2002 rehabilitación de las fracturas de la columna dorsal y lumbar sin lesión neurológica

7/26/2019 2002 Rehabilitacin de Las Fracturas de La Columna Dorsal y Lumbar Sin Lesin Neurolgica

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Introduccin

Los tres grandes programas (funcional,ortopdico y quirrgico) anan, sucesi-va o conjuntamente, la accin inicial delcirujano especialista en ortopedia ytraumatologa, sustituida sin demoraalguna por la intervencin de un equi-po multidisciplinario de rehabilitacin-readaptacin funcional (RRF), coordi-

nado por un especialista en medicinafsica y rehabilitacin (MFR). En esteproceso asistencial se conjugan, segnlas necesidades advertidas dentro de unplan de actuacin personalizada, los

objetivos y recursos mdicos y tcnicosde la masokinesiterapia, la ergono-ma/ergoterapia, las prtesis, los cuida-dos de enfermera y, en ocasiones, unacompaamiento ms especfico de laesfera psicolgica, socioprofesional,educativa o escolar.Es este enfoque pragmtico, interdisci-plinario y centrado sobre la calidad yseguridad de la atencin al paciente

lesionado, el aspecto que debe ser privi-legiado frente a la problemtica casidiaria que supone la RRF.

Anatoma fisiolgica:columna normal

La columna dorsal y lumbar est cons-tituida por el apilamiento de doce vr-tebras dorsales y cinco lumbares queforman un complejo conjunto osteoarti-

cular y discoligamentoso que confieretres funciones bsicas: sostn, movili-dad y proteccin de las estructuras neu-rolgicas.

SOSTN

La funcin esttica de la columna dor-sal y lumbar depende estrechamente delas curvas raqudeas: cifosis dorsal (37desde el platillo superior de D4 al plati-llo inferior de L1) y lordosis lumbar(50 desde el platillo superior de L1 alplatillo superior de S1). Estas curvas sonun elemento fundamental dentro de lafisiologa y la fisiopatologa raqudeas

puesto que aumentan la resistencia de lacolumna frente a las fuerzas de compre-sin y encauzan su deformacin cuandose ve sometida a una carga.Cualquier distorsin lo suficientementeintensa como para amenazar la estticavertebral supone para el paciente unriesgo de desequilibrio doloroso a niveldel foco de fractura y de las curvas decompensacin.

MOVILIDAD

Interviene el segmento mvil vertebral(SMV) de Junghans constituido, de ade-

lante hacia atrs, por el grueso ligamen-to vertebral comn anterior; el discointervertebral, autntico amortiguadorfibrohidrulico formado por el anillo

EncyclopdieMdico-Chirurgicale

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Rehabilitacin de las fracturas de la columna

dorsal y lumbar sin lesin neurolgicaA Courtil lonH GainR HignetP Menais

JL Po la rd

Resumen. El reciente desmembramiento y la consiguiente nueva clasificacin de las fractu-ras que afectan a la columna dorsal y lumbar han proporcionado durante estos ltimos aosun enfoque actual tanto en la eleccin de los tratamientos medicoquirrgicos y de las tcnicasms o menos complejas que stos ponen en marcha como en la definicin de los programasde asistencia que los acompaan. La finalidad comn de cualquier tipo de tratamiento derehabilitacin de las fracturas de la columna dorsal y lumbar que no implican a estructurasneurolgicas es:

asegurar la mxima estabilidad del foco de fractura, lo cual es una garanta frente a riesgosneurolgicos subyacentes, inmediatos o diferidos en el tiempo; restaurar, a la mayor brevedad y en las condiciones ptimas, la salud y la autonoma delherido; consolidar la o las fracturas, dejando el menor grado de secuelas dolorosas, morfolgicas ofuncionales.

Palabras clave: fractura dorsolumbar, ciruga ortopdica, medicina fsica, readaptacin.

2002, Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS, Pars. Todos los derechos reservados.

Alain Courtillon :MPR, directeur mdical, centre mdical etpdagogique de Rennes Beaulieu, FSEF, rducation-radapta-tion fonctionnelles, 41, avenue des Buttes-de-Cosmes, 35700Rennes, France.Hubert Gain :Masseur-kinsithrapeute, cadre de sant, ins-titut de formation en massokinsithrapie de Rennes, hpitalPontchaillou, 35033 Rennes cedex, France.Rmy Hignet : Coordinateur du plateau mdicotechnique.

