laparoscopia e histeroscopia estudiantes

8/17/2019 Laparoscopia e Histeroscopia Estudiantes

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CESÁREA

Es el nacimiento del feto a través de una incisión sobre la pared abdominal (laparotomía) y lauterina (histerotomía).En algunos casos y más a menudo por complicaciones urgentes, como unahemorragia, está indicada una histerectomía (extirpación del tero) después del nacimiento por víaabdominal.

INDICACIONES

!acen referencia a las circunstancias clínicas en las cuales el pronóstico materno"fetal se optimi#autili#ando este procedimiento $uirrgico. %ueden clasificarse en maternas, fetales u ovulares segnel origen de la indicación y en absolutas y relativas dependiendo de si existe un criterio unificadosobre ellas o si hay otras conductas alternativas. &as del ' de las cesáreas se reali#an por antecedentes de cesárea, distocia, sufrimiento fetal o presentación pélvica.

&aternas

*bsolutas+ esproporción céfalo"pélvica (-%), presencia de miomas u otro tumor pélvicoobstructivo, herpes genital, !%, cesárea anterior, aneurismas o malformaciones arterio"venosas(*), eclampsia, preclampsia.

/elativas+ istocia, 0!, embara#o pos término, cuello inmaduro, primigestante a1osa.

2etales

. *bsolutas+ -% por macrosomia fetal, posición transversa, anomalías congénitas como

onfalocele, gastros$uisis, meningocele, hidrocefalia, sufrimiento fetal agudo.

. /elativas+ %eso fetal menor a 344gr y mayor a 5444gr, gestación mltiple, detención secundariade la dilatación y el descenso.

6vulares

*bsolutas+ %rolapso del cordón umbilical, placenta previa oclusiva.

/elativas+ /uptura prematura de membrana, *bruptio placentae

PROTOCOLOS DE INSTRUMENTACION QUIRURGICA“CESAREA”

INSTRUMENTAL

E$uipo e -esárea, si no hay e$uipo de cesárea, aliste e$uipo de mediana, valva de mayo,

espátula de ela#co.

ELEMENTOS

%a$uete de ropa, compresas, lápi# del monopolar, caucho de succión

INSUMOS

7uantes, gasas, asepto8eringa, apósito abdominal, 8eringa de 34 cc, clamp umbilical (opcional)


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EQUIPOS

9nidad de monopolar con placa, unidad de aspiración

SOLUCIONES

:olución salina normal (::;)

SUTURAS

!b %.%)

%oliglactin @34 3 de ? circulo de = mm (2ascia)

&ononylon 4 o =>4 o agu8a recta de Aeith de B4 o B mm o de =>' de circulo curva cortante. (%iel)

INCISIONCa incisión puede ser vertical (mediana 0nfraumbilical) indicada en cesárea de urgencia, o unatransversa suprapbica (%fannenstiel), se reali#a a nivel del borde del vello pbico extendiéndosepor fuera de los bordes laterales de los rectos mayor del abdomen.

TECNICA QUIRURGICA

%aciente en decbito supino, ba8o anestesia peridural, previa asepsia y antisepsia, se coloca sondavesical de 2oley 3B 2r conectada a -istoflo.

:e viste paciente con campos estériles (creación de barrera)

0ncisión en piel con bisturí &D 5 !D (4 y>o electrocoagulación, paraexponer una banda aponeurótica en la línea media.

2ascia+ :e reali#a una pe$ue1a abertura en o8al con bisturí, p. allis o Gocher para tomar losbordes, se contina incisión con ti8eras de te8ido (met#embaum) cuando la incisión es mediana0nfraumbilical la fascia se corta siguiendo la línea media, cuando es una incisión transversa laaponeurosis se incide de modo transversal a lo largo de toda la incisión, se su8eta primero el bordesuperior y luego el inferior, el ayudante levanta las pin#as mientras el ciru8ano separa la vainaaponeurótica de los msculos rectos. :e pin#an, cortan y ligan los vasos sanguíneos $uetranscurren entre los msculos y la aponeurosis o se fulguran con el electrocauterio. Es imperativala hemostasia cuidadosa. :e disvulsionan los msculos rectos abdominales a nivel del rafe medio,

se incide fascia posterior, exponiendo la grasa pre peritoneal y peritoneo parietal.

%eritoneo parietal+ :e pin#an con Aelly, verificando $ue no se haya pin#ado epiplón, intestino, ove8iga, en mu8eres $ue han tenido cirugías previas estos órganos se pueden encontrar adheridos ala superficie del peritoneo, se reali#a un o8al con bisturí, una ve# abierto, se toman los bordes conAelly y se contina la incisión con ti8era de met#embaum en dirección descendente.

:e coloca la valva de &ayo, para recha#ar la ve8iga.


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0ncisión transversa en el peritoneo visceral $ue cubre el segmento uterino con i8era demet#embaum y pin#a de disección rusa.

!isterotomía transversa en el segmento con bisturí (marca la incisión sobre la pared uterina)concuidado de no lesionar al feto, se separan las fibras musculares de tero con la punta del dedo ocon p. Aelly se abre un o8al hasta llegar a la cavidad uterina, se atraviesa la membrana fetal con

Aelly, se obtiene salida de li$uido amniótico, algunos especialistas prefieren usar compresashmedas en cada corredera parietocolicas para absorber el li$uido amniótico y la sangre $ueescapan del tero abierto en especial cuando hay presencia de meconio o infección del li$uidoamniótico.

:e cal#a la cabe#a con espátula de ela#co, se extrae el feto, se pin#a el cordón umbilical con dospin#as de /ochester y se corta entre ellas con ti8era de te8ido.

:e toma muestra de cordón umbilical para hemoclasificación y vdrl.

Extracción de la placenta manualmente, se exteriori#a el tero, a través de la incisión hacia lapared abdominal, se cubre fondo con compresa hmeda, se toman los bordes de la histerotomía

con pin#as de allis, revisión y limpie#a de la cavidad uterina con compresas hmedas.:e vuelve a colocar la alva de &ayo, se reali#a histerorrafia con catgut cromado 3 con puntoscontinuo cru#ado en relación dos uno (sutura hemostática), se repara con Aelly curva, Cuego sereali#a otro plano invaginante con el mismo material de sutura.

%eritoni#ación+ -on cromado 4 con puntos continuos simples, se hace afrontamiento de lasho8as del peritoneo visceral cubriendo la #ona cruenta.

:e revisan ambos anexos, se introduce el tero en cavidad abdominal, se comprueba hemostasia,se revisan las correderas parietocolicas.

:e reali#a recuento de compresas, gasas, agu8as e instrumental, este debe coincidir con el conteo

inicial reali#ado antes de empe#ar la cirugía, si este resulta correcto, se procede a cerrar paredabdominal por planos.(ecnovigilancia)

&uchos ciru8anos evitan el cierre del peritoneo parietal, a menos $ue se encuentre intestinodistendido en el sitio de la incisión,

%eritoneo parietal+ catgut cromado 4 con puntos simples continuos, se afrontan msculosabdominales+ cromado 4 con puntos simples separados, cierre de fascia de los msculos rectosabdominales+ vicryl 3 con puntos continuos simples y cru#ados en relación 3, se afrontan te8idocelular subcutáneo con catgut cromado 4 con puntos simples separados(opcional) , se cierra pielcon puntos intradérmicos de nylon =>4.

:e lava herida $uirrgica, se coloca apósito.

TRATAMIENTO DEL EMBARAZO ECTOPICO

Es un embara#o ectópico cuando el ovulo fecundado se anida en un sitio $ue no es la cavidaduterina, el @' aproximadamente de las gestaciones ectópicas tienen lugar en la trompa de2alopio, existen otras posibles locali#aciones, como la cavidad abdominal, el ovario y el cuello.


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El embara#o ectópico se produce por la acción de diversos factores $ue impiden el paso del cigotoa la cavidad endometrial+

" :alpingitis crónica" *nomalías de la estructura tubarica" *dherencias $ue afectan la región peritubular

" umores $ue e8ercen presión extrínseca sobre la trompa" -irugía tubarica+ ligadura tubarica.

Embara#o 6várico+ es a$uel en el $ue el espermato#oide fertili#a al ovulo antes de la ovulación,$uedando el cigoto implantado en el interior del te8ido ovárico.

Embara#o cervical+ :e produce cuando el cigoto evita el endometrio y se implanta en la mucosacervical. Ca incidencia de los embara#os cervicales es menor $ue la de los ováricos.

Embara#o *bdominal+ Es a$uel $ue se implanta en la superficie peritoneal y constituye el 3"< deltotal de los embara#os ectópicos. El embara#o abdominal puede derivarse de otro tubarico $ueaborte a través del extremo fimbriado de la trompa. 9n embara#o implantado en la cavidadabdominal sin restricciones mecánicas en su crecimiento, puede llegar a término, aun$ue su

existencia es mucho más precaria $ue la de las gestaciones intrauterinas.

-uando existe ruptura de la trompa, generalmente re$uiere cirugía de urgencia, el sangrado debeser controlado rápidamente, de lo contrario la paciente puede incluso morir por la pérdidasanguínea, puede practicarse una salpinguectomia o una salpingostomia, dependiendo del estadode la trompa.

PROTOCOLO DE INSTRUMENTACION QUIRURGICA

INSTRUMENTAL

E$uipo e !isterectomía o Caparotomía.

ELEMENTOS%a$uete de ropa-ompresasCápi# del monopolar -aucho de succión INSUMOS7uantes, gasas, asepto8eringa, apósito abdominal.

EQUIPOS9nidad de monopolar con placa9nidad de aspiración

SOLUCIONES:olución salina estéril (::;)

SUTURAS&b


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-atgut -romado 4 de medio circulo de = mm para la salpinguectomia.-atgut cromado 4 " 4 de ? circulo de = mm%oliglactin @34 3 de ? circulo de = mm&ononylon 4 o =>4 agu8a recta de Aeith de B4 o B mm o de =>' de circulo curva cortante.

ABORDAJE

Ca incisión puede ser &ediana 0nfraumbilical o %fannenstiel.

TECNICA QUIRURGICA

*sepsia, antisepsia, colocación de campos estériles.

:e reali#a aborda8e de pared abdominal hasta llegar a cavidad, el instrumentador debe estar preparado con un sistema de aspiración $ue permita despe8ar la cavidad de sangre y grandescantidades de coágulos (ri1onera o bande8a), se revisa $ue no haya sangrado activo, si lo hay, sepin#a con /ochester la trompa, en el intersticio, una ve# controlado el sangrado se procede areali#ar el procedimiento propiamente dicho+

El tratamiento $uirrgico del embara#o ectópico tubarico puede ser conservador o radical+

ratamiento conservador+ :alpingostomia+ *bocar al exterior el contenido tubarico a través de unaincisión lineal sobre la trompa de 2alopio, se debe retirar el embara#o ectópico completamente, sedebe hacer irrigación abundante para evitar restos trofoblasticos (te8ido $ue normalmente seconvertiría en placenta) $ue pueden producir complicaciones posteriores.

ratamiento (to) /adical :alpinguectomia+ Extirpación de la trompa de 2alopio con conservacióndel ovario.

Ca elección de la técnica dependerá de la magnitud del da1o ocasionado por la ruptura en latrompa, $ue en algunos casos puede ser extensa (salpinguectomia) y por la presencia deenfermedad de trompa de 2alopio contralateral y deseo de paridad posterior de la paciente(salpingostomia).

:e toma la trompa de 2alopio con pin#as babcocG se mantiene elevadas exponiendo así elmesosalpinx (te8ido entre la trompa y el ovario, se pin#a doblemente el mesosalpinx con pin#a Aellyo /ochester (ocluyen los vasos $ue lo atraviesan), iniciando en la parte más distal de la trompa(fimbria) se corta en medio de ellas se toman puntos transfixiantes con catgut cromado 4, liberandoel ovario de la trompa de 2alopio, se reali#a este paso hasta llegar al tero, en donde se pin#adoblemente el mesosalpinx y la parte proximal de la trompa, se corta con ti8eras y se liga consutura absorbible, liberando la trompa del tero.

:e pin#a la trompa a nivel del punto de inserción de la trompa al tero (intersticio) se liga conpuntos transfixiantes con catgut cromado 4 de medio circulo de = mm, se secciona la trompa conbisturí o ti8era de te8ido.

El punto de inserción de la trompa de 2alopio en el tero es el cuerno uterino, #ona de riesgo desangrado abundante, se puede pasar un punto hemostático o transfixiantes en el cuerno y luegoreali#ar la resección en elipse de la trompa en el cuerno.

:e recibe a muestra anatomopatologica.

:e aproximan las superficies cruentas de te8ido con sutura absorbible (catgut cromado 4)


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:e lava cavidad con solución salina normal tibia para remover los restos de coágulos sanguíneos,se verifica hemostasia.

:e reali#a recuento de gasas, compresas e instrumental

:e inicia cierre de cavidad por planos como ya se ha descrito.

:e lava herida $uirrgica, se coloca venda8e con apósito o gasas.

ESTERILIZACION TUBARICA

-onsiste en la ligadura de las trompas de 2alopio para la esterili#ación electiva, se puede reali#ar después de un parto o después de una cesárea.

Existen varias técnicas, las más utili#adas son+ Ca técnica de %omeroy, la de 0rving, la de 9chida.

TECNICA QUIRURGICA

:e reali#a aborda8e $uirrgico a través de una minilaparotomia, la incisión puede ser mediana

0nfraumbilical o %fannenstiel profundi#a por planos hasta llegar a cavidad abdominal, se reali#aexploración y exposición del campo operatorio.

:e toma la trompa de 2alopio con pin#a de babcocG y se exteriori#a a través de la herida, seexamina en todo su trayecto.

9na ve# locali#ada la trompa el ciru8ano reali#a la técnica $ue considere conveniente.

POMEROY

Es la más rápida pero los extremos de las trompas pueden experimentar una recomunicacionposterior. Es la técnica más utili#ada.

Expuesta la trompa, se toma a nivel del itsmo con pin#a babcocG, se busca la #ona más avascular.

:e tracciona suavemente, se pasa punto de sutura absorbible natural o sintética de 4 de ?circulo de = mm punta redonda, se liga la trompa 3 cm por deba8o de la pin#a, se coloca una pin#aAelly sobre la ligadura y se secciona con ti8era de met#embaum por encima de la ligadura y de laAelly, se reserva la trompa como muestra anatomopatologica, el extrema de la trompa se cauteri#apor encima de la pin#a.

:e reali#a el mismo procedimiento con la trompa contralateral.

:e revisa hemostasia, se reali#a lavado de cavidad abdominal con ::;, se reali#a recuento decompresas, gasa, agu8as e instrumental y se cierra cavidad por planos hasta piel.

SALPINGOPLASTIAS

SALPINGOLISIS


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-onsiste en liberar todas las adherencias $ue rodean la trompa y el ovario.En esta reconstrucción suelen estar envueltas otras estructuras de la pelvis y el ob8etivo consisteen de8arlas con la forma más anatómica posible. El término reconstrucción pélvica incluye laliberación de adherencias $ue rodean cual$uier órgano de la pelvis como trompas, ovario, intestino,epiplón, etc.

Cas adherencias se deben eliminar tomándolas con una pin#a $ue sostiene el ciru8ano y otra $uesostiene el ayudante, separándolas en forma de Htienda de campa1a I, esto hace $ue sedesplieguen y sea más fácil ver dónde termina la adherencia y dónde empie#a el te8ido sano. -onelectrobisturi se procede a separarla en el sitio donde se fi8ó, teniendo cuidado de no lesionar te8idosano. :i aparece sangrado durante la disección es debido a $ue se está llegando a te8ido sanoF enese caso se debe detener el procedimiento por$ue se va a favorecer la neo formación deadherencias. 9na ve# $ue las estructuras han sido separadas, se procede a recubrirlas con unabarrera contra adherencias absorbible para evitar $ue se formen de nuevo. :e debe recordar $ueantes de la aplicación hay $ue hacer una cuidadosa hemostasia por$ue este material no esefectivo en lechos sangrantes, y $ue toda la estructura debe $uedar cubierta y bien separada unade otra, para evitar $ue se adhiera de nuevo. Es importante $ue todas las estructuras separadas$ueden completamente cubiertas por el 0nterceed (barrera contra adherencias absorbible por hidrolisis en


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:e puede hacer por laparotomía o por video laparoscopía. :e toma la parte de la trompa $ue fueseccionada y se corta en su parte distal y proximal, de tal manera de eliminar todo el te8idocicatri#al de la esterili#ación .Es recomendable observar con la lupa o el microscopio el estado dela mucosa de la trompa sobre todo en casos de esterili#ación con electrocoagulación, por$uepuede haber $uedado te8ido $ue está permeable pero lesionado por la electrocoagulación.:i la mucosa se ve afectada es preferible cortar una porción adicional. 9na ve# seccionada, seprocede a insertar unos dilatadores lacrimales, con el fin de constatar la permeabilidad del resto dela trompa. Esta maniobra se debe hacer con cuidado para evitar crear una falsa vía. Ca hemostasiaes importante y una de las partes más difíciles del procedimiento por$ue se tiene $ue hacer confulguración y sin lesionar la lu# de la trompa. 9na ve# hecha la hemostasia, se extrae todo el te8idodonde se hi#o la esterili#ación, separándolo del mesenterio y se comprueba la permeabilidad yhemostasia del cabo distal. e esta forma, ambas porciones de la trompa sana $uedan separadasy se procede a aproximar los oviductos mediante sutura continua del peritoneo con ácidopoliglicólico B"4 o J"4 o poliglactin @34.Ca sutura continua se lleva hasta $ue $uede a menos de 3 cm del sitio donde están los cabos deloviducto, allí se suspende y se repara por$ue luego se va a usar para terminar la síntesis delperitoneo. El ob8etivo de esta sutura es el de disminuir la tensión de los puntos $ue se van a usar para la reanastomosis. Cuego se procede a la cromopertubación peroperatoria con a#ul demetileno para constatar la permeabilidad de la trompa.

SALPINGOSTOMIA

-onsiste en tratar de restaurar la fimbria a su condición normal, en los casos en $ue haya sidodestruida por un proceso infeccioso y>o adherencial. -uando ocurre una infección tubárica aguda,puede haber salida de pus por la trompa y el organismo se defiende cerrando las proyeccionesdigitales de la fimbria, para evitar $ue caiga el lí$uido purulento en el peritoneo. :i el procesoinfeccioso es importante, las proyecciones digitales de la trompa se adhieren completamente y semanifiestan como una obstrucción completa de la región distal de la trompa por lo $ue se recurre ala salpingostomia con el fin de volver a crear las proyecciones digitales de la fimbria.

Esta operación se hace en casos de hidrosálpinx con el fin de restaurar la fimbria $ue se aglutinódurante el proceso infeccioso. Co primero $ue se hace es liberar las adherencias pélvicas $uesuelen acompa1ar esta patología. Cuego se toma el hidrosálpinx entre los dedos

y se busca el sitio donde $uedaron aglutinadas las proyecciones digitales de la trompa, $ueusualmente se ve como una pe$ue1a #ona fibrótica en la parte más distal del hidrosálpinx. :e haceuna pe$ue1a incisión con electrobisturi hasta entrar en la lu# de la trompa, lo cual es fácil dereconocer por la salida de un lí$uido de aspecto seroso

:e introduce una pin#a de Aelly curva mediana, unos = a 5 cm dentro de la lu# de la trompa.Cuego, se abre la pin#a con el fin de eliminar las adherencias $ue pueden haberse formado en suinterior. * medida $ue la pin#a se extrae y se acerca a la fimbria, se abre haciendo más presión conel fin de for#ar la liberación de las proyecciones digitales de la fimbria $ue se adhirieron durante elproceso infeccioso. Esta parte del procedimiento se debe reali#ar lentamente para evitar elsangrado, pero con presión firme para liberar las proyecciones digitales. Es una maniobra sencillasi se hace con cuidado, no hay sangrado. Ca aparición de sangre indica $ue se está lesionandote8ido sano y $ue se debe suspender la separación.

9na ve# hecho esto, se introduce un gancho de piel o erina, instrumento muy usado por losciru8anos plásticos, unos < a = cm, con la punta dirigida hacia la lu# de la trompa para no lesionar lamucosa. 9na ve# dentro, se rota el gancho 3'4K, se apoya la punta contra la pared de la mucosatubárica y se atraviesa la pared del oviducto en su parte superior. %ara lograr esta maniobra sedebe fi8ar la superficie de la trompa con los bra#os abiertos de una pin#a de disección y es a travésdel espacio $ue $ueda entre ellos $ue sale la punta de la agu8a. -uando la trompa está biensostenida, se extrae el gancho sin soltarla y, con esa maniobra, suele ocurrir la eversiónespontánea de los bordes, aun$ue a veces hay $ue hacerlo asistido con la pin#a de disección.Cuego se fi8an los bordes de la fimbria a la serosa de la trompa, con 5 a puntos separadosusando sutura absorbible B"4 o J"4 cero . :e hace una cromopertubación peroperatoria para


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demostrar permeabilidad y se cubre toda la neofimbria con la barrera anti"adherencias. :i losbordes se ven bien separados, no es necesaria la sutura, simplemente se cubre la fimbria de unamanera meticulosa introduciendo parte de la barrera en el interior de la lu# tubárica. * los


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:e reali#a incisión abdominal en la línea media para teros grandes, para teros pe$ue1os unaincisión de %fannenstiel suele ser apropiada.

espués del acceso a la cavidad abdominal, el ciru8ano explora la superficie uterina para identificar los miomas a extirpar, reali#a incisión sobre la serosa $ue recubre el tumor con bisturí ho8a 3,hasta encontrar la capsula de este, se puede traccionar el mioma con pin#a de Cahey o pin#a de

campo para crear tensión en los te8idos entre el miometrio y el mioma.

:e reali#a diseccion roma con pin#a Aelly y>o diseccion cortante con ti8eras de met#embaumalrededor de la capsula del tumor, hasta encontrar el pedículo, el $ue se clampea con /ochester yse secciona con ti8eras, se liga con sutura absorbible natural o sintética 3 de ? circulo de =J mm,punta redonda con puntos transfixiantes.

Extraídos todos los tumores, se rellenan las #onas cruentas (lecho del mioma) con puntos desutura absorbible natural o sintética 3 de ? circulo de =J mm punta redonda haciendo hemostasiaal tiempo $ue impiden los espacios muertos.

-uando los miomas comprometen la cavidad endometrial se hace un primer plano con sutura

absorbible natural o sintética 4 "=>4 para cerrarlo de ? circulo de


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órganos pélvicos y por ello se prefiere si se prevén órganos pélvicos grandes o adherenciasextensas. 9n acceso abdominal permite el acceso a+

• Cos ovarios si se planea reali#ar una ooforectomia• El espacio de /et#ius cuando se planifica llevar a cabo en forma simultánea

procedimientos uroginecológicos.• Ca porción superior del abdomen por cáncer.

Ca !* re$uiere menos tiempo $uirrgico, no necesita instrumental especiali#ado o experiencia enlaparoscopía. :in embargo su recuperación y estancia hospitalaria es más prolongada, hayaumento de dolor en la incisión y del riesgo de infección de la herida $uirrgica, en comparacióncon la histerectomía vaginal, la abdominal se asocia a mayor riesgo de transfusiones y lesionesureterales pero menor riesgo de hemorragia postoperatoria y lesión vesical.

%aciente en posición de decbito supino, al abordar a cavidad abdominal se re$uiere modificaciónhacia trendelemburg.

!isterectomia aginal+ Es la vía de elección cuando los órganos pélvicos son pe$ue1os, si no se

prevén adherencias extensas, no se espera enfermedad de los anexos y si hay prolapso deórganos pélvicos. Ca recuperación es más rápida con disminución de estancia hospitalaria, decostos y de dolor posoperatorio.

%aciente en posición ginecológica o de litotomía.

!isterectomia por laparoscopia+ Este acceso se elige para pacientes con órganos pélvicospe$ue1os, en las $ue no se esperan adherencias extensas, en presencia de descenso uterinoescaso y ciru8anos, ayudante e instrumentadores expertos en técnicas laparoscópicas. Carecuperación, estancia hospitalaria y dolor posoperatorio son similares con los de la histerectomíavaginal, este acceso permite una visión y acceso mayor del abdomen y pelvis, venta8oso si seplanea una ooforectomia o si se encuentra hemorragia o adherencias leves. /e$uiere tiempo

$uirrgico prolongado, e$uipos costosos, entrenamiento del e$uipo $uirrgico (ciru8ano, ayudante einstrumentador. !ay mayor riesgo de lesión ureteral en comparación con la !* o vaginal.

%aciente en posición de litotomía dorsal ba8a.

:e puede considerar la reali#ación de !isterectomia vaginal asistida por laparoscopia en a$uelloscasos donde uno o más factores son susceptibles de manipulación laparoscópica y así una ve#corregidos, permitan concluir la histerectomía por vía vaginal.

%aciente en posición de litotomía, se deberá vestir con campos $uirrgicos estériles a la pacientecreando barreras de protección en pared abdominal y en región vaginal.

TIPOS DE HISTERECTOMIA ABDOMINAL

Ca histerectomía puede incluir la extirpación completa del cuerpo y cuello uterino (!isterectomiaotal).

:ólo del cuerpo uterino (histerectomía subtotal) o supracervical, reservada a pacientes en $uienesla extirpación del cuello uterino aumenta el riesgo de hemorragia, da1o de órganos vecinos(uréteres) o un mayor tiempo $uirrgico.


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En las pacientes con cáncer de cuello uterino se reali#a histerectomía total, más resección del 3>=superior de la vagina (!isterectomia radical modificada).

En el cáncer uterino se reali#a, !isterectomia abdominal total (!*) acompa1ada desalpingooforectomía bilateral mas linfadenectomia $ue es la resección de ganglios linfáticospélvicos, mas omentectomia (extirpación del epiplón),más apendicetomía, se incluye dentro de la

resección el te8ido circundante de ambos lados del cuello uterino y la parte superior de la vaginaaproximadamente = cm (!isterectomia radical)

Ca histerectomía simple (otal o subtotal) suele hacerse 8unto con otros procedimientos $uirrgicoscomo la salpingooforectomía bilateral, cuando los anexos presentan una patología $uirrgica deimportancia, la ooforectomia elimina el riesgo de cáncer ovárico futuro.

TECNICA QUIRURGICA

:e reali#a aborda8e $uirrgico por planos hasta llegar a cavidad abdominal.

%ara una me8or exposición de la cavidad abdominal, en este punto se le da posición detrendelemburg a la paciente, se prepara campo operatorio (rollos de compresa hmedos) se colocaun separador de autorretencion o autoestático como el separador de :ullivan 6M-onnor, con valvaancha para recha#ar las asas intestinales y valva angosta para recha#ar la ve8iga, se explora lapelvis y el abdomen.

-lampean doblemente (%in#as heanney), seccionan (i8era de &et#embaum) ligan los ligamentosredondos, :utura absorbible natural o sintética 3 de ? circulo de =J mm, punta redonda.

-uando no se va a reali#ar anexectomia se clampea, secciona y liga con sutura absorbible naturalo sintética 3 de ? cirulo de =J mm, punta redonda, el pa$uete formado por el ligamento utero"ovaricos y la trompa de 2alopio.

-uando se va a reali#ar con anexectomia se clampea, secciona y liga con sutura absorbible natural

o sintética 3 de ? cirulo de =J mm punta redonda el ligamento infundíbulo pélvico (ligamentosuspensorio del ovárico o lumbo"ovarico).

:e disecan ho8as de ligamento ancho anterior y posterior, separando y recha#ando del tero por delante a la ve8iga y atrás el recto. (i8era y diseccion, torunda)

:e pin#an cortan, ligan y reparan ligamentos cardinales con sutura absorbible natural o sintética 3de ? cirulo de = mm punta redonda (nueva) se repara con pin#a Aelly.

:e disecan y exponen arterias uterinas, se recha#a distalmente el uréter. :e pin#an cortan y liganvasos uterinos con sutura absorbible natural o sintética 3 de ? cirulo de =J mm punta redonda, sepin#an cortan, ligan los ligamentos uterosacros

:e reali#a el mismo procedimiento de ambos lados derecho e i#$uierdo del tero.

:e toma con pin#a Aocher y>o *llix largas y con &DC 5 (!D


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:e reali#a cierre de cpula vaginal (puntos continuos simples o cru#ados) con la sutura $ue sehabía de8ado de reparo los ligamentos cardinales, dándole mayor fi8ación a la vagina al su8etarla alos ligamentos cardinales y>o ligamentos uterosacros.

%eritoni#an (suturar el peritoneo visceral), retiran rollos abdominales y separador de :ullivan 6N-onnor, se revisa hemostasia, se lava cavidad abdominal con solución salina tibia, se reali#a

recuento de compresas, gasas, agu8as e instrumental

:e procede a cierre de cavidad abdominal por planos hasta piel, se reali#a limpie#a de herida$uirrgica y se cubre con apósito.

LAPAROSCOPIA E HISTEROSCOPIA

1. -olocar a la paciente en posición de litotomía con una extensión de los miembros inferioressuficiente para permitir una fácil movilidad de los trocares auxiliares.

2. Cos glteos se colocaran al borde de la mesa para permitir un buen mane8o del manipulador uterino, cuando éste se considere necesario. *simismo, las piernas se situarán preferentemente enabducción amplia.

3. Ca canali#ación de la paciente se reali#ará en el bra#o derecho. El bra#o i#$uierdo, y si fueraposible también el derecho, se colocará a lo largo del cuerpo, bien 8unto a él, para evitar posicionesen flexión $ue podrían lesionar el nervio cubital.

4. Ca colocación de arcos en la cabecera de la paciente dificulta mucho la movilidad del ciru8ano yde los ayudantes. :e utili#arán los medios de su8eción apropiados para evitar el despla#amiento dela paciente cuando se colo$ue en posición de rendelemburg. *un$ue normalmente basta con 3 o,

en algunos casos pueden ser necesarios hasta =4o. !ay $ue tener en cuenta $ue la posición derendelemburg modifica la relación entre los vasos pélvicos y el ángulo de entrada del trocar umbilical, acercando los grandes vasos al trayecto umbilical @F por ello, es preferible $ue se colo$uea la paciente en la posición de rendelemburg después de la inserción del primer trocar.

5. Es recomendable el vaciamiento vesical previo bien por micción espontánea o por sonda8ecuando se considere necesario.

INTRODUCCION DE AGUJA DE 3ERESS4PALMER

Ca introducción de la agu8a de eress"%almer se asocia a un ="54 de las complicaciones de lacirugía endoscópica por lo $ue su correcta reali#ación es indispensable para evitar un buen nmero

de complicaciones.

El primer paso consiste en verificar el correcto funcionamiento de la agu8a de eress y de sumecanismo de seguridad, sobre todo si se utili#an agu8as reutili#ables. En este caso esimprescindible verificar $ue la lu# de la agu8a no está obstruida y $ue el orificio de salida de gas nose encuentra parcial o totalmente oculto por la vaina exterior de la agu8a. Esto ocurre con relativafrecuencia cuando se dispone de varias agu8as reutili#ables en el mismo e$uipo y se intercambiande forma inadvertida las vainas de agu8as de distinto tama1o, por lo $ue se recomienda reali#ar


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una rutina de verificación del correcto funcionamiento de la agu8a. %or ltimo, un buen afilado de laagu8a permitirá una mayor facilidad en su introducción y disminuirá la fuer#a necesaria para suinserción. %rácticamente todos estos inconvenientes se minimi#an con la utili#ación de agu8as deeress"%almer desechables.

SITIOS DE INSERCION DE LA AGUJA DE 3ERESS4PALMER

3#& % -!6%-# $"!)n

El orden de descripción no presupone una preferencia en el tipo de vía de acceso, aun$ue latendencia actual va dirigida a evitar la vía umbilical lo $ue disminuiría la posibilidad de lesiones delos grandes vasos.

Vía umbilical

Ca vía umbilical ha sido ampliamente usada. Ca venta8a fundamental es $ue la distancia a estenivel entre la piel y el peritoneo es siempre menor de mm, independientemente de la obesidad de

la paciente. * ese nivel al paso de la agu8a se notarán < saltos correspondientes a las fasciasanterior y posterior fusionadas, y al peritoneo. Ca entrada de la agu8a se reali#ará a 5 o. Caelevación de la pared permitirá ale8ar los grandes vasos, aun$ue en ningn caso ale8ará el epiplóno las asas intestinales. Esta maniobra suele ser til en pacientes delgadas y en a$uellas conimportante flacide# abdominal.

Hipocondrio izquierdo

*nte la existencia de adherencias o cuando se ha intentado sin conseguirlo una entradaintraumbilical, puede elegirse una entrada en hipocondrio i#$uierdo. %ara ello se reali#ará lapunción a mitad de camino entre una línea teórica tra#ada del ombligo a la parrilla costal i#$uierday $ue se sita a = traveses de dedo por encima y = traveses de dedo a la i#$uierda del ombligo(punto de %almer). * este nivel la entrada de la agu8a producirá = saltos correspondientes a lafascia anterior, posterior y peritoneo. Este ltimo mucho más leve $ue los < primeros. Esta vía deacceso debe evitarse en pacientes con escoliosis dorsales en las $ue la deformidad de la columnapueda despla#ar la posición de la aorta hacia el hipocondrio i#$uierdo.

SEGUIMIENTO DE LA INSUFLACION

El control de los flu8os de entrada y de la evolución de la presión intraabdominal permitirádeterminar si la insuflación es correcta. 9na ve# introducida la agu8a, se evitarán los movimientosde la agu8a libre dentro de la cavidad peritoneal. :e verificará la posición correcta de la agu8a, paraello se reali#ará como primer paso una aspiración con una 8eringa de


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vascular hay $ue evitar extraer la agu8a. Ca laparoscopia puede continuarse utili#ando cual$uier otra entrada si hay estabilidad hemodinámica. Ca valoración laparoscópica puede permitir evaluar la lesión, valorando la necesidad de sutura de la lesión. En caso de inestabilidad hemodinámica oante cual$uier duda se procederá a laparotomía inmediata.

0niciada la insuflación, la presión intraperitoneal al inicio deber ser próxima a 4 y en todo caso

inferior a J"' mm!g. %resiones superiores deben hacernos revisar la posición de la agu8a. :i lapresión sube rápidamente a 3 mm!g se interrumpe el flu8o, la agu8a estará probablemente situadaen espacio preperitoneal, en este caso será necesario repetir todo el proceso. :i la subida no estan intensa, aun$ue superior a 34 mm!g, el flu8o no se interrumpe, pero en ningn momento seobservan descensos en el relo8 de presión, es probable $ue estemos haciendo un despegamientodel peritoneo. En este caso, si el despegamiento no es detectado a tiempo, puede perderse inclusola matide# hepática. %or ltimo, un enfisema de epiplón se sospechará cuando el flu8o seadiscontinuo, la presión inicial sea correcta pero se produ#ca una rápida elevación de la presión enel relo8 de control. Ca movili#ación suave o la inyección de


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M!n!(##-$&"$!#

Existen minilaparoscopios de 3,< a 3,J mm $ue se pueden introducir a través de la agu8a de eressy $ue permitirían confirmar la ausencia de adherencias y la introducción controlada del trocar deprimera punción. :in embargo, estos e$uipos son costosos y no evitan la introducción de la agu8ade eress.

3!&!4P$-+

Es un sistema dise1ado $ue permite una entrada directa. Ca óptica se introduce en un trocar especial $ue tiene una ventana óptica en su extremo. * este nivel lleva incorporada una cuchilla de4,J mm. Ca introducción se reali#a mediante disección roma y pe$ue1as incisiones de la cuchilla ademanda de las diferentes estructuras de la pared. %ermite una entrada controlada, sin embargosu uso es fácil cuando se ha hecho previamente el neumoperitoneo, pero no lo es tanto cuando seusa directamente sin la distensión abdominal $ue permite una insuflación previa. Estos trocaresópticos pierden gran parte de sus venta8as si se efecta previamente un neumoperitoneo, pues eneste caso persiste el riesgo de la agu8a de eress.

INTRUCCION DE TROCARES

El primer trocar se introducirá generalmente en la #ona umbilical. Ca inserción del trocar umbilicales también un tiempo ciego y por lo tanto de riesgo. :e han descrito otros puntos de introducción,como el interumbílico"pubiano, el interumbílico"xifoideo y la locali#ación en hipocondrio i#$uierdo,pero su utili#ación como primera vía es muy reducida por lo $ue suelen reservarse como puncionesauxiliares, aun$ue se utilicen posteriormente para la introducción de la óptica. Cos trocaresauxiliares pueden introducirse por diferentes vías.


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L##-$&"$!#

%ara reali#ar una laparoscopia se puede utili#ar anestesia general o anestesia regional, nosotros utili#amos blo$ueo peridurO sedación endovenosa y en muy raras ocasiones utili#amos anestesia general.

:e inicia haciendo una incisión en el ombligo a través de la cual se va a introducir primero una *gu8a de eress y después utrocar . (2igura P 3)

F IGUR ! 1

9na ve# hecha la incisión se introduce por ella la agu8a de eress (2igura P


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9na ve# alcan#ada la presión intra"abdominal re$uerida se coloca a través de esa misma incisión un trocar de 34"3< &&.(2iguras P 5 y ).

2igur a P 5

2iguraP

* través de ese trocar se introduce un lente en general de 34mm de diámetro (2igura P B).

2igura P B

* este lente va acoplada una fibra óptica $ue va conectada a una fuente de lu# para introducir lu# en el abdomen pues estees una cavidad cerrada y por consiguiente oscura, lleva también colocada una cámara $ue a su ve# va conectada a unprocesador de imágenes $ue a su ve# se conecta a un monitor de grado médico, el cual nos mostrará todas las imágenes$ue sean captadas por el lente. (2igura P J).


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2igura P J

*dicionalmente se colocan < y en ocasiones = trocares accesorios de mm de diámetro (2igura P ').

2igura P '

Estos trocares van a servir para introducir por ellos los instrumentos con los cuales se llevará a cabo la operación. (2igura P@)


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2079/* P @

9Q/, $%-#"!$n%& &% /%%n :#"%- $- (##-$&"$!#;

En ginecología prácticamente cual$uier operación $ue se haga por cirugía convencional se puede llevar a cabo por víalaparoscópica, e8emplo+

• Caparoscopía diagnóstica

• Caparoscopía por infertilidad

• iagnóstico y tratamiento de endometriosis por laparoscopía

• Quistes y tumores de ovario

• Embara#o ectópico

• Cigadura de trompas

• Ciberación de adherencias

• &iomectomia por laparoscopía


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• !isterectomía laparoscópica

H!&+%-$&"$!#

Es un procedimiento $ue nos permite diagnosticar en forma exacta y precisa enfermedades dentro de la cavidad uterina

además poderlas corregir de manera no invasiva. Es importante se1alar $ue el tero, se puede explorar con ultrasonidhisterosonografía, histerosalpingografía y biopsia endometrial. Ca !isteroscopia no sustituye a estos estudios, sólo complementa y proporciona la forma ideal para su tratamiento.

enemos < tipos de !isteroscopia+

1.4 HISTEROSCOPIA DIAGNOSTICA

Es un procedimiento $ue sirve para solamente diagnosticar la enfermedad $ue se encuentre dentro de la cavidad y>o cuellouterino.

LAS PRINCIPALES INDICACIONES PARA DIAGNOSTICO SON<

• !emorragia uterina anormal.• 0nfertilidad.• *borto habitual.• olor pélvico agudo o crónico.• -omplicaciones en legrados.• :egunda mirada en cirugía uterina.• *menorrea secundaria (falta del periodo menstrual), negativa a test de embara#o o negativa a estimulación de

estrógenos"progesterona

:e lleva a cabo con un lente (!isteroscopio) de


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2igura P 33

Es una operación $ue se lleva a cabo generalmente en forma ambulatoria y sin anestesia excepto en algunas pacientes.( 2iguras P 3< y 3= )

2079/* P3<

2079/ * P 3=

*l igual $ue en laparoscopia al lente (!isteroscopio) se le acopla una fibra óptica $ue a su ve# va conectada a una fuente dlu# para dar iluminación a una cavidad $ue normalmente es oscura, también va conectado a una cámara $ue se conecta a uprocesador de imágenes el cual a su ve# va conectado a un monitor grado médico. ( 2iguras P 35 y 3 )


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2igur a P35

2iguraP 3

2.4 HISTEROSCOPIA QUIRURGICA<

Esta es una operación $ue se hace con un e$uipo muy similar al de la !isteroscopia diagnóstica al $ue se le agreganinstrumentos y camisas especiales, $ue sirven para facilitar el l levar a cabo operaciones dentro de la cavidad uterina sinnecesidad de abrirla, pueden llevarse a cabo de manera mecánica, utili#ando instrumentos para cortar y traccionar te8idos yasí corregir las enfermedades $ue se encuentren dentro de la cavidad uterina. (2iguras P 3B,3J, 3' y 3@).

En muchas ocasiones el procedimiento diagnostico se puede convertir en $uirrgico, pero en algunos casos la cirugse puede programar de la manera habitual.

Ca anestesia $ue se recomienda en la mayoría de los casos es elblo$ueo epidural.

LAS PRINCIPALES INDICACIONES PARA CIRUGIA SON<

• -orte de adherencias intrauterinas (secundarias a legrados o infecciones).• -orte de tabi$ue uterino (es una malformación congénita, puede ser la causa de infertilidad.• Extracción de pólipos (tumores benignos $ue causan hemorragias vaginales).• ratamiento de la hemorragia uterina disfuncional, resistente a terapia de reempla#o hormonal, este problema se

presenta con frecuencia en la menopausia, la técnica de *DC*-06; E;6&E/0*C es la más usada y efectiva,resuelve en más del @4 el problema sin reali#ar una histerectomía.

• /ecanali#ación tubarica transcervical, en caso de obstrucción de las trompas a nivel proximal, se utili#a un catéterespecial y ba8o control laparoscópico se logra destapar las trompas de 2alopio.

• /etiro de cuerpo extra1o en tero, generalmente .0.9.

3ENTAJAS

• ;o hay incisiones.• !ospitali#ación menor a ' hrs.• %rácticamente sin dolor, solo presentan leves cólicos.• /egreso a sus actividades a las J< hrs.• écnica segura y rápida.

CONTRAINDICACIONES


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Cas principales contraindicaciones son+ Ca sospecha de embara#o, infección pélvica persistente, perforación uterina recienty cáncer

2iguraP

3B

2igura P3J

2igura P 3' 2igura P 3@

ambién existen instrumentos a los cuales se les agregan aditamentos especiales para usar electrocirugía y así corregirtambién patologías encontradas dentro de la cavidad uterina. ( 2iguras P


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2igura P


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0&*7E; ;6/&*C E C* -*0* 9E/0;*

laparoscopia e histeroscopia estudiantes

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