la otra pierna !e se #allaextendida tras exionar ligeramente el pie5 se procede a perc!tir eltend,n de A!iles.

lteraciones

0a resp!esta de los reeos osteotendinosos p!ede ser normal c!ando secorresponde c!antitativamente con la intensidad del estím!lo aplicado5estar red!cida o a-olida a!mentada o #iperre7xica5 o -ien p!ede existirla inversi,n de la resp!esta.Hi/erre9e,iaosteotendinosa< la amplit!d de la resp!esta es excesivae informa so-re la li-eraci,n del reeo miot2tico de in!enciasin#i-idoras5 en partic!lar por lesiones o disf!nciones !e comprometen lavía piramidal. !ede asociarse con resp!estaspolicin7ticas c!ando5 des=p!7s de aplicar el estím!lo adec!ado5 se o-tiene !na resp!esta m>ltiple<con el a!mento o la extensi,n del 2rea reex,gena c!ando la resp!estase o-tiene aplicando el estím!lo en 8onas mis o menos aleadas respectode a!ella en la c!al se lo solicita normalmente< o -ien p!ede estar

acompa6ado por otros signos de li-eraci,n piramidal.


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En alg!nas oport!nidades se prod!cen resp!estas reeas exaltadas ens!etos li-res de lesiones ne!rol,gicas5 !e a men!do se asocian conestados de ansiedad5 #ipertiroidismo o simpaticotonía.Hi/orre9e,ia - arre9e,iaosteotendinosas9 correspondenrespectivamente a la red!cci,n notoria a la a-olici,n de la resp!estamotora desp!7s de la aplicaci,n adec!ada del estím!lo. Se las o-servaacompa6ando a patologías del sistema nervioso perif7rico :raícesanteriores Ko posteriores5 nervio espinal5 plexos5 troncos nerviosos;5 -lo=!eos de la !ni,n ne!rom!sc!lar5 atroa importante del m>sc!lo5lesiones !e comprometen al asta posterior de la m7d!la a las motone!ronas del asta anterior5 así como en el período de s#oc@ med!lar.Inversi.n del re9e8o osteotendinoso9 en este caso5 en l!gar de laresp!esta espera-le5 por eemplo5 exi,n del ante-ra8o so-re el -ra8o enel reeo -icipital5 se o-tiene s! extensi,n. Gs!almente se asocia con lared!cci,n o p7rdida del reeo en c!esti,n e informa so-re la posi-ilidadde !na lesi,n en el segmento correspondiente.Clonus9 se trata de !na resp!esta m!sc!lar reea en la !e las

contracciones se s!ceden de manera m2s o menos rítmica mientras d!rala aplicaci,n del estím!lo5 en este caso5 el estiramiento m!sc!lar. es!ltade la li-eraci,n del reeo miot2tico de estím!los in#i-itorioss!prasegmentarios tiene !n signicado similar a la#iperreexiaosteotendinosa5 en la c!al integra el síndrome piramidal.ara explorar el clonus de rodilla el paciente se !-ica en dec>-ito dorsalcon los miem-ros inferiores en extensi,n. 'omando el -orde s!perior dela r,t!la con la axila de la mano del explorador5 se despla8a a 7stadecididamente #acia a-ao5 manteni7ndola en esta posici,n.

Se prod!ce como resp!esta la contracci,n del c!2driceps5 con la eleva=ci,n de la r,t!la !e5 al seg!ir emp!ada #acia a-ao por la mano delprofesional v!elve a repetir el ciclo5 las contracciones=estiramientos delm>sc!lo se s!ceden de manera m2s o menos rítmica mientras d!ra lapr!e-a5 se dice !e el clon!s es inagota-le. ara explorar el clonus de

pie, el paciente p!ede colocarse en dec>-ito dorsal5 se exiona la pierna

so-re el m!slo en 2ng!lo recto5 apoando la cara posterior de la piernaen el ante-ra8o o en la mano i8!ierda del explorador.

Se toma al pie por la planta se lo exiona decididamente5 manteniendo

esta post!ra. Se prod!ce la contracci,n de los gemelos el soleo5 con laconsig!iente extensi,n plantar del pie5 se s!ceden así los movimientos


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de exoextensi,n5 !e persisten mientrasd!re el estiramiento de losm>sc!los posteriores de la pierna. El clonus de mano se explora con elante-ra8o exiona=do apoado so-re !na s!percie con la mano enextensi,n. Se aplica !n movimiento -r!sco de extensi,n de la m!6eca!e se mantiene en esa posici,n5 mientras ello d!re se o-tiene las!cesi,n de sac!didas extenso ras=exoras de la mano. El donas demandíula se o-tiene manteniendo el estiramiento de los m>sc!losmaseteros 'emporales.En alg!nos s!etos se p!eden o-servar normalmente alg!nas sac!didascl,nicas al mantener el estiramiento m!sc!lar5 pero la resp!esta se agotadesp!7s de dos o tres movimientos5 pese a la persistencia delestiramiento 5 por ello5 del estím!lo.

(e9e8os su/er;ciales o cutaneomucososSe o-tienen por estím!los !e act>an so-re la s!percie c!t2nea om!cosa. A diferencia de los reeos osteotendinosos5 7stos tienden a serpolisin2pticos5 m!ltine!ronales5 la resp!esta motora posee !na latenciam2s prolongada. Se los considera reeos de defensa5 así5 aneeestím!los nociceptivos aplicados so-re los miem-ros5 las resp!estas son

exoras e invol!cran a varios m>sc!los sin7rgicos5 p!diendo extenderse atodo el miem-ro.(e9e8o corneo /al/eral: se explora ro8ando s!avemente la c,rneacon !n pe!e6o tro8o de algod,n. Se prod!ce5 como resp!esta5 lacontracci,n del or-ic!lar de los p2rpados5 con el consig!iente cierrepalpe-ral. 0a resp!esta es consens!al. 0a vía es trig7mino=facial elcentro reeo se !-ica en la prot!-erancia.(e9e8o con8untivo /al/eral< similar al anterior en c!anto a laresp!esta5 las vías el centro reeo< se o-tiene estim!lando lacon!ntiva.(e9e8o /alatino o velo/asc!los del velo. 0a vía es glosofaríngeo=vagal. 0a exploraci,n de-eser -ilateral.(e9e8o faríngeo: el estím!lo consiste en el roce de la pared faríngeacon el extremo del -aaleng!as o con !n palillo provisto de !na tor!ndade algod,n. 0a resp!esta consiste en la contracci,n de los constrictoresde la faringe asociada con !na sensaci,n na!seosa. 0a vía esglosofaringeo=vagal. El centro reeo5 como el del anterior5 se #alla en el-!l-o.(e9e8as cutneas adominales: se o-tienen con el paciente endec>-ito dorsal5 relaado5 con am-os miem-ros s!periores reposando a

los costados del c!erpo. El estím!lo consiste en el despla8amiento desdeaf!era #acia adentro de !na p!nta roma so-re la pared anterior dela-domen. Se aplica por encima del om-ligo5 a nivel de este por de-ao5