Philippe Menais : Masseur-kinsithrapeute, cadre de sant.Clinique Notre-Dame de Lourdes, 54, rue Saint-Hlier, 35043Rennes, France.Jean-Louis Polard :Chirurgien des hpitaux, service dortho-pdie-traumatologie (Pr JL Husson), Htel-Dieu, 35033 Rennescedex, France.

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que encierra al ncleo pulposo; el liga-mento vertebral comn posterior, msfrgil; las cpsulas de las articulacionesinterapofisarias; los ligamentos amari-llos interlaminares; el ligamento inte-respinoso y, por ltimo, el ligamentosupraespinoso.Cualquier lesin traumtica del SMVconlleva, a priori, una potencial inesta-bilidad de la unidad vertebral funcio-nal, inmediata y secundaria, por impo-sibilidad de cicatrizacin mecnica-mente estable de este tipo de lesin. Aspues, es preciso diferenciar la inestabili-dad sea transitoria de la inestabilidaddiscoligamentosa perdurable.

PROTECCINDE LAS ESTRUCTURAS

NEUROLGICAS

El canal vertebral y su luz se adaptan alas curvaturas raqudeas en las cualesexisten tres reas ms anchas quecorresponden a zonas dotadas demayor movilidad (occipitocervical, cer-vical inferior y lumbosacra) y tres zonasestrechas (cervical alta, dorsal media ysacra), particularmente expuestas a unacompresin sea en el marco de unalesin del segmento vertebral medio.ste, definido por R. Roy-Camille, com-prende el muro vertebral posterior conel ligamento vertebral comn posterior,los pedculos, los istmos y las apfisisarticulares.El extremo medular, en forma de cono,

equivale al comienzo del filum termina-le: en el individuo europeo suele ubi-carse a la altura de la mitad de L1 (44 %)y prcticamente casi siempre por enci-ma del disco L2-L3.Las races emergen a travs de los agu-jeros de conjugacin. Horizontales anivel dorsal, se tornan cada vez msverticales a medida que se avanza haciala zona lumbar. Pasan por debajo delpedculo perteneciente a la vrtebrahomnima.Estos elementos son de vital importan-cia en la interpretacin de una eventualsemiologa neurolgica, sea medular oradicular, precoz o tarda as como en labsqueda de una correlacin anatomo-clnica.

Charnela dorsolumbar

Pese a estar definida anatmicamentede un modo restrictivo como el seg-mento D12-L1, los datos fisiopatolgi-cos y biomecnicos la equiparan, ensentido amplio, a la regin formada porlas dos ltimas vrtebras dorsales y lasdos primeras lumbares. Dado que esuna zona de transicin entre la columna

dorsal, rgida en cifosis por la caja tor-cica, y la columna lumbar, mvil y enlordosis, que se encuentra escasamentetraccionada por el sistema muscular

(insercin proximal del psoas a la alturade D12) y que constituye el puntodonde se modifica la orientacin de lascarillas articulares, representa el readonde predominan los traumatismosdel raquis dorsal y lumbar.

Anatomopatologa

El pronstico de una fractura de lacolumna dorsal o lumbar sin compro-miso neurolgico depende de su poten-cial evolutivo mecnico, por agrava-miento sbito o paulatino de la defor-macin as como del riesgo neurolgicoque conlleve, sea inmediato o secunda-rio, con aparicin gradual de un dficit.La necesidad de optar por el tratamien-to adecuado constituye el corolariodirecto de este concepto.De ah que sea fundamental discernir,partiendo de un anlisis morfolgico, sila lesin es estable o no [19] y su potencialde progresin: las lesiones seas sonresponsables de una potencial inestabi-lidad temporal que desaparece tras laconsolidacin mientras que las lesionesligamentosas persisten, causando unainestabilidad crnica.Despus de muchos aos, las mltiplesclasificaciones acerca de las fracturasdel raquis se han consagrado a des-membrar estos problemas. Se citan, attulo informativo, las clasificaciones deBhler (1929), Nicoll (1949), Holds-

