01-Evaluación Neurológica del 01-Evaluación Neurológica del PacientePaciente

Dr. Miguel M. CrespoEspecialista en Medicina Interna

Profesor Universidad Montemorelos

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IntroducciónIntroducción• Diagnóstico neurológico certero: Crear y probar

hipótesis de localización y mecanismo que está afectando al SN.

• Ésta se crea y perfecciona por: Interrogatorio, examen físico y exámenes complementrios.

• Primero enfocarse a lo más frecuente, serio y tratable.

• Formas típicas se ven en 80% de los casos, presentaciones no usuales 15%, formas raras con presentación típica 5%, formas raras con presentación atípica < 1%.

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Toma de la Historia Neurológica-a Toma de la Historia Neurológica-a • Determinar localización, características y tiempo de

evolución de los síntomas. • Pedir al paciente reporte la progresión de los

síntomas reales antes de usar la gran variedad de procedimientos diagnósticos y evaluaciones especilizadas.

• Importante establecer cuando por última vez se sintió perfectamente normal.

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Toma de la Historia Neurológica-b Toma de la Historia Neurológica-b • Evitar descripciones ambiguas como “mareado”. Usar

términos más precisos como “desvanecimiento" (que puede implicar insuficiencia cardiaca) o “pérdida de balance" (que pudiera implicar disfunción del cerebelo o cordones posteriores).

• Corroborar datos de la HC deben por familiares o testigos cuando sea apropiado.

• Incluir APP, APF (clínicos y/o quirúrgicos), medicamentos en uso, alergia, chequear resto de aparatos y sistemas.

• Historia psico-social: Nivel educacional, historia laboral, posible exposición a tóxicos, adicciones, historia sexual y circunstancias actuales de la vida.

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CLAVES ORIENTADORAS de la CLAVES ORIENTADORAS de la LOCALIZACIÓNLOCALIZACIÓN

• DOLOR: Generalmente lesión SNP• AFASIA: (trastorno del proceso del lenguaje):

Anormalidad en el SNC.• PÉRDIDA de SENSIBILIDAD + DISFUNCIÓN

MOTORA en una misma extremidad: Gran lesión cortical o pequeña lesión en el neuroeje (tallo, médula, raíces o nervios periféricos) - En la corteza están distantes los centros que controlan las funciones motoras y las sensitivas, pero éstas convergen en el neuroeje zona de gran tráfico por lo que pequeñas lesiones pueden producir extensas disfunciones neurológicas, mientras que en otras pastes del SNC pequeñas lesiones pueden ser asintomáticas.

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Tabla -1. Valor Localizador Potencial de Síntomas Neurológicos Comunes

Valor Localizador Potencial Síntoma

Alto Debilidad focal, pérdida sensorio o dolor

Pérdida focal visual

Trastorno del lenguaje

No percepción de su mal (anosognosia )

Medio Vértigo

Disartria

Torpeza

Bajo Fatiga

Cefalalgia

Insomnio

Mareos

Ansiedad, confusión, o psicosis6

Comentario sobre las tablas que siguen:Comentario sobre las tablas que siguen:• En las tablas 2 a, b y c y la 3 hay una lista de síntomas

comúnmente asociados con lesiones en lugares específicos en el SN.

• Algunos síntomas pueden resultar de una lesión focalfocal dentro de varios niveles del SN. Ej.: Visión doble por (lesión focal en tallo cerebral, nervios III, IV, o VI pares, unión neuromuscular, músculos extraoculares ) o puede ser no no focalfocal (por HTN-Endocraneana).

• Presencia de síntomas asociados o no pueden modificar hipótesis iniciales.

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Tabla -2a. Síntomas Claves de Localización en el SNCSíntoma Localización

Hemisferios Cerebrales

Afectación unilateral de ↓ de la FM o del sensorio

Hemisferio cerebral contralateral

Disfunción en el lenguaje Hemisferio izquierdo (frontal/temporal)

Desorientación espacial Hemisferio derecho (parietal/occipital)

Anosognosia Hemisferio derecho (parietal)

Pérdida hemivisual Hemisferio contralateral (occipital/temporal/parietal)

Aplanamiento de afecto o desinhibición social

Bihemisférico (frontal/límbico)

Alteración de la conciencia Bihemisférico (difuso)

Alteración de la memoria Bihemisférico (hipocampo/fornix/amígdala/cuerpos mamilares)