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canco a !n lado como al otro :reeos c!taneoa-dominal s!perior5 medioe inferior respectivamente;. 0a resp!esta consiste en la contracci,n delos m>sc!los de la pared a-dominal #omolateral el despla8amientoconsig!iente del om-ligo #acia el lado estim!lado. El reeoc!taneo-dominal s!perior informa so-re el segmento dorsal ( ) tantoen s!s aferencias5 eferencias como en s! componente central< el mediolo #ace respecto del segmento dorsal + el inferior5 del dorsal 11. En laspersonas o-esas5 m!ltíparas o con a-d,menes de paredes 2ccidas5p!eden ser difíciles de o-tener o de vis!ali8ar.(e9e8o cremasteriano: el paciente se !-ica en dec>-ito dorsal con losm!slos en discreta a-d!cci,n. Se despla8a !n p!nta roma de arri-a #aciaa-ao so-re el tercio s!perior de la cara interna del m!slo. Se prod!ce lacontracci,n del crem2ster#omolateral con la elevaci,n del testíc!lo deese lado. Corresponde al segmento l!m-ar 1.No de-e conf!ndirse con el reeo dartoico deliaci,n vegetativa.(e9e8o /lantan se estim!la con !na p!nta

roma !e se despla8a por la planta del piesig!iendo s! -orde externo5 l!egotransversalmente de af!era #acia adentroso-re la piel !e c!-re la ca-e8a de losmetatarsianos5 para concl!ir detr2s del #all!x.El estím!lo de-e ser s!ave pero rme. Seprod!ce la exi,n del #all!x del resto de losdedos del pie. Se corresponde con el nivelsegmentario sacro 1.(e9e8o ulocaveraoso: se ro8a s!avemente

?a m!cosa del glande se o-tiene lacontracci,n del m>sc!lo -!l-ocavernoso

palpa-le por los dedos del explorador coloca=dos so-re la cara inferior de ?a !retra detr2s delescroto. Corresponde a los segmentos sacros 3 !.(e9e8o anal: la estim!laci,n por roce o porcontacto de !na p!nca roma de la piel de laregi,n anal origina la contracci,n visi-le Kopalpa-le del esfínter externo del ano.Corresponde al segmento sacro $. lteraciones0os reeos c!taneom!cosos p!eden #allarse red!cidos o a-olidos por

interferencias en s!s porciones aferente eferente5 pero adem2s la lesi,nde la vía piramidal prod!ce tam-i7n s! aten!aci,n o a-olici,n#omolateralmente a la paresia o -ilateralmente c!ando am-as víasres!ltan afectadas. A las resp!estas exageradas por lo general se lesasigna !n car2cter f!ncional5 son frec!entes en s!etos ansiosos op!sil2nimes.0a inversi,n de la resp!esta es partic!larmente >til en el reeo plantar.Desp!7s de s! aplicaci,n !s!al se prod!ce la extensi,n del -all!x 5event!almente5 la del resto de los dedos5 !e se separan en a-d!cci,nremedando la apert!ra de !n a-anico. 0a inversi,n del reeo planear sedenomina signo de Ba-ins@t se o-serva so-re codo en las lesiones de lavía piramidal5 a!n!e p!ede #allarse en forma transitoria l!ego de !na

crisis epif7pdca o5 normalmente5 d!rante los primeros meses de vida5antes de la completa mielini8aci,n del #a8 piramidal. No de-e con=


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f!ndirse con la extensi,n m!c#o m2s r2pida del #all!x el resto de losdedos5 !e incl!e en ocasiones la exi,n del pie como expresi,n de !naresp!esta de defensa en s!etos nerviosos o ante !n estím!lo excesivo odoloroso.0a resp!esta extensora se p!ede o-tener tam-i7n desp!7s del estím!lodel -orde lateral del píe por de-ao del mal7olo externo9 manio-ra deC#addoc@< comprimiendo con la mano la masa gemelar manio-ra de/ordon< comprimiendo el tend,n de A!iles9 manio-ra de Sc#aLer5desli8ando rmemente los dedos índice medio del explorador desdearri-a #acia a-ao so-re el -orde anterior de la ti-ia9 manio-ra deJppen#etm. Este con!nto de manio-ras !e implican !naresp!estacom>n poseen similar signicado se denominan glo-almente comos!ced2neos del signo de Ba-ins@i5 pero poseen !na sensi-ilidad menor!e 7ste. ara el diagn,stico de lesi,n de la primera ne!rona motora elsigno de Ba-ins@i tiene !na sensi-ilidad de 4$5 pero especicidad de+)5 con !n C positivo de 1+ !n C negativo de *5&.

(e9e8os /atol.gicos%e&e'os de automatismo medular Se trata de resp!estas reeas integradas a nivel med!lar5 !e en elad!lto se #allan in#i-idas por estr!ct!ras rostrales5 salvo el reeo deexi,n. or ello5 s! presencia se considera patol,gica se o-serva amen!do en lesiones med!lares completas o incompletas. Son reeospolisin2pcicos generados de manera inespecíca por estím!los #eterog7=neos9 pinc#a8o5 compresi,n5 rascado o calor aplicados en 2reas m2s omenos e"tensas y poco denidas.(e9e8o 9e,or de la e,tremidad inferior< la aplicaci,n de !n estím!lorelativamente intenso en la parte distal del miem-ro inferior prod!ce laexi,n de la cadera5 la rodilla el to-illo :reacci,n de triple exi,n; 5

s!-sidiariamente5 de los dedos del pie. Esta resp!esta p!ede sermonof2sica5 imit2ndose a la exi,n de la extremidad5 o -if2sica5 c!andola exi,n es seg!ida por la extensi,n de todas las artic!laciones. Esta>ltima se o-serva en lesiones med!lares incompletas. Normalmente5 elestím!lo de la planta del pie origina s,lo la exi,n del to-illo los dedos.C!ando la resp!esta se o-tiene estim!lando otras 2reas o invol!cra otrasartic!laciones se considera patol,gica.(e9e8o cru!ado en e,tensi.n: c!ando desp!7s de la aplicaci,n de !nestím!lo similar al !e genera la resp!esta exora del miem-ro inferiorse o-serva sim!lt2neamente la extensi,n del otro. 'am-i7n aparece enlesiones med!lares incompletas.Im/ulso e,tensor: se coloca la pierna en exi,n pasiva se emp!a laparte distal del pie s>-itamente #acia arri-a. Se prod!ce !na resp!estaen extensi,n del pie !e p!ede ser seg!ida por exi,n estaracompa6ada por movimientos op!estos contra laterales.Contracci.n adominal: corresponde a !na contracci,n m2s o menosextensa de la pared a-dominal !e sig!e a estím!los aplicados so-re7sta o so-re los miem-ros inferiores. e!iere la existencia de lesiones!-icadas por encima del d!od7cimo segmento dorsal.(es/uesta /lantar en e,tensi.n: corresponde a la inversi,n del reeoplantar.(e9e8o en masa: desp!7s de la aplicaci,n del estím!lo se prod!ce laexi,n de los miem-ros inferiores asociada con !na resp!esta vegetativa

intensa9 s!doraci,n en los segmentos nfralesionales5 erecci,n5evac!aci,n de orina5 #eces semen.