worth (1953), Decoult y Rieunau (1958),Louis (1972) y Denis (1983) [2] , quiendescribe una estructura dotada de trescolumnas (anterior, media y posterior),de tal manera que la lesin de los ele-mentos de la columna intermedia y delcomplejo ligamentoso posterior esimperiosa para que se produzca unainestabilidad raqudea.En 1994, Magerl et al efectuaron una sn-tesis de los trabajos anteriores [27] y pro-pusieron una clasificacin exhaustiva,basada en criterios morfopatolgicos ymecnicos que reflejan mecanismoslesionales. Esta clasificacin permiteordenar, siguiendo un cdigo numricode gravedad creciente, 218 lesiones trau-mticas diferentes. Con ocasin del sim-posio de la SOFCOT celebrado en 1995 [2]se puso de manifiesto su utilidad no sloen el mbito de la investigacin clnicasino tambin el inters de su forma sim-plificada, limitada a tres grandes tiposlesionales, en la prctica diaria: tipo A(lesin por compresin pura), tipo B(lesin por compresin-distraccin) ytipo C (lesin por rotacin) (fig. 1).

TIPO A

Es consecuencia de una fuerza de com-presin que acta en sentido axial, glo-balmente centrada sobre el cuerpo ver-

tebral, sin distraccin de los elementosposteriores (fig. 2). La altura del murovertebral anterior queda disminuida entanto que la del posterior tambinpuede resultar afectada, con o sin inva-sin del canal medular. El arco posteriorpuede permanecer indemne o presentarsignos de lesiones por compresin como

son la separacin interpedicular, lasubluxacin horizontal de las interapo-fisarias o el trazo sagital de una lmina.No existen signos de distraccin ni derotacin.Este tipo A se divide, a su vez, en tressubgrupos de gravedad creciente: A1: aplastamientos cuneiformes an-teriores (wedge fractures); A2: fractura con separacin siguien-do un trazo frontal, denominada endibolo; A3: fractura-estallido (burst fracturepor compresin segn los autores

anglosajones).

TIPO B

Agrupa elementos lesionales anterioresy/o posteriores, testimonio de una dis-traccin sin rotacin.

Distraccin posterior

Acentuada separacin entre las apfisisespinosas junto con subluxacin verticalde las interapofisarias en caso de lesinligamentosa (subgrupo B1), fracturahorizontal de las lminas e istmos y

aumento de la altura del muro posterioren caso de lesin sea (subgrupo B2).Estas variantes suelen acompaarse deuna compresin anterior, anloga a ladel tipo A, pero cuyo mecanismocorresponde al de una compresin-distraccin que no modifica la inclu-sin de la fractura en el subgrupo yacitado. El anlisis del arco posterior esfundamental a la hora de distribuirestas fracturas dentro del tipo A o B(figs. 3 y 4).

Distraccin anterior

Se debe a una hiperextensin de la co-lumna que conlleva un incremento delespacio discal anterior o de la altura delmuro vertebral (subgrupo B3).

TIPO C

Consiste en las lesiones de los elemen-tos anteriores y posteriores en que exis-te un componente rotatorio. Se trata deun mecanismo de cizalla que provocauna rotura circunferencial del raquiscon muchas probabilidades de quesufra un brusco desplazamiento.

Un desfase entre apfisis espinosas,una fractura asociada a una luxacincontralateral de los macizos articulares,varias fracturas escalonadas no aisladas

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E 26-286-A-10 Rehabilitacin de las fracturas de la columna dorsal y lumbar Kinesiterapia


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de las apfisis transversas (que se debedistinguir del mero desprendimientode las inserciones del msculo psoas) o

una franca rotacin de los cuerpos ver-tebrales constituyen otros tantos signosque obligan a sugerir este diagnstico.

EN LA PRCTICA

El estudio de las imgenes debe ser con-ducido desde lo ms llamativo a lo mssimple. Existen signos de rotacin? En casoafirmativo, se trata de un tipo C. Existen signos de distraccin

anterior? En caso afirmativo, setrata de un B3; posterior de predominio seo? Deser as, es un B2; posterior de predominio ligamen-toso? Si se confirman, es un B1;

Cul es el aspecto del aplastamien-to del cuerpo vertebral?