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Tabla -2b. Síntomas Clave para la Localización en el SNCCerebelo Torpeza de extremidades Hemisferio cerebeloso Ipsilateral

Falta de firmeza en la marcha o postura Estructuras cerebelosas en línea media

Ganglios Basales

Lentitud de movimientos voluntarios Substantia nigra y striatum

Movimientos involuntarios Striatum /tálamo/subtálamo

Tallo Cerebral

Debilidad o trastornos del sensorio en el cuerpo contralaterales, pero ipsilaterales en el rostro

Mesencéfalo/protuberancia/médula

Visión doble Mesencéfalo/protuberancia

Vértigo Protuberancia/médula

Alteración de la conciencia Mesencéfalo/protuberancia/médula (formación reticular)

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Tabla -2c. Síntomas Claves de Localización en el SNC

Cordón Espinal

Debilidad y espasticidad (ipsilateral) y anestesia (contralateral) debajo de un nivel específico

Tractus corticoespinal y espinotalámicos

Falta de firmeza de la marcha Cordones posteriores

Debilidad bilateral y del sensorio (puede ser asimétrica) , problemas en muchas distribuciones contiguas de distribución radicular

Cordón central

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Tabla -3 Síntomas Claves de Localización en el SNCSíntoma Localización

Células del Asta Anterior

Debilidad y atrofia con fasciculaciones musculares [espasmos] (no toma sensorial )

Asta anterio medular (difusa o segmentaria)

Raíz Espinal

Debilidad y pérdida sensorial confinada a una distrubución radicular conocida (dolor [caract. común], puede extenderse)

Cervical/torácica/lumbar/sacra

Plexos

Dolor, debilidad y pérdida del sensorio en una extremidad, no limitada a una simple distribución radicular o de un nervio periférico

Braquial/lumbosacra (puede también deberse a poliradiculopatñia)

Nervio

Dolor, debilidad distal y/o cambios sensoriales confinados a una simple distribución de nervio periférico

Nervios periféricos (mononeuropatía)

Dolor, debilidad distal y/o cambios sensoriales afectando ambos lados simétricamente (generalm. comienza en los pies)

Nervios periféricos (polineuropatía)

Dolor, debilidad distal y/o cambios sensoriales afectando simples áreas de nervios periféricos dispersos

Nervios periféricos (mononeuropatía múltiple)

Pérdida sensorial especial unilateral Pares craneales I/II/V/VII/VIII/IX

Debilidad facial unilateral de toda la hemicara Par craneal VII (ipsilateral)

Unión Neuromuscular

Debilidad progresiva con uso repetido de un músculo; no manifestaciones del sensorio

Ocular/faríngea/esquelética

Músculo

Debilidad proximal, no manifestaciones del sensorio Difusa/varios patrones11

• →→Algunas localizaciones de patologías SN apuntan a un diagnóstico específico o un # limitado de diagnósticos. Ej.: Enfermedades de la unión neuromuscular casi siempre son de causa autoinmune:

• Miastenia gravis (común) • Síndrome miasténico de Eaton-Lambert (poco común) • Botulismo y trastornos miasténicos congénitos (raras) →→Algunas áreas del SN(Ej.: Hemisferios cerebrales) son vulnerables a

practicamente cualquiera de las categorías patológicas señaladas. → →El paso y orden temporal de los síntomas es importante: • Enf. degenerativas, generalmente progresan gradualmente • Enf. vasculares (Ej.: ECV, HAS aneurismática) rápidamente. • Visión doble (casi siempre se presenta abruptamente (aún si el

trastorno subyacente ha evolucionado gradualmente por días o semanas).

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Tabla 4 Categorías de Enfermedades Neurológicas - aTabla 4 Categorías de Enfermedades Neurológicas - a

Categoría de Enfermedad Ejemplos

1- Genéticas

Autosómica dominanteAutosómica recesivaRecesiva ligada al sexoEsporádica

Enfermedad de HuntingtonAtaxia de FriedreichDistrofia de DuchenneSíndrome de Down

2- Neoplásicas

IntrínsecaExtrínsecaParaneoplásica

GlioblastomaMelanoma metastásicoDegeneración del cerebelo

3- Vasculares

AVEEstructuralInflamatoria

Trombótico, embólico, lacunar, hemorrágicoMalformación AVArteritis craneal

4- Infecciosas

BacteriasVirusProtozoosHongosHelmintosPriones

Meningitis por meningococoEncefalitis por herpesToxoplasmosisMeningitis por cryptococosCysticercosisEnfermedad de Creutzfeld-Jakob