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(tros re&e'os patológicos(e9e8o de succi.n: presionando ligeramente los la-ios con el p!lpeode !n dedo se prod!ce !n movimiento similar a la s!cci,n.(e9e8o de ociueo: en este caso comprimiendo con !n dedo preerentemen re so-re la línea media sea en el la-io s!perior o en el inferior5 seprod!ce !n movimiento de protr!si,n de los la-ios5 stos dos reeosp!eden aparecer informalmente en el ni6o5 l!ego se exting!en5 parareaparecer en patologías !e invol!cran los l,-!los frontales o en losc!adros se!do-!l-ares.(e9e8o de /rensi.n for!ada: el despla8amiento de !n o-etoc!al!iera5 o a!n de la mano del explorador5 so-re la palma del pacienteen sentido proximal=distal ocasiona la exi,n de los dedos con el cierre dela mano so-re el o-eto en c!esti,n< la resp!esta a!menta al tratar deretirar el o-eto !e la desencaden,. econoce !n primer estim!lo t2ctil!e origina el cierre de la mano otro propioceptivo !e ocasiona laseg!nda fase. Se o-serva en las patologías !e invol!cran al l,-!lo

frontal s!s conexiones. !ede ser -ilateral o !nilateral5 en este caso5!s!almentecontralateral a la lesi,n responsa-le.(e9e8o /almomentoniano de $arinesco: despla8ando en formar2pida pero rme la p!nta de !n o-eto romo so-re la s!percie palmarde la eminencia renal se prod!ce5 mientras el paciente mantiene la -ocaligeramente entrea-ierta5 la contracci,n de los m>sc!los de la -ar-a deese lado con !na ligera elevaci,n del #emila-io inferior. Es frec!ente enlesiones frontales en la patología ex ira piramidal5 a!n!e en ocasionesp!ede aparecer en s!etos normales.(e9e8o de Ho=rnan: se roma la mano del paciente pidi7ndole !emantenga !na ligera exi,n de la m!6eca de los dedos5 !e se #allar2nlevemente a-d!cidos :g. &$=3=);. El explorador toma la seg!nda falange

del dedo medio5 reteni7ndola entre s!s dedos índices medio5 mientras!e con s! p!lgar exiona -r!sca rmemente la tercera falange deldedo medio. En caso de positividad5 se o-serva la exi,n distal del p!lgar del índice5 e incl!so del an!lar del me6i!e. Aparece acompa6ando alesiones de la vía piramidal sit!adas por encima del !intosegmentocorneal se le ad!dica !n valor !n signicado similares a los del signode Ba-ins@i.

(e9e8o de (ossolino: la perc!si,n so-re la ca-e8a de losmetatarsianos5 sea so-re el primero5 detr2s del #all!x5 o -ien so-re lalínea media5 prod!ce normalmente la extensi,n de los dedos 5 en laslesiones piramidales5 s! exi,n plantar.(e9e8o /lantar de ains>i: a #a sido explicado.(e9e8o /lantar t.nico: similar al reeo de prensi,n for8ada con ig!alsignicado< se o-tiene con el paciente en dec>-ito dorsal o -ien sentadoen el -orde de !na camilla con las piernas verticales los pies


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s!spendidos. Se presiona con !n o-eto romo la piel de la planta so-re laca-e8a de los metatarsianos la de los dedos5 prod!ci7ndose !nmovimiento sostenido de exi,n de 7stos5 !e se cierran so-re el o-eto!e o-r, como estím!lo.

Actividad automtica asociadaEst2 constit!ida por movimientos invol!ntarios5 de car2cter a!tom2tico5!e acompa6an a la reali8aci,n de movimientos vol!ntarios de otrossegmentos corporales. Se denominan sincinesias. !eden ser normales5como los movimientos de -alanceo de los miem-ros s!periores asociadoscon la marc#a o la extensi,n de la m!6eca d!rante la exi,n de los dedoso -ien patol,gicas. Estas intimas asientan en los m>sc!los parali8ados oparesiados5 !e se contraen en forma asociada al efect!ar otrosmovimientosactivos< p!eden ser9Sincinesias gloales: en pacientes #emipl7icos o #emipar7ticos alreali8ar !n esf!er8o5 en especial contra cierta resistencia9 por eemplo5 alestrec#ar la mano se prod!ce !na contracci,n en el #emic!erpo afectado

con ad!cci,n5pro naci,n del miem-ro s!perior exi,n de la m!6eca de los dedos5mientras !e el miem-ro inferior se coloca en a-d!cci,n5 extensi,n rotaci,n interna !e exagera la típica actit!d #emipl7ica.Sincinesias de imitaci.n: en este caso5 al intentar !n movimientofor8ado con !n segmento corporal se ind!ce !n movimiento similarcontralateral< por eemplo5 al tratar de cerrar la mano sana se prod!ce elcierre a!tom2tico de la mano paresiada.Sincinesias de coordinaci.n: se maniestan por la contracci,n dem>sc!los sin7rgicos !e acompa6an al intento de movili8aci,n desegmentos paresiados.

?* C""(DINACI"N NE'("$'SC'%A(

0os movimientos normales de-en efect!arse de manera ordenada arm,nica5 adec!2ndose a la nalidad perseg!ida. De-en5 entoncesreali8arse coordinadamente con !n reparto adec!ado de la f!er8a5 deltono5 de los tiempos la velocidad5 tanto de los gr!pos m!sc!laresprotagonistas como de los sinergistas antagonistas. De esta armoníares!ltar2 la taxia o precisi,n5 !ste8a adec!aci,n del movimiento a s!cometido.0as estr!ct!ras invol!cradas en la taxia son m>ltiples5 tanto centrales5como el cere-elo5 la corte8a cere-ral las conexiones corricoespinales5corricocere-elosas cere-eloespinales5 como perif7ricas :informaci,n

propioceptiva a p!nto de partida de los receptores m!sc!lares5tendinosos5 osteoartíc!lares5 la-erínticos5 sensi-ilidad esteroceptiva5partic!larmente la vis!al la a!ditiva;.E,/loraci.n0a. eval!aci,n de ?a coordinaci,n comien8a con la inspecci,n5 o-servandoen detalle la actit!d post!ral del paciente :de pie5 sentado5 en s!sdespla8amientos;5 c!ando manip!la s!s ropas ! otros o-etos5 alacostarse al incorporarse5 eval!ando la rapide85 precisi,n5 amplit!d5direcci,n sentido de s!s movimientos5 así como la capacidad de reali8armovimientos alternad vos. C!ando en a!sencia de trastornossignicativos de la f!er8a event!almente del tono m!sc!lar5 los

movimientos res!ltan afectados5 a veces gravemente5 por s!incoordinaci,n se #a-la de ataxia


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0a ataxia p!ede res!ltar de defectos en la informaci,n sensitiva5 enespecial propioceptiva5 por alteraciones perif7ricas :nervios perif7ricos espinales5 raíces ganglios espinales;5 centrales a nivel med!lar:cordones posteriores5 #aces espinotal2micos;5 cere-eloso5 de lasconexiones vesti-!lares centrales5 del t2lamo de la corte8a cere-ral:2reas parietales5 temporales frontales; o mixtas por participaci,nsim!lt2nea de estr!ct!ras perif7ricas centrales.!axia estáticaExplora la acrit!d del paciente el mantenimiento de la post!ra5 tanto depie como sentado. Cl2sicamente se eval>a con la manio-ra de om-erg!e5 en caso de ser positiva5 constit!e el signo del mismo nom-re. arareali8arla se le pide al paciente !e se colo!e de pie5 con los pies !ntos la mirada al frente 5 l!ego de compro-ar !e p!ede mantener estaactit!d5 se le solicita !e cierre los oos. Normalmente5 condicionadopor !na correcta informaci,n propioceptiva5 perif7rica la-eríntica5mantiene correctamente la post!ra5 a lo s!mo se o-servan levesoscilaciones. C!ando la manio-ra res!lta positiva5 el paciente5 al cerrar

los oos5 privado así de la informaci,n ex te roce p ti va5 pierde ele!ili-rio cae -r!scamente o desp!7s de efect!ar alg!nas oscilacionesde creciente amplit!d. Se #a-la en ese caso de !n signo de om-ergpositivo. En casos d!dosos p!ede ser sensi-ili8ado pidi7ndole al paciente!e colo!e !n pie inmediatamente por delante del otro o -ien !e5apoado en !n solo pie5 exione la otra pierna so-re el m!slo. Existenalg!nas características semiol,gicas diferenciales entre el signo deom-erg perif7rico el la-eríntico.

!axia dinámicaEn los miem-ros s!periores se explora con la cl2sica pr!e-a índice=nari8.Se le indica al paciente !e5 primero con los oos a-iertos l!ego

manteni7ndolos cerrados5 ro!e con la p!nta del dedo índice de !na otra mano el extremo de s! nari85 repitiendo los movimientos rodas lasveces !e se consideren necesarias a diferentes velocidades5 paraponer de relieve defectos discretos. Se eval>an la velocidad con !eefect>a el movimiento5 la !ide8 de 7ste o sinergia5 la correcci,n enc!anto a la direcci,n sentido5 asícomo la precisi,n para !-icar eldestino lograr el cometido indicado.En los miem-ros inferiores se efect>a la pr!e-a tal,n=rodilla. El paciente5l!ego de adoptar el dec>-ito dorsal de-e tocarse con !no otro tal,n larodilla op!esta< la pr!e-a se lleva a ca-o al principio con los oos a-iertos l!ego cerrados5 a diferentes velocidades. 'am-i7n se p!ede eval!ar la

coordinaci,n en los miem-ros inferiores solicitando al paciente !e5siempre en dec>-ito dorsal5 primero con los oos a-iertos l!egocerrados5 deslice s!s talones desde la rodilla #asta el empeine del pieop!esto viceversa5 repiti7ndolo a distintas velocidades.En condiciones normales el movimiento es preciso arm,nico5 tanto conlos oos a-iertos como cerrados5 se efect>a con !na velocidad m2s omenos !niforme5 limpiamente5 a!st2ndose espacial cronol,gicamentepara lograr con correcci,n el n solicitado.En casos de ataxia se compr!e-an defectos tanto en la iniciaci,n comoen la d!raci,n del movimiento pedido9 diseronometría< fragmentaci,n enmovimientos elementales9 asinergia< inadec!aci,n de la amplit!d paraarri-ara s! destino9 dismerría5 como res!ltado tini-eos5 dic!ltades e

imposi-ilidad para precisar el -lanco5 so-repas2ndolo9 #i=permetría5 o noalcan82ndolo9 tripometría. Son frec!entes !na serie de movimientos


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correctores para lograr el cometido nal !e reprod!cen los mismosdefectosdismetricos5 asin7rgicos discronom7tricos iniciales.0a taxia din2mica p!ede explorarse tam-i7n mediante las manio-ras oeercicios de o!niier. En ellos se eval>an elementos similares a los antescitados d!rante9 a; el pasae del dec>-ito dorsal a la posici,n de sentado<-; c!ando el paciente5 desde 7sta5 se incorpora< c; se le indica !e cami=ne en línea recta #acia adelante #acia atr2s5 primero con los oosa-iertos l!ego con los oos cerrados< d!rante la reali8aci,n de la marc#ase le indica !e se detenga o -ien !e se d7 v!elta para proseg!irla ensentido connario< d; !e efect>e la pr!e-a anterior pero a maorvelocidad5 sea a paso vivo o trotando< e; !e s!-a !e -ae !naescalera.En el individ!o at2xico la marc#a ser2 incoordinada5 los movimientosasin7rgicos5 la -ase de s!stentaci,n ser2 amplia podr2 caminar con los-ra8os separados del tronco para !e act>en como -alancines. 0asmodicaciones en el ritmo de la marc#a5 en la direcci,n las detenciones-r!scas pondr2n de relieve con maor facilidad los defectos en la

coordinaci,n motora5 !e tam-i7n se acent>an al a!mentar la velocidado las dic!ltades !e signica el despla8amiento en !na escalera.

E,/loraci.n de movimientos alternantes0a capacidad de reali8ar movimientos alternantes s!cesivos5 m2s omenos r2pidos5 con !n segmento corporal de-e ser exploradacomparativamente en am-os #emic!erpos5 en forma sim!lt2nea os!cesiva. or eemplo5 en los miem-ros s!periores5 extendiendo exionando alternativamente los dedos como si tipiara en !n teclado5efect!ando movimientos r2pidos alternantes de oposici,n entre losdedos de la mano el p!lgar movimientos de prono=s!pi=naci,n5tam-i7n alternantes5 de los ante-ra8os las manos. En los miem-ros

inferiores5 colocando am-os pies so-re !na s!percie apo2ndoseso-re los talones5 efect!ando movimientos alternantes de exo=extensi,n.

Descartada la limitaci,n del movimiento por patologías osteoartic!lares5de partes -landas o dolor5 la dic!ltad o incapacidad para efect!ar concierra velocidad precisi,n movimientos alternantes indica la presenciade !na paresia discreta5 anomalías en el tono5 sea por #ipertoníapiramidal o rigide8 excrapiramidal o5 en a!sencia de 7stas5 distinci,ncere-elosa< en este caso se aplica la denominaci,n de adiadococinesia.

@* SENSII%IDAD

0a sensi-ilidad p!ede diferenciarse en dos tipos9 la sensi-ilidad general la especial o sensorial. Dentro de la primera se #alla la sensi-ilidadsuper#cial, !e corresponde a las formas de sensi-ilidad dolorosa5t7rmica t2ctil5 la profunda, !e tam-i7n incl!e la sensi-ilidadvisceral. 0a sensi-ilidad especial corresponde a los sentidos9 vis!al5a!ditivo5 g!stativo olfatorio. En este apartado se est!diar2 lasensi-ilidad general.E,/loraci.nEl examen de la sensi-ilidad es pro-a-lemente !no de los capít!lossemiol,gicos !e re!ieren por parte del explorador maor dedicaci,n paciencia5 por parte del paciente5 atenci,n cola-oraci,n. 0asconsignas de-en ser claras perfectamente comprendidas por elpaciente5 es preciso evitar sesiones prolongadas en las !e la fatiga la


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consig!iente desatenci,n p!eden cond!cir a concl!siones err,neas. Encaso de d!da5 es preferi-le repetir las pr!e-as rodas las veces !e seestimen necesarias.

) Sensibilidad super*cial)Se le de-e informar al paciente en !7 consiste la pr!e-a los datos!e tiene !e aportar ante las preg!ntas !e se le efect>en. 0asconsignas de-en ser claras5 precisas sencillas. Ha !e examinar alpaciente en !n am-iente adec!ado5 tran!ilo de temperat!raagrada-le5 desprovisto de ropas con los oos cerrados. Se proceder2de ac!erdo con !n orden dado5 comen8ando por la ca-e8a la cara5 elc!ello5 para seg!ir por los miem-ros s!periores5 el tronco losmiem-ros inferiores. 0as de terminaciones p!eden #acerse en cada#emic!erpo por separado5 l!ego comparativamente en am-os5 o -ienexplorando p!ntos o 2reas sim7!icas. 0os estím!los de-en aplicarsecon ig!al o similar intensidad5 mediando !n cierto tiempo entre !no otro. Se interrogar2 so-re la intensidad de la sensaci,n5 así comorespecto de los caracteres de 7sta si el paciente advierte algo parti=

c!lar o pec!liar. 0os res!ltados de-en referirse seg>n es!emas dondeconste la distri-!ci,n c!t2nea de los nervios perif7ricos lasegmentaria o dermar,mica. En caso de d!da de-e repetirse ladererminaci,n l!ego de !n corto período de reposo. Es necesario evitarla fatiga5 tanto del examinado como del examinador.Sensibilidad táctil Se !tili8a !na tor!nda de algod,n montada en !n palillo o -ien elestesi,metro fa-ricado con !n simple tro8o de cart!lina con !nextremo de *5$ cm o con !n o-eto de extremo d!ro !e se aplicans!avemente so-re la s!percie c!t2nea. Se le pide al paciente !eidenti!e el estím!lo diciendo MtocaM ! otra clave elegida.0a percepci,n de dos estím!los t2ctiles pr,ximos como distintos se

lleva a ca-o con el comp2s de 7-er. Se apoan am-as p!ntas delcomp2s en !n 2rea c!t2nea dada se van separando pa!latinamente5interrogando c!2ndo el paciente perci-e como distintos a am-osextremos leendo entonces la separaci,n de 7stos. Se trata de !napr!e-a de discriminaci,n t2ctil. Normalmente5 la separaci,n mínima deam-as p!ntas para !e se las distinga individ!almente es de 1 mm enla leng!a5 en el p!lpeo de los dedos de la mano varía entre % a 4 mm5mientras !e en el dorso de 7stos5 O!erría entre 4 a ) mm5a!mentando a )=1% mm en la palma entre %* a 3* mm en el dorso dela mano. 0adiscriminaci,n t2ctil es menos precisa en los segmentosproximales de los miem-ros m2s a>n en la espalda.

Sensibilidad dolorosaSe explora apoando c!idadosamente en la s!percie c!t2nea5 sinlesionarla5 !na ag!a o !n o-eto p!ntiag!do !e l!ego se descartar2.El paciente5 al perci-ir el estím!lo5 responder2 Mpinc#aM o Md!eleM.0a cost!m-re de !tili8ar alternativamente !n extremo romo el otrop!n8ante de !na ag!a para explorar al mismo tiempo la sensi-ilidad5la dolorosa5 mientras el paciente responde Mtoca o Mpinc#aM5 no esrecomenda-le en la indagaci,n de las sensi-ilidades elementales a!e5 reali8ada de esta manera5 es !na pr!e-a de discriminaci,nsensitiva.Sensibilidad térmica

Se !tili8a !n t!-o de ensao !e contiene !n lí!ido caliente:aproximadamente 4$=$* grados; otro con !n lí!ido frío :1*=1$


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grados;5 !e se ponen en contacto con la piel5 evitando temperat!rasextremas capaces de prod!cir !na sensaci,n dolorosa En este caso seinterrogar2 aplicando de manera s!cesiva o alternante5 en diferentesp!ntos de la s!percie corporal5 los estím!los '7rmicos5 el pacientecontestar2 McalienteM o MfríoM5 seg>n lo perci-ido.

B) Sensibilidad profundaSe de-en explorar9Sensibilidad a la presión o barestesiaSe investiga presionando con el p!lpeo del dedo los teg!mentos delpaciente o colocando pesos de distinto valor so-re ellos. Elreconocimiento de variaciones entre dos pesos se denomina-arognosia.Sensibilidad vibratoria o palestesiaSe !tili8a !n diapas,n de !na frec!encia de 1%) o %$& vi-Kseg :1%) o%$& H8;5 !e se coloca vi-rando so-re relieves ,seos :acromion5ol7cranon5 ap,sis estiloídes del c!-ito el radio5 crestas ilíacas5

rodillas5 ti-ia5 mal7olos5 sacro5 is!ion5 metatarsianos5 metacarpianos5falanges;. Se recomienda iniciar la pr!e-a #aci7ndole reconocer alpaciente5 para !e esta-le8ca las diferencias5 el apoo del diapas,n sinvi-rar c!ando 7ste vi-ra. Se p!ede completar la pr!e-a red!ciendola amplit!d de la vi-raci,n #asta !e 7sta dea de ser perci-ida paratener !na noci,n del !m-ral5 con el diapas,n a!n vi-rando5 apoarleen otra 8ona para determinar si la percepci,n es a>n posi-le.Sensibilidad postural o batiestesiaEs la posi-ilidad de identicar c!2ndo !n segmento corporal se m!eveen forma pasiva9 cinestesia5 en !7 posici,n se lo !-ica9estatoestesia. ara la primera se toma generalmente !n dedo del pie5se comien8a con el #all!x 5 desp!7s de asirlo por los costados5 se le

imprime !n movimiento se interroga al paciente so-re 7l. Se preere!tili8ar movimientos amplios l!ego red!cirlos en forma pa!latinapara tener !na apreciaci,n del !m-ral. 0a estatoestesia se explotar2siempre tomando la preca!ci,n de s!etar el dedo o el segmentocorporal por los coscados con el n de evitar datos aportados por eltacto s!percial. 'am-i7n se le p!ede pedir al paciente !e colo!e elsegmento corporal #om,logo al movili8ado en la posici,n en !e #a!edado 7ste.Se de-e recordar !e la taxia5 tanto est2tica como din2mica5 escontrolada por la sensi-ilidad prof!nda5 adem2s de los dispositivoscere-elosos vesti-!lares. ara eval!arla5 se !tili8a la manio-ra deom-erg a explicada5 -ao control vis!al a contin!aci,n5 con los ooscerrados.Sensibilidad dolorosa profundaSe explora cl2sicamente a trav7s de la compresi,n franca de las masasm!sc!lares o los tendones5 !e en condiciones normales son pocosensi-les.+rafestesiaCorresponde al reconocimiento por parte del paciente5 !e se #alla conlos oos cerrados5 de cifras !e con !n instr!mento romo el exploradortra8a so-re la piel. S! p7rdida o red!cci,n se denomina agrafestesia5!e en a!sencia de alteraciones decitarias de la sensi-ilidadelemental !e la !sti!e orienta #acia la existencia de !na lesi,n

cortical.


