HISTORIA CLINICA EN GINECOLOGIA Y OBSTETRICIADr Andrs Ricaurte S. MDUniversidad JaverianaINTRODUCCIONLa adecuada estructuracin de una historia clnica es el !ri"er # $unda"ental !aso !ara lo%rar el entendi"iento holstico de la condicin clnica de un !aciente& Es !or esto 'ue es $unda"ental una adecuada ela(oracin de la "is"a !ara !oder conse%uir una a!ro)i"acin dia%nstica acertada # asi"is"o un adecuado trata"iento&IN*OR+ACION GENERALDe(e contener,*echa #horaNo"(re co"!letoEdadN-"ero de identi$icacin # N. de historiaOcu!acinDireccin de la residenciaTel/$onoReli%inRa0a o EtniaAse%uradorCentro de atencin !ri"ario Ni1el educati1o2uien ela(ora la historia clnica +OTI3O DE CONSULTAEs la ra0n !or la cual consulta un !aciente descrito en la historia clnica en sus "is"as !ala(ras4 encerrada entre co"illas&E5, 6Ten%o dolores74 6 +e duele la ca(e0a7&EN*ER+EDAD ACTUALEs la descri!cin en !ala(ras t/cnicas del "oti1o de consulta del !aciente la cual el "/dico de(e orientar !ara su "e5or descri!cin o(teniendo in$or"acin so(re, Snto"as # su locali0acin4 te"!oralidad4 intensidad4 $recuencia4 otros snto"as asociados # en %eneral caractersticas !ro!ias de los "is"os se%-n el arte se"iol%ico& ANTECEDENTES8ATOL9GICOS2UIRURGICOSTO:ICOALERGICOS*A+ILIARESTRAU+ATICOS*AR+ACOLOGICOSGENETICOSGINECOBSTETRICOSANTECEDENTES GINECOBSTETRICOS+enar'uiaCiclos "enstruales*echa de -lti"a "enstruacin, ;er da*or"ula o(stetrica8lani$icacinCitolo%as cer1ico 1a%inales+a"o%ra$asCo"!areaC, n-"ero de ces>reas3, n-"eros de hi5os 1i1os actual"ente+, nacidos "uertos o "ortinatosA, a(ortos+olasGe"elosE, n-"ero de ect!icosCICLOSNOR+ALES, ?@ "as o "enos A dasOLIGO+ENORREAS, BC D EF dasA+ENORREA, ">s de EF das8OLI+ENORREA, ciclos de "enos de ?; dasHI8ER+ENORREA, "enstruacin a(undanteHI8O+ENORREA, "enstruacin escasa CICLOS+ENO+ETRORRAGIA, san%rado %enital irre%ular # !er"anente+ENO8AUSIA, cese de$initi1o de "enstruaciones !or causa de ausencia de $uncin o1>rica en !acientes alrededor de los CF a