Es un estallido? En caso afirmati-vo, es un tipo A3; Es frontal? Se trata entonces deun A2; Su apariencia es simplementecuneiforme? Si es as, se incluye en A1.

La deformacin del cuerpo vertebral secalcula por el ngulo formado por lastangentes a los platillos limitantes suprae infrayacente que determinan la cifosisvertebral. Clsicamente, la intervencinquirrgica se plantea cuando la cifosis

vertebral es superior a 20, lo que hacepresuponer una distraccin posteriorimplcita. La deformidad regional, defi-nida por el ngulo regional traumtico

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Kinesiterapia Rehabilitacin de las fracturas de la columna dorsal y lumbar E 26-286-A-10

Tipo A

Tipo B

Tipo C

A1 A2 A3

B1 B2 B3

1 Esquemas correspondientes a la clasificacin de Magerl.

2 Reconstruccin tridimensional mediante mor-fometra 3D de una fractura por compresin detipo A3 de L1.

3 Aspecto, en una radiografa de frente, de unafractura por compresin-distraccin eminente-mente inestable.

4 Aspecto, en una radiografa de perfil, de unafractura por compresin-distraccin eminente-mente inestable.


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(ART) [2], no permite en la prctica diariaestablecer la indicacin de ciruga.Un retroceso del muro posterior porencima del 50 % [33] se considera comn-mente como agresivo, de modo inme-diato o secundario, y exige realizar unaciruga descompresiva (fig. 5).

Consecuenciasfuncionalesde los traumatismosdorsales y lumbares

INMEDIATAS

Estn directamente vinculadas al con-cepto de estabilidad expuesto anterior-mente. Obligan a respetar la posicinerecta de la columna durante las mani-

pulaciones a fin de evitar el riesgo deempeorar las lesiones.La asociacin de lesiones torcicas(hemotrax, hemoneumotrax, traxinestable, etc.) o perifricas puede con-vertirse en un factor significativo ante laeleccin teraputica definitiva.

SECUNDARIAS

El callo vicioso inducido por la falta dereduccin de una fractura tiene reper-cusiones no slo locales (dolor mecni-co o eventual compresin medular pau-latina) sino tambin a distancia, por

exageracin de las curvas compensado-ras que desencadenan dolor lumbar deorigen facetario o un sndrome deWasserman.

Opciones teraputicas

TRATAMIENTOSNO QUIRRGICOS

En la actualidad, se distinguen tresmodalidades de tratamiento.

Tratamiento funcional(Weitzman, Magnus)

Este tratamiento est indicado antefracturas sin progresin de la deformi-dad sea. No requiere reduccin niinmovilizacin. Una vez transcurrido eltiempo de reposo en cama durantevarios das, que corresponde a la fase dedolor, el paciente comienza a levantarsesin realizar esfuerzos. En algunas seriesclnicas (Anderson) se discute la necesi-dad de efectuar una rehabilitacin ver-tebral que podra agravar la sintomato-loga dolorosa. Un aspecto importantesigue siendo la educacin del pacientequien debe aprender los movimientos yactitudes con los que puede evitar lasobreexigencia de la columna dorso-lumbar.

Tratamiento mediante corssin reduccin (Cantor,

Krompinger, Jacobs, Mumford)

Consiste en aplicar un cors termopls-tico a medida, sin reduccin previa, quedebe mantenerse durante 3 meses enpromedio. Este dispositivo se apoya enel esternn y las crestas ilacas y favore-ce la lordosis a nivel del vrtice de ladeformidad. El papel que desempea la

rehabilitacin es fundamental en estecaso [12, 30, 32, 37].

Reduccin con cors

Puede obtenerse por varias vas: reduccin progresiva por medio de uncojn inflable que aumenta la lordosisen el vrtice de la deformidad. Este tra-tamiento exige un perodo de reposo encama, de 21 a 45 das segn los autores.Luego se utiliza un cors termoplsticohasta completar un total de 3 meses detratamiento; reduccin ortopdica (conocida como

mtodo de Bhler, 1930)[6, 42]

. Se basa entres principios que se utilizan simult-neamente:

reduccin del defecto en cifosisdel cuerpo vertebral mediante lahiperextensin; contencin por medio de un corsrgido en franca lordosis (fