HISTORIA CLÍNICA

MARIA LUISA REYES CRUZ

• LA HISTORIA CLÍNICA ES UN DOCUMENTO MÉDICO LEGAL QUE SE CARACTERIZA POR SER OBJETIVO Y COMPRENSIBLE POR TERCEROS, Y NO SÓLO POR QUIEN LO ESCRIBE; FORMA PARTE DEL EXPEDIENTE CLÍNICO Y EN ELLA SE REGISTRA LA INFORMACIÓN DE LA GESTANTE.

OBJETIVO:

• ..

LA ADECUADA ESTRUCTURACIÓN DE UNA HISTORIA CLÍNICA ES EL PRIMER Y FUNDAMENTAL PASO PARA LOGRAR EL

ENTENDIMIENTO DE LA CONDICIÓN CLÍNICA DE NUESTRA PACIENTE

ES POR ESO QUE ES FUNDAMENTAL UNA ADECUADA ELABORACIÓN DE LA MISMA PARA PODER CONSEGUIR UNA APROXIMACIÓN DIAGNOSTICA ADECUADA Y ASÍ MISMO UN

ADECUADO TRATAMIENTO

1.- FICHA DE IDENTIFICACIÓN

• FECHA Y HORA DEL DÍA EN QUE LA REALIZAS.

• NOMBRE COMPLETO DE LA EMBARAZADA.

• EDAD.

• DOMICILIO Y NÚMERO TELEFÓNICO.

• EN CASO DE URGENCIA A QUIÉN AVISAR.

• ACTIVIDAD U OCUPACIÓN QUE DESEMPEÑA.

• ESTADO CIVIL

• EN GESTANTES QUE NO SON CAPACES DE APORTAR DATOS CONVIENE SEÑALAR LA FUENTE DE DÓNDE PROVINO LA

INFORMACIÓN, COMO: SU ESPOSO, ALGÚN FAMILIAR CON EL QUE VIVE, UNA AMIGA, VECINO, ETC.

2.- MOTIVO DE CONSULTA

• EN ESTA SECCIÓN SE HACE UNA MENCIÓN BREVE DEL MOTIVO POR EL CUAL LA EMBARAZADA ACUDE A CONSULTA.

• POR EJEMPLO: "LA EMBARAZADA ACUDE A CONSULTA POR PRESENTAR DOLOR TIPO CÓLICO”

3.- ANTECEDENTES

ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES (AHF)

HIPERTENSIÓN, DIABETES MELLITUS,

ALTERACIONES DE LOS LÍPIDOS, ANTECEDENTES DE ENFERMEDADES

CORONARIAS, CÁNCER DE DISTINTO TIPO (MAMA,

CERVICOUTERINO),ENFERMEDADES CEREBRO - VASCULARES,

ALERGIASASMA,

TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS, ENFERMEDADES GENÉTICAS

ANTECEDENTES DE PREECLAMPSIA, EMBARAZO MÚLTIPLE,

NIÑOS CON TRISOMÍA 21.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS (APNP)

• A) HÁBITOS. ENTRE LOS HÁBITOS QUE SE INVESTIGAN DESTACAN:

• ALIMENTACIÓN: NÚMERO DE COMIDAS EN UN DÍA; LOS NUTRIENTES QUE CONSUME Y LA FRECUENCIA.

• CANTIDAD DE LÍQUIDOS QUE INGIERE EN UN DÍA.

• HIGIENE: BAÑO, CAMBIO DE ROPA, CEPILLADO DENTAL,

• TABAQUISMO: SE DEBE PRECISAR CUÁNTOS CIGARRILLOS FUMA LA PERSONA CADA DÍA Y CUÁNTOS AÑOS LLEVA FUMANDO. EN EL CASO DE HABER DEJADO DE FUMAR, SE PRECISA LOS AÑOS QUE HAN PASADO DESDE QUE LO DEJÓ, Y UNA ESTIMACIÓN DE CUÁNTOS CIGARRILLOS FUMABA EN UN DÍA..

• INGESTA DE BEBIDAS ALCOHÓLICAS

• USO DE DROGAS: CONSUMO DE MARIHUANA, COCAÍNA, INHALANTES, ETC, EDAD DE INICIO Y FRECUENCIA.

• RECREACIÓN Y ACTIVIDAD FÍSICA

• MEDICACIÓN: QUÉ MEDICAMENTOS TOMA, MOTIVO POR EL CUAL LOS INGIERE, DOSIS Y FRECUENCIA

ANTECEDENTES PERSONALES, SOCIALES Y DE SU ENTORNO.

• RELIGIÓN.

• ESTADO CIVIL ACTUAL.

• COMPOSICIÓN FAMILIAR.

• CARACTERÍSTICAS DE SU VIVIENDA: PROPIA, RENTADA, MATERIAL DE CONSTRUCCIÓN, HABITACIONES CON LAS QUE CUENTA, ETC.

• SERVICIOS CON LOS QUE CUENTA SU VIVIENDA: DRENAJE, AGUA POTABLE, ETC.

• SERVICIOS PÚBLICOS DE SU COMUNIDAD: PAVIMENTACIÓN, AGUA POTABLE, ALUMBRADO PÚBLICO, RECOLECCIÓN DE BASURA.

• SERVICIOS DE SALUD CERCANOS A SU DOMICILIO.

• INMUNIZACIONES. SEGÚN EL CUADRO CLÍNICO QUE PRESENTE EL PACIENTE PUEDE SER IMPORTANTE SEÑALAR LAS INMUNIZACIONES QUE LA EMBARAZADA HA RECIBIDO, PARTICULARMENTE TOXOIDE ANTITETÁNICO, RUBEOLA, VACUNAS CONTRA INFLUENZA, HEPATITIS A Y B, NEUMOCOCOS, O RECIBIR DOSIS DE REFUERZO DE TOXOIDE TETÁNICO.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS (APP)

a) ANTECEDENTES MÉDICO - QUIRÚRGICOS, TRAUMATISMOS Y TRANSFUSIONES SANGUÍNEAS.

• ENFERMEDADES, CIRUGÍAS, TRAUMATISMOS Y TRANSFUSIÓN DE SANGRE O DERIVADOS DE LA SANGRE QUE HAYA RECIBIDO A LO LARGO DE SU VIDA.

• SI HA RECIBIDO TRANSFUSIÓN DE SANGRE O SUS DERIVADOS, SE MENCIONA EL MOTIVO, TIPO, Y REACCIONES SECUNDARIAS.

• B) ALERGIAS: EL TEMA DE LAS ALERGIAS ES MUY IMPORTANTE YA QUE PUEDE TENER GRAVES CONSECUENCIAS PARA LA PERSONA. ENTRE LOS ALÉRGENOS, QUE SE DEBEN DE INVESTIGAR SE ENCUENTRAN:

• MEDICAMENTOS: PENICILINA O ALGUNO DE SUS DERIVADOS, UTEROINHIBIDORES, ETC.

• ALIMENTOS: MARISCOS, PESCADOS, NUECES, HUEVO, LECHE, ALGUNOS CONDIMENTOS.

• SUSTANCIAS QUE ESTÁN EN EL AMBIENTE: COMO EL POLEN, POLVO, PASTO, AMBIENTES HÚMEDOS, ETC.

• SUSTANCIAS QUE ENTRAN EN CONTACTO CON LA PIEL: JABÓN, CREMAS, YODO, LÁTEX, ETC.

ANTECEDENTES GINECO - OBSTÉTRICOS

• SE DEBE PRECISAR:

• MENARQUÍA: LO HABITUAL ES QUE OCURRA ENTRE LOS 10 Y 15 AÑOS.

• FECHA DE LA ÚLTIMA MENSTRUACIÓN (FUM).

• CARACTERÍSTICAS DE LA MENSTRUACIÓN: DURACIÓN, RITMO, CANTIDAD, DISMENORREA, HIPOMENORREA, HIPERMENORREA,

.

• A) DISMENORREA SI LA MENSTRUACIÓN ES DOLOROSA. • B) HIPERMENORREA O MENORRAGIA, SI ES ABUNDANTE.

• C) HIPOMENORREA, SI ES ESCASA.

• D) POLIMENORREA, SI OCURRE CON INTERVALOS MENORES DE 21 DÍAS.

• E) OLIGOMENORREA, SI EL INTERVALO ES ENTRE 36 Y 90 DÍAS.

• F) AMENORREA, SI NO OCURRE LA MENSTRUACIÓN EN 90

• G) METRORRAGIA, SI EL SANGRADO ES IRREGULARES O CONTINUO

• H) MENOPAUSIA, CESE DEFINITIVO DE MENSTRUACIONES POR CAUSA DE AUSENCIA DE FUNCIÓN OVÁRICA EN PACIENTES ALREDEDOR DE LOS 50 AÑOS

• INFORMACIÓN DE EMBARAZOS PREVIOS:

• NUMERO DE EMBARAZOS; SI FUERON DE TÉRMINO O NO;

• NUMERO DE PARTOS;

• NUMERO DE CESÁREA;

• PROBLEMAS ASOCIADOS: (HIPERTENSIÓN ARTERIAL, DIABETES, MACROSOMÍA, SUFRIMIENTO FETAL);

• ANTECEDENTE DE ABORTOS (ESPONTÁNEOS O PROVOCADOS);

• NÚMERO DE HIJOS VIVOS.

• PRESENCIA DE SECRECIONES VAGINALES: SI LO QUE ELIMINA LA MUJER POR LA VAGINA ES UNA SECRECIÓN BLANQUECINA, SE DENOMINA LEUCORREA. PUEDE SER POR INFECCIÓN BACTERIANA, POR HONGOS (DE LA ESPECIE CANDIDA) O PARÁSITOS (TRICOMONAS).

• TAMBIÉN SE DEBE DE REFERIR EL USO DE MÉTODOS ANTICONCEPTIVOS: ORALES, DIU (DISPOSITIVO INTRAUTERINO), CONDÓN, ETC.