5- Degenerativas

CentralCentral y periférica

Enfermedad de ParkinsonEsclerosis lateral amiotrófica (ELA) 13

Tabla 4 Categorías de Enfermedades Neurológicas - bTabla 4 Categorías de Enfermedades Neurológicas - b

Categoría de Enfermedad Ejemplos6- AutoinmunesDesmielinizantes centralesDesmielinizantes periféricasDe la unión neuromuscular

Esclerosis múltiple (EM)Síndrome de Guillain-BarréMiastenia gravis

7- Tóxicas/MetabólicasEndógenasExógenas

Encefalopatía urémicaNeuropatía alcohólica

8- OtrasTraumaHidrodinámicaPsicogénicas

Traumatismo de la médula espinalHidrocéfalo con presión normalParaparesia histérica

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Tabla -5 Potencial Localizador de Síntomas del SNC

Valor Localizador Potencial Síntoma

Alto Debilidad focal, pérdida sensorio o dolor

Pérdida focal visual

Trastorno del lenguaje

No percepción de su mal o anosognosia

Medio Vértigo

Disartria

Torpeza

Bajo Fatiga

Cefalalgia

Insomnio

Mareos

Ansiedad, confusión, o psicosis

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El Examen Neurológico -aEl Examen Neurológico -a• De gran importancia su realización

exhaustiva.• Imperativo realizar los principales

elementos del EF Neurológico para diagnosticar. Confirmando o descartando las hipótesis iniciales.

• Los signos inesperados deben ser explicados (a menudo hay que ir a la HC para clarificación adicional).

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El Examen Neurológico -bEl Examen Neurológico -b

• El examen se realiza como si sólo una de dos posibles lesiones hubiera ocurrido:

1. O la "vía final común" de una estructura se rompe

2.O la entrada de esa vía se interrumpe (Fig.-1).

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(Fig.-1 El sistema nervioso puede ser reducido a una serie de entradas de orden superior que convergen en vías finales comunes. Ej.: Las neuronas motoras superiores convergen en las neuronas motoras inferiores, cuyos axones forman la vía final común de un músculo efector.

.

18

• En el sistema motor, la "vía final vía final comúncomún" incluye las células del asta anterior que dan lugar a los axones de los nervios, el propio nervio, unión neuromuscular y el músculo. • Lesión de alguno → disfunción del

músculo.

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• Ej.: Pte. con parálisis de los movimientos de la cara en un lado por una lesión periférica del VII par, no puede reír, cerrar el ojo, ni arrugar la frente en el lado afectado. • Cuando la toma del VII es central los

movimientos faciales como sonreír pueden ser preservados o incluso aumentados. Comúnmente en parálisis facial por un derrame cerebral.

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Tabla -6 Elementos Importantes de EF General y Neurológico - a

1- Examen Físico Sistémico General1- Examen Físico Sistémico General

2- Examen del Status Mental2- Examen del Status Mental

3- 3- Examen de Nervios Craneales

4- 4- Examen Motor

5- 5- Examen de la Sensibilidad

6- 6- Examen de los Reflejos

7- 7- Examen de la Coordinación y la Marcha

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Tabla -6 Elementos de un EF General y Neurológico - b

Examen Físico Sistémico General Cabeza (Traumas, deformidades) Cuello (Tono, soplos, tiromegalia) Aparato Cardiovascular Aparato Respiratorio Abdomen Sistema Osteo Mioarticular Extremidades, etc.

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Metodología Práctica del E. F. Neurológico Metodología Práctica del E. F. Neurológico

(HM#1EC modificado)(HM#1EC modificado)

1.1. Conciencia y PsiquismoConciencia y Psiquismo2.2. Facies Facies 3.3. ActitudActitud4.4. MarchaMarcha5.5. LenguajeLenguaje6.6. TaxiaTaxia7.7. Tono MuscularTono Muscular8.8. Trofismo MuscularTrofismo Muscular9.9. MotilidadMotilidad10.10. ReflectividadReflectividad11.11. SensibilidadSensibilidad12.12. PraxiaPraxia13.13. Pares CranealesPares Craneales

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1-1- Conciencia y PsiquismoConciencia y PsiquismoExamen del Status Mental Nivel de conciencia (coma, somnolencia, despierto) Atención (Coherencia del pensamiento, serial 7sserial 7s)

Orientación (Temporal, espacial) Memoria (Corto y largo plazo)Habilidades visuoespaciales (Dibujar reloj, copiar figuras)

Juicio, contenido del pensamiento (Psicosis) Estado de ánimo (Ansiedad, depresión, manía)

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2-2- FaciesFacies

• Inspección: Parkinson, encefalitis,

miastenia gravis, hemiplejía, coma, pseudobulbar, tetánica (risa sardónica), parálisis facial, etc.

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3- Actitud3- Actitud• Inspección: De pie: Parkinson, encefalitis, hemiplejía

capsular con contractura, ataxia avanzada, etc.

En el Lecho: Hemiplejía durante el coma, opistótonos, pleurostótonos, ortostótonos, en gatillo de escopeta, etc.

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4- Marcha4- Marcha• Inspección: Parética, espástica, atáxica

(tabética y cerebelosa), a pequeños pasos, digitígrados, en tijeras, etc.

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5- Lenguaje5- Lenguaje

Nominación y calidad de la pronunciación: Claro y preciso o torpe, dislália, disartria, bradi o taquilalia

Afasia Repetición Comprensión Fluidez, Lectura Escritura

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66- TaxiaTaxia• Inspección: Coordinación estática: Romberg y Romberg sensibilizado

Coordinación dinámica: Talón - rodilla (sugiere enf. del cerebelo)

Índice – nariz (Sugiere enfermedad del cerebelo)

Índice –índice (Sugiere enfermedad del cerebelo)

Prehensión Diadococinesia (disdiadococinesia sugiere enf. del cerebelo) Marionettes, Rebote

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7-7- Tono MuscularTono Muscular• Inspección: Relieve de los músculos, ver si están aumentados o

disminuidos. Palpación Movimientos pasivos Resistencia de los músculos a la manipulación Signos Meníngeos: Maniobras de Kernig y Brudzinsky

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8-8- Trofismo MuscularTrofismo Muscular• Inspección: Observar si hay simetría en los miembros y en las dos

mitades del tronco. Estado de la piel, huesos y articulaciones.• Palpación: Grado de consistencia de los músculos, su volumen y

elasticidad.• Mediciones: A partir de un punto óseo se determina la distancia en

sentido paralelo al eje mayor del miembro y después se mide la circunferencia comparándolo con el otro.

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9-9- MotilidadMotilidad• Inspección y Manipulación:

• Motilidad Voluntaria: Activa: Mandarle a hacer los movimientos posibles de las diferentes articulaciones. Pasiva: Fuerza muscular- Oponerse a los movimientos– Darle la mano y que apriete. Maniobras de Barré y Mingazzini Motilidad Involuntaria: Temblores, convulsiones, movimientos coreicos, atetósicos, tics, contracciones fibrilares, etc.

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Comentarios sobre Tono,Trofismo, Motilidad• Desvío pronador (lesión sutil córticoespinal) • Tono y volumen musculares (Lesión ganglios basales →rigidez) Les.cerebelo →hipotonía Les. córtico-espinal → rigidez Enferm. bihemisférica no específica → paratonía° (hipertrofia → distonía/pseudohipertrofia → enf. Muscular/atrofia → enf.

Neurona motora baja)• Movimientos adventicios (Temblor, tic, distonía y corea indican enf. ganglios

basales; asterixis y mioclonos → proceso tóxico metabólico).• Fuerza de principales grupos musculares (Escala 0-5): MSup.: Deltoides, biceps, triceps, extensión y flexión de la muñeca, dedos e

interóseos. MInf.: Cadera: Flexión, extensión, abducción y aducción; Rodilla: Extensión y

flexión, dorsiflexión del tobillo, Flexión plantar, inversión y eversión, Dedo gordo: Flexión y extensión.

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10-10- Reflectividad Reflectividad [Reflejos Standard (grados 0-3)]:• Reflejos Osteotendinosos o Profundos: Superciliar o Supraorbitario, Nasopalpebral, Maseterino

(Mentoniano), Bicipital, Tricipital y Olecraneano, Estiloradial, Cúbito pronador, Medio pubiano, Rotuliano o Patelar, Aquiliano, Escapular, Esternal, etc.

• Reflejos Cutáneomucosos o Superficiales: Corneal y conjuntival, Faríngeo (Nauseoso), Estornutatorio,

Cutáneo-abdominales (Superior, Medio e Inferior), Cremasterianos y homólogos en la mujer, Cutáneo Plantar (Babinski y Sucedáneos), Palmomentonianos

• Clonus: De la rótula, del pie

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11-11- Sensibilidad- aSensibilidad- a• Superficial: Táctil- Protopática– Algodón, pincelito (columnas posteriores)

Epicrítica o discriminativa– Distancia mínima contacto simultáneo 2 puntos de la piel es apreciado como sensac. táctiles distintas. (columnas posteriores, corteza sensorial)

Térmica- 2 tubos ensayo, 1 frío/1 caliente (tractus espinotalámico)

Dolorosa- Aguja, se puede explorar simultáneamente con la táctil protopática/ ¿Toco? ¿Pincho? (tractus espinotalámico)

• ProfundaProfunda: Ver diapositiva siguiente

• VisceralVisceral: : Ver diapositiva siguiente35

11-11- Sensibilidad- bSensibilidad- b• ProfundaProfunda:Barestesia- Reconocer donde se le presiona más.Barognosia- Reconocer 2 pesos distintos. (corteza sensorial)Palestesia- Sensibilidad vibratoria al diapasón (columnas posteriores) .Batiestesia- Con ojos cerrados, reconocer la posición de ciertas

partes del cuerpo (gen. dedos de los pies). (columnas posteriores) Estereognosia- Con ojos cerrados reconocer objetos al tacto. Usar una sola mano de cada vez. (corteza sensorial) *[video]

Grafestesia- Con ojos cerrados reconocer al tacto letras o #s. (corteza sensorial) *[video]

• VisceralVisceral:: Compresión de testículo, tráquea, epigastrio, mamas, dolor a la presión profunda, compresión de las masas musculares. 36

12-12- PraxiaPraxia• Inspección: Actos intransitivos- Sacar la lengua, saludar, etc.

Actos transitivos- Abotonarse, peinarse, etc.

Actos imitativos- Imitar actos del observador.

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13- Examen de Nervios Craneales• I - (Oler con cada fosa nasal) II - (Función pupilar aferente, FOjo, Agudeza visual, Campo visual,

Hallazgos estructurales en el ojo) III –IV-VI (Movimientos oculares, Función pupilar eferente, nistagmus,

apertura palpebral) V- (Sacudida del maxilar, sensación facial, reflejo corneal aferente,

masticación)VII- (Reflejo corneal eferente, expresión facial, cierre párpados, pliegues

nasolabiales, fuerza y volumen)VIII [Vestíbulo-coclear] -(Nistagmus, discriminación en el lenguaje,

Weber, Rinne) IX, X -(gag, posición úvula) XI- (Fuerza y volumen esternocleidomastoideo y trapecio XII- (Posición, volumen y fasciculacioes linguales)

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13-13- Pares Craneales -a Pares Craneales -a • I par Olfatorio:

Cada FN se explora por separado, ocluyendo la otra. Usar diferentes olores conocidos, no irritantes. Ej.: Alcohol,

perfume, alcanfor, etc. FN no estén obstruidas, catarro, objetos, etc.

• II par Óptico:a- Agudeza visual: Reconocer letras desde lejos con cada ojo. Si no

las ve contar dedos, si no bultos y si no ceguera total.

b- Campo visual: En cada ojo, dedo a media distancia entre nos. y pte., cabeza fija, seguir los mov. del dedo, si los ve o no midiendo el campo visual.

c- Colores: Descartar daltonismo, etc.

d- Fondo de ojo 39

13-13- Pares Craneales -bPares Craneales -b• III Mot. Oc. Común (Óculomotor)-IV Patético (Troclear)-VI

Mot. Oc. Externo (Abducens):• Porción Extrínseca: Inspec. de párpados y globos oculares- Seguir el dedo con la vista – Estrabismo, diplopia, limitación mov. Movimientos de párpados o ptosis palpebral Nistagmus (corresponde al VIII par)• Porción Intrínseca: Pupila – Situación, forma y tamaño pupilar Reflejo fotomotor Reflejo consensual Reflejo de acomodación y convergencia

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13-13- Pares Craneales -cPares Craneales -c• V par Trigémino

Porción sensitiva: Sensibilidad de la cara, mucosa de FN, SPN, oral y lengua, parte del exterior de la membrana timpánica.