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AlteracionesEn los casos en los c!ales la sensi-ilidad esta red!cida se #a-lara de#ipoestesia. Esta podr2 ser glo-al afectar todas las formas desensi-ilidad5 o -ien alterar selectivamente alg!nas de ellas. odr2 existir#ipoestesia t2ctil5 #ipopalestesia5 etc.En el caso de dismin!ci,n de la sensi-ilidad dolorosa se #a-la de#ipoalgesia.0a a-olici,n de la sensi-ilidad se designa como anestesia5 !e p!ede serglo-al o afectar de manera preferente o aislada a alg!nas formas. 0aanestesia dolorosa tam-i7n se denomina analgesia.En el caso en !e la sensi-ilidad se #alle a!mentada5 expresando eldescenso del !m-ral perceptivo5 se #a-la de #iperestesia5 !e podr2 sert7rmica5 t2ctil5 dolorosa5 etc.0a alodinia es !na sit!aci,n especial por la c!al el paciente perci-e comodoloroso !n estím!lo no nociceptivo. !ede acompa6ar a patologías delsistema nervioso perif7rico central.0a #iperpatia es la percepci,n exagerada de !n estím!lo !na ve8

s!perada !n !m-ral generalmente elevado. or lo com>n es mal !-icada5dif!sa5 de car2cter partic!larmente penoso persiste incl!so !na ve8 !eel estím!lo #a deado de act!ar. Aparece en lesiones centrales o perif7=ricas se o-serva en los síndromes de desaferentaci,n parciales9#iperpatía o dolores tal2micos5 algias post=8osterianas5 etc.En lesiones del sistema nervioso central tam-i7n p!eden compro-arsea-erraciones en la percepci,n de estim!los tales como9 aloestesia5 en lac!al el paciente se reere al estím!lo como aplicado en !n p!ntosim7trico del c!erpo< poi!iloestesia5 c!ando !n estím!lo >nico seperci-e como m>ltiple< exosomestesia5 c!ando el estím!lo se perci-ecomo act!ando f!era del c!erpo. C!ando las alteraciones se reeren a lasmanos5 se reempla8a el s!o estesia, por el s!o $uiria, !e signica

mano9 alo!iria5 poi!ilo!iria5 etc.0a estim!laci,n do-le consiste en la aplicaci,n sim!lt2nea5 en p!ntossim7tricos de los #emic!erpos5 de estím!los ig!ales. En condicionesnormales5 7stos se perci-en correctamente. En ciertas lesiones centrales5sin !e existan alteraciones de las sensi-ilidades elementales !e lo

!sti!en5 el paciente perci-e s,lo !no de ellos. Este fen,meno sedenomina extinci,n sensitiva o inatenci,n sensitiva 0a extinci,n radica enel #emic!erpo contralateral a la lesi,n !e lo provoca. De m2s est2 decir!e c!ando se procede a la estim!laci,n s!cesiva de los mismos p!ncosconig!ales estím!los5 s! percepci,n es correcta. 0os fen,menos deextinci,n o inatenci,n sensitiva p!eden prod!cirse en el mismo

#emic!erpo c!ando se aplican estím!los sim!lt2neos en diferentes 8onas.or lo general5 en estos casos se reconoce o domina el estím!lo aplicadopr,ximamente respecto del distal5 !e res!lta exting!ido.

* +(A3IA

raxia es la reali8aci,n adec!ada de !n movimiento vol!ntario o !n gestopreposicional. Se explora a trav7s de9$ovimientos voluntarios o gestos intransitivos !e no implican la!tili8aci,n de !n o-eto. Estos comprenden9■gestos elementales,se le ordena al paciente !e cierre los oos5 cierrelos p!6os5 etc. Se efect>an tanto con la cara como con el c!ello5 el

tronco5 los miem-ros s!periores e inferiores<


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■gestos expresivos genéricos,por ello innatos9 se le pide !edem!estre alegría o satisfacci,n :sonrisa;5 enoo :ce6o fr!ncido;5 sorpresa:elevaci,n de las ceas5 apert!ra de la -oca;<■gestos descriptivos,se le solicita al paciente !e efect>e lapantomima de peinarse5 atrapar !n insecto volador con la mano5planc#ar5 etc.<■gestos simbólicos: se le indica !e realice el sal!do militar5 sepersigne5 etc.De-e recordarse !e todos estos gestos de-en efect!arse tanto con el#emic!erpo i8!ierdo como con el derec#o5 s! ecacia de-ecompararse en forma adec!ada.

$ovimientos voluntarios o gestos transitivos*es decir5 a!ellos !einvol!cran en s! eec!ci,n la !tili8aci,n de o-etos. Se explora5 entreotras5 la capacidad para9■vestirse desvestirse espont2neamente a la orden5 la precisi,n con!e efect>a la operaci,n5 las!cesi,n eec!tiva5 la facilidad o destre8a en

el maneo de cada #emic!erpo. elres!ltado nal el tiempo!tili8ado paralograrlo5 el n>mero de errores s! correcci,n<■ encender !n cigarrillo o !na vela<■ reali8ar gestos transitivos reeos5 como restregarse el -igote.

$ovimientos o gestos de imitaci.n: se le pide al paciente !e efect>emovimientos similares a los !e reali8a ordenadamente el explorador. oreemplo5 mostrar los dientes5 fr!ncir el ce6o5 indicar cifras con los dedos5etc.0a praxia constr!ctiva se reere a la capacidad para #acer di-!os5es!emas gr2cos5 constr!cciones con c!-os5 etc. Se explora pidi7ndoleal paciente !e realice9■g!ras geom7tricas simples elementales5 como !na línea recta5 otrac!rva5 !n círc!lo5 !n ,valo5 !n c!adrado o !na espiral<■dise6os simples o algo compleos5 incl!so !e entra6en la !tili8aci,n dedatos elementales de perspectiva9 !e di-!e !n 2r-ol5 !na casa5 etc.<■es!emas !e re!ieran cierta artic!laci,n interior como el di-!o de!na -icicleta.Estos de-en efect!arse en forma espont2nea5 a la orden con !nmodelo5 eval!ando en este caso modicaciones en el rendimientorespecto del original.

0a dic!ltad maniesta o la incapacidad para llevar a ca-o el gesto comoelemento de acci,n o de representaci,n c!ando no existen alteracionesmotoras o sensitivas !e lo !sti!en5 en !n individ!o l>cido capa8 decomprender las consignas s!ministradas5 se denominaapraxia. C!antom2s aleados extra6os a la realidad perceptiva emocional del s!etosean los gestos re!eridos5 tanto m2s efectivos ser2n para revelar losdefectos pr2xicos.

6* )N"SIA/nosia es el conocí miento prod!cto de la ela-oraci,n de experienciassensoriales.Cada canal sensitivo de-e explorarse por separado5 tanto de !n ladocomo del otro5 !tili8ando los estím!los adec!ados. Aplicados con la

intensidad el tiempo s!cientes se los de-e reconocer a trav7s delcanal sensitivo eval!ado5 y por ello de-en ser correctamente nominados.De s! alteraci,n o falla primaria res!lta la correspondiente agnosia.


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E,/loraci.n de las gnosias tctilese!iere la identicaci,n por palpaci,n con los oos cerrados de !no-eto conocido por ello identica-le. Se efect>a tanto con la manoderec#a como con la i8!ierda. 'al c!alidad se denomina estereognosia.Se de-e valorar el reconocimiento o gnosia de intensidad o alognosia5!e re!iere la identicaci,n del material !e constit!e el o-eto atrav7s de la text!ra5 la resistencia5 el peso relativo5 la cond!ctividadt7rmica5 la s!percie5 etc. Así es da-le reconocer5 por eemplo5 lamadera5 el metal5 el cart,n5 etc. 'am-i7n se valora el reconocimiento delos datos morfol,gicos del o-eto o gnosia de extensidad o morfognosia5!e expresa el reconocimiento de las formas5 s! distri-!ci,n lo=cali8aci,n5 el espesor el tama6o del o-eto. econocidas las c!alidadesantes citadas del o-eto explorado5 se proceder2 a s! reconocimientopropiamente dic#o a s! nominaci,n.%a astereognosia es la falla en el reconocimiento palpatorio de loso-etos sin alteraciones sensitivas s!cientes !e la !sti!en.E,/loraci.n de las gnosias visuales

Comprende9• (econocimiento visual de o8etos. Se eval!ar2 a trav7s de9 la

designaci,n :el explorador proporciona el nom-re de !n o-eto !ede-e ser identicado por el paciente;< la descripci,n del o-eto5 de s!posici,n relativa glo-al de las panes !e lo constit!en< de laspr!e-as de empareamiento :el paciente de-e #allar entre m!c#osotros a!ellos !e sean ig!ales o similares;< el di-!o de la sil!eta delo-eto la demostraci,n5 c!ando es facti-le5 de c,mo se !tili8a elo-eto en c!esti,n. El reconocimiento de los sím-olos gr2cos matem2ticos se est!dia en la comprensi,n del leng!ae escrito elc2lc!lo.

• (econocimiento de imgenes. Se est!dia el reconocimiento deim2genes simples sencillas5 por eemplo5 g!ras geom7tricas:di-!os simples es!em2ticos9 por eemplo !na casa o !n -arco<dise6os em-lem2ticos5 por eemplo5 !na cr!8< di-!os o dise6oscompleos5 por eemplo !na l2mina !e reprod!8ca !n paisae o !naescena de la vida cotidiana.

• (econocimiento de ;sonomías o /roso/ognosia. Se eval>a atrav7s del reconocimiento de caras de individ!os reales5 tales comomiem-ros de la familia del paciente5 personal de la instit!ci,n dondeest2 internado5 etc. !ede #acerse a trav7s de fotografías o -ien demodelos reales5 !ienes no de-en #a-lar d!rante la pr!e-a.econocimiento de la propia sonomía reeada en !n espeo5 de

fotografías propias5 de personalidades p>-licas conocidas amplia corrientemente5 de s!etos famosos representados en caricat!ras5 degestos faciales.

• (econocimiento de colores. De-en explorarse en forma ordenada9la identicaci,n de los colores en s!s aspectos perceptivos< elempareamiento de o-etos coloreados5 por eemplo5 #e-ras de lana5con otros de ig!al color tonalidad< la coloraci,n de !n di-!o con lostonos adec!ados< la denominaci,n de colores p!ros< la denominaci,ndel color !e corresponde a !n o-eto prop!esto por el explorador-anana P amarillo5 cere8a P roo5 etc.

0a falla ad!irida en el reconocimiento de los colores en s! nivelperceptivo se denomina acromatopsia< la agnosia para los colores a s!ve8 se revela por la indemnidad de FQ percepci,n la posi-ilidad delempareamiento de colores5 mientras !e la anomia de los colores


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mantiene inc,l!mes los elementos perceptivos5 las pr!e-as de emparea=miento5 el coloreamiento de di-!os la correspondencia colorKo-etopero falla en el reconocimiento la denominaci,n de los colores p!ros.

E,/loraci.n de las gnosiasvisuoes/acíaiesEval>a el reconocimiento de las nociones espaciales a trav7s de9• "rientaci.n es/acial: se interroga respecto del #ec#o de #a-erse

extraviado en la casa5 en s! -arrio o en s! ci!dad5 l!gares !e sepres!men aca-adamente conocidos por el paciente5 o so-re laexistencia de defectos en el reconocimiento de 2m-itos familiares !einvol!cran la alteraci,n de la memoria topogr2ca5 así como defectosen el reconocimiento espacial !nilateral. Rstos se reeren por logeneral al #emiespacio i8!ierdo en los pacientes diestros5 a men!dose asocia con defectos en la somatognosia del mismo lado. Se p!edeeval!ar a trav7s de la pr!e-a de la determinaci,n del p!nto medio en

la !e paciente de-e reconocer el p!nto !e estima como medio en!na línea#ori8ontal5 preferentemente5 de m2s de 3* cm de longit!d. Enla inatenci,n o agnosia espacial !nilateral el p!nto es !-icado so-re lamitad derec#a de la línea. Jtra pr!e-a es la de la s!presi,n para la!e se coloca !n con!nto #eterog7neo de im2genes me8cladas ala8ar5 si es posi-le m2s de cinc!enta5 !-icadas frente al paciente se leindica !e s!prima o mar!e las im2genes ig!ales. El n>mero deim2genes s!primidas en la mitad derec#a s!pera ampliamente al deim2genes s!primidas en la i8!ierda. En el caso de la lect!ra5 omitir2partes del texto sit!adas a la i8!ierda< algo similar oc!rrir2 con losdi-!os5 en los c!ales o-viar2 o simplicar2 en grado extremo los-ordes i8!ierdos.

• $emoria to/ogr;ca. Se est!dia a trav7s de9 !-icaci,n de ci!dades5países o el tra8ado de !n itinerario so-re !n mapa m!do< dise6o de !nplano r!dimentario de la #a-itaci,n en la !e se enc!entra el paciente<dise6o de !n plano r!dimentario de la casa del paciente.

• %ocali!aci.n de o8etos en el es/acio. Se tendr2n en c!enta laprecisi,n adec!aci,n respecto de9 la distancia a-sol!ta relativa delos o-etos respecto del o-servador de 7stos entre sí< la apreciaci,nde formas tama6os relativos de los o-etos en el espacio< la eval!a=ci,n de la orientaci,n en las coordenadas vis!ales9 #ori8ontal5 vertical5disposici,n en sentido #orario anti#orario< las deformaciones de laperspectiva.

E,/loraci.n de las gnosias auditivasSe de-en eval!ar el reconocimiento de las pala-ras esc!c#adas desonidos elementales5 sean o no fon7micos< la identicaci,n5 signicado f!ente prod!ctora de r!idos no ver-ales< la percepci,n de ritmos tiempos m!sicales< la percepci,n reconocimiento de los tonos lasmelodías< la identicaci,n de las letras del comp2s de remas m!si=cales.E,/loraci.n de las gnosias cor/orales o somatognosiaComprende el est!dio del conocimiento de las diferentes partes delc!erpo o antotopognosia5 !e se reconocen por la indicaci,n de la partecorporal designada por la denominaci,n de partes corporales se6aladaspor el explorador5 sea directamente so-re el c!erpo del paciente o so-re!n es!ema gr2co corporal< el reconocimiento de las partes corporalesestim!ladas por contacto5 denomin2ndolas o se6al2ndolas en !n


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es!ema gr2co corporal< el reconocimiento con la consig!ientedenominaci,n de los dedos de s!s manos5 de los del explorador o so-re!n es!ema !e los represente< el reconocimiento distinci,n entrederec#a e i8!ierda5 raneo del c!erpo del paciente como del c!erpo delexplorador5 so-re !n es!ema corporal adec!ado :se p!ede explorartam-i7n con la sig!iente pr!e-a9 con el dedo índice de la mano derec#ael paciente de-e tocarse s!cesivamente s! orea i8!ierda s! ooderec#o;< el reconocimiento de la percepci,n dolorosa a trav7s delcomportamiento motor ver-al !e ocasiona.or >ltimo5 !eda por eval!ar el reconocimiento glo-al como propio de !n#emic!erpo9 #emiasomatognosia :res!lta partic!larmente afectado ellado i8!ierdo en los diestros;5 así como el reconocimiento de d7cit f!n=cionales org2nicos c!o desconocimiento5 tras!ntadoporelcomponamiei.ro del paciente5 se denomina anosognosia5 poreemplo5 el desconocímiento de !na #emipleía i8!ierda.Al eval!ar el res!ltado de la exploraci,n de las gnosias se de-e tener enc!enta5 para evitar errores de interpretaci,n5 la excl!si,n c!idadosa de

alteraciones perceptivas por deciencias sensoriales< la correeracali-raci,n de las resp!estas del paciente considerando s!s d!das5retrasos5 a!tocorrecciones e incl!so s! personalidad< la in!enciade lafatiga5 tanto del examinado como del examinador< el grado des!gesti-ilidad del paciente< las variaciones en la interpretaci,n de lasresp!estas seg>n el explorador< el estado de las f!nciones mentales delpaciente a!n s! nivel de conciencia< la a!sencia o coexistencia de otrostrastornos pr2xicos5 del leng!ae gn,sicos !e distorsionen o falseen losres!ltados o-tenidos5 así como el grado de conocimiento !e el pacientetenga del defecto la reacci,n !e 7ste entra6e.

B* %EN)'A


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sem2nticos o lexicales como sint2cticos5 corresponde a la gram2tica. 0asreglas gramaticales #an sido post!ladas como innatas estarían -asadasen los principios mismos del f!ncionamiento del sistema nervioso.0a competencia lingTística aparece se desarrolla con precisi,n5ordenadamente5 de ac!erdo con !n programa !e permite5 en con!nci,ncon el medro5 la ad!isici,n del leng!ae oral l!ego la lectoescrir!ra.Así5 los factores c!lr!ra.es in!en decididamente en las pec!liaridades5inteligi-ilidad ri!e8a del leng!ae5 pero son aenos a s!s posi-ilidadesde ad!isici,n.En la evol!ci,n ontog7nica las redes ne!ronales !e cong!ran els!strato anatomof!ncional del leng!ae se #an distri-!ido en am-os#emisferios5 pero en partic!lar5 especial menee en cierros aspectos5 enel #emisferio i8!ierdo en la maoría de los diestros. Esta locali8aci,n#emisf7rica preferenciaI #ace !e ese #emisferio se considere comoMdominanteM respecto del otro5 el Ms!-dominanteM. 0a dominancia#emisf7rica p!ede sospec#arse a trav7s de alg!nas pr!e-as como la delateralidad de H!mp#re5 !e eval>a en varios ítem el !so preferenciaF

de !na mano5 pie ! oo para determinadas acciones5 pero no siempre la#a-ilidad pr2xica es sin,nimo de dominancia #emisf7rica. El test deada5 denitorio en este sentido5 consiste en la administraci,nintracarotídea de !n -ar-ir>rico de acci,n !ltracorta5 amital s,dico5 !eprod!ce !n d7cit sensitivo=motor contralateral. En el caso del #emisferiodominante va acompa6ado por trastornos af2sicos del leng!ae :s!spen=si,n del leng!ae5 parafasias5 etc.; a!sentes al act!ar so-re el #emisferios!-dominante. 0os trastornos ind!cidos son tapidamente reversi-les.

E,/loraci.nSi -ien existe !n ex!-erante con!nto de pr!e-as !e permite el an2lisisdetallado5 c!alitativo c!antitativo5 de las alteraciones del leng!ae5 s,lo

se descri-ir2n las estrategias semiol,gicas cl2sicas reali8adascorrientemente5 las otras !edar2n reservadas al especialista. Sereconoce s! valor para tipicar los trastornos existentes5 así como para elseg!imiento evol!tivo de 7stos. Se explorar2n f!ndamentalmente laexpresi,n la comprensi,n oral escrita.$xpresión oral En la expresi,n oral corresponde eval!ar el leng!ae espont2neo o a!el!e s!rge li-remente d!rante la entrevista9 edad5 nom-re5 motivo de lacons!lta5 etc.< el leng!ae a!tom2tico5 por eemplo5 la repetici,n de laserie de días de la semana5 los meses del a6o5 etc.< el leng!aeprovocado5 como la denominaci,n de o-etos !e se le m!estran alpaciente5 partes del c!erpo !e se le se6alan5 la repetici,n de pala-ras frases< nalmente5 el leng!ae ela-orado5 entendido como laexplicaci,n de !n refr2n5 la descripci,n e interpretaci,n de !na escenacomplea o el disc!rso !e res!lta del desarrollo de !na idea o tema. Sede-en considerar9■ 0a facilidad o el grado de dic!ltad con !e el explorado inicia s!prod!cci,n ver-al.■ 0a cantidad de fonemas o de pala-ras emitidas en la !nidad de tiempo.Gn individ!o ad!lto normal p!ede prod!cir 1** a 1&* pala-ras pormin!to5 lo !e e!ivale a %** a %4* fonemas por min!to en !naconversaci,n corriente v #asta 3$* no m2s de 4** c!ando #a-la sinreexionar. 0a expresi,n oral ser2 !ida c!ando se enc!adra en !na

prod!cci,n ver-al normal5 no nida c!ando se red!ce en forma notoria a


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!nas pocas pala-ras por min!to logorreicac!ando5 por el contrario5 espartic!larmente frondosa.■ 0a calidad sem2ntica de las pala-ras !tili8adas9 s!stantivos5 ver-os !eposeen !n acent!ado valor sem2ntico vers!s repeticiones o manierismosde escasa o n!la trascendencia para el mensae ver-al.■ 0a organi8aci,n de los fonemas para constr!ir las pala-ras. S!alteraci,n5 sea por omisi,n5 s!stit!ci,n5 despla8amiento o repetici,n de!n fonema o de varios5 da origen a las denominadas paxafasias5 en estecaso fon7mica5 0a parafasia modica5 ad!ltera o an!la el signicadosem2ntico p!ede originar los llamados neologismos !e5 si sona-!ndantes5 transforman al mensae ver-al en !na erga incomprensi-leo ergafasia. 0as parafasias ver-ales son a!ellas en las !e !na pala-raes omitida5 reempla8ada por otra5 despla8ada o repetida en formainadec!ada dentro de !na frase.=■ 0a organi8aci,n sint2ctica de las pala-ras de las frases a ela-orar deac!erdo con las reglas gramaticales ponderando el !so de las partíc!lasgramaticales9 con!nciones5 preposiciones< de los arriados en g7nero

n>mero la !ste8a de los tiempos ver-ales. Si se altera5 el leng!aeres!ltante ser2 tosco5 se !tili8ar2n ver-os en innitivo se omitir2nartíc!los con!nciones< es lo !e se denomina descriptivamenteleng!ae telegr2co o agramatismo.■ 0a existencia de trastornos par7ticos o apr2xicos de los m>sc!los facio=ling!o=faringeo=laríngeos !e p!edan distorsionar la emisi,n oral. Ellocorresponde a las alteraciones del #a-la !e originan la disartria5 defectoen la artic!laci,n oral !e p!ede originarse en trastornos de los sistemaspiramidal tanto en la primera como en la seg!nda ne!rona o en lesiones!e comprometan a am

historia clínica del sistema nervioso

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