• FECHA DEL ÚLTIMO FROTIS CERVICAL (PAPANICOLAOU O PAP) Y DE LA ÚLTIMA MAMOGRAFÍA; ENFERMEDADES O PROCEDIMIENTOS GINECOLÓGICOS (ENDOMETRITIS, ANEXITIS, INFECCIONES DE TRANSMISIÓN SEXUAL, HISTERECTOMÍA).

• 3.- PADECIMIENTO ACTUAL

• ES LA PARTE FUNDAMENTAL DE LA HISTORIA CLÍNICA, YA QUE EN ELLA SE PRECISA EL PROBLEMA QUE ESTÁ CURSANDO LA GESTANTE AL MOMENTO DE CONSULTAR.

• SE DEBEN SEÑALAR LOS SIGNOS Y SÍNTOMAS QUE LA EMBARAZADA HA PRESENTADO Y CÓMO HAN EVOLUCIONADO EN EL TIEMPO.

5.-EXPLORACION FÍSICA

• LA EXPLORACIÓN FÍSICA PERMITE IDENTIFICAR LOS SIGNOS Y SÍNTOMAS PRESENTES Y SE RECOMIENDA QUE SE REALICE AL FINAL DEL INTERROGATORIO.

• UNA FORMA DE ORDENAR ESTA REVISIÓN ES ORDENÁNDOLA POR SISTEMAS Y EN CADA UNO DE ELLOS SE INVESTIGAN MANIFESTACIONES QUE PODRÍAN DARSE:

• SÍNTOMAS GENERALES: FIEBRE, CAMBIOS EN EL PESO, MALESTAR GENERAL, APETITO, TRÁNSITO INTESTINAL, SUDORACIÓN NOCTURNA, INSOMNIO, ANGUSTIA.

• SISTEMA RESPIRATORIO: DISNEA, TOS, EXPECTORACIÓN, OBSTRUCCIÓN BRONQUIAL.

• SISTEMA CARDIOVASCULAR: DISNEA DE ESFUERZO, EDEMA DE EXTREMIDADES INFERIORES.

• SISTEMA GASTROINTESTINAL O DIGESTIVO: APETITO, NÁUSEAS, VÓMITOS, DIARREA, MELENA.

• SISTEMA GENITOURINARIO: DISURIA DOLOROSA O DE ESFUERZO, POLIURIA, ALTERACIÓN DEL CHORRO URINARIO, DOLOR EN FOSAS LUMBARES.

• SISTEMA ENDOCRINO: BAJA DE PESO, INTOLERANCIA AL FRÍO O AL CALOR, TEMBLOR FINO, RONQUERA, SOMNOLENCIA, SEQUEDAD DE LA PIEL.

• SISTEMA NEUROLÓGICO: CEFALEA, MAREOS, PROBLEMAS DE COORDINACIÓN.

• OBSTÉTRICO;

• ABDOMEN: ALTURA UTERINA

• FETO, VIVO O MUERTO

• SITUACIÓN DEL FETO:

1. POSICIÓN: ES LA RELACIÓN DEL PUNTO DE REFERENCIA QUE ES EL DORSO RESPECTO A LOS LADOS DERECHO O IZQUIERDO DE LA MADRE, O EN ALGUNOS CASOS SUPERIOR O INFERIOR.

2. PRESENTACIÓN;: ES LA PARTE DEL FETO QUE SE PONE EN CONTACTO CON EL ESTRECHO DE LA PELVIS, QUE PUEDE DESENCADENAR UN TRABAJO DE PARTO. (CEFÁLICA, PELVIS O PODÁLICA)

3. FETOCARDIA: FRECUENCIA CARDIACA FETAL: NORMAL ENTRE 120X´ - 160X´

• 4.- ACTIVIDAD UTERINA: DURACIÓN , INTENSIDAD.

6.- DIAGNOSTICO

• IMPRESIÓN DIAGNOSTICA:

• LA PATOLOGÍA O EMBARAZO DE TANTAS SEMANAS DE GESTACIÓN FUR, ECO, ALTURA UTERINA ETC.

• EDAD GESTACIONAL.

• FETO ÚNICO VIVO, GEMELAR ETC.

• TRABAJO DE PARTO O NO.

• PATOLOGÍA ASOCIADA PRINCIPAL.

7.- TRATAMIENTO

• HOSPITALIZAR O MANEJO AMBULATORIO U OBSERVACIÓN EN URGENCIAS.

• DIETA O NO.

• SOLUCIONES PARENTERALES.

• REPOSO. (ABSOLUTO, RELATIVO)

• INDICACIONES GENERALES

• MEDICACIÓN

• SOLICITUD DE ESTUDIOS DE LABORATORIO DE SER NECESARIOS.

BIBLIOGRAFÍA:

• NORMA OFICIAL MEXICANA NOM-007-SSA2-1993 ATENCION DE LA MUJER DURANTE EL EMBARAZO, PARTO Y PUERPERIO Y DEL RECIEN NACIDO CRITERIOS Y PROCEDIMIENTOS PARA LA PRESTACION DEL SERVICIO.

• NORMA OFICIAL MEXICANA NOM-168-SSA1-1998,DEL EXPEDIENTE CLINICO.