Porción motora: Palpación de los maseteros, ordenarle que apriete los dientes, oponerse al mov. de abrir la boca.

Reflejo corneal, conjuntival, nasopalpebral, lagrimal, etc.

Inspección de la facies: Asimetría, desviación de la comisura labial, etc.

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13-13- Pares Craneales -dPares Craneales -d• VII par Facial:

• Porción motora: Arrugar la frente, abrir y cerrar los ojos, fruncir el ceño, reír, silbar, contraer el cutáneo del cuello oponiéndose al mov. de flexión de la mandíbula sobre el tronco. Reflejos corneal, conjuntival y nasopalpebral.

• Porción sensitiva (gustación en ⅔ ant. lengua): Se mantiene la lengua afuera y ojos cerrados, se le deposita en cada mitad distintos sabores como sal, azúcar, limón, etc.

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13-13- Pares Craneales -ePares Craneales -e• VIII par Estato-Acústico (Vestíbulo-Coclear).

• Porción CoclearPorción Coclear: Ocluir el lado que no se explora y en el otro un reloj, diapasón alejándolo poco a poco.

Prueba de Weber- Igual pero poniendo el diapasón sobre el vértice del cráneo y se oirá más en el lado ocluido.

Prueba de Rinne- Se pone el diapasón en la apófisis mastoides del lado a explorar, cuando se deje de sentir la vibración se lo pone frente al conducto auditivo y debe oír todavía. Medir los tiempos, la transmisión aérea debe de ser el doble de la ósea.

Prueba de Schwabach: Cap.audic. del pte. y nos. por cond. ósea. Alternar diapasón mastoides del pte. y nos. hasta que 1 no lo oiga. Ambos deben de escuchar por un tiempo regular.

Audiometría.

Porción Vestibular: Porción Vestibular: Nistagmus, Prueba de desviación del índice de Barany, Romberg (Equil. Estát.), Marcha (Equil.

dinám.) y Estrella de Babinsky 43

13-13- Pares Craneales -fPares Craneales -f• IX par Glosofaríngeo.

Gusto en el ⅓ posterior de la lengua.Reflejo faríngeo (Contracción pared posterior de la

faringe al tocarla – náuseas.)Reflejo del seno carotideo (al ser presionado ↓ TA,

puede llevar al síncope cardíaco, tener cuidado.)Fenómeno de Vernet (contracción de la pared de la

faringe al decir “¡Ah!”, con la boca abierta.

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13-13- Pares Craneales -gPares Craneales -g• X par Neumogástrico (Vago)

Examen del velo del paladar al decir el pte. “¡Ah!”: Normalmente se eleva el velo en toda su extensión y la úvula se mantiene en el centro.

Examen de las cuerdas vocales con el laringoscopio. Reflejo del seno carotideo. Reflejo óculocardíaco (Con los ojos cerrados se

hace presión sobre los globos oculares, normalmente da bradicardia, hacerlos con cuidado.)

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13-13- Pares Craneales -hPares Craneales -h• XI par Espinal (Nervio Accesorio)

Inspección: Región cervical y nucaPalpación: Ordenar al paciente que eleve ambos hombros poniendo

nos. Las manos sobre ellos y oponiendo resistencia. Ordenar rotar la cabeza, oponiéndose con una mano en el mentón.Ordenar flexionar la cabeza sobre el pecho, oponiéndonos.

• XII par HipoglosoOrdenar abrir la boca, ver si lengua está en el centro y si sus mitades

son iguales y simétricas.Ordenar que saque la lengua y ver si desvía la punta.Fuerza muscular segmentaria de la lengua (Ordenarle que presione con

la lengua contra una mejilla oponiéndose a ello.

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Bibliografía:

1. Cecil - Andreoli 6ª. Ed.- 2007 Cap. 1112. Guía de Examen Físico Neurológico del

Hospital Militar #1Ejército del Centro- 1968, Santa Clara, VC, Cuba.

3. LLANIO- 2003 Tomos 1 y 2: “Propedéutica Clínica y Semiología Médica”. Capítulos 14, 15, 50,51,52 (Recomendado para ampliar en el tema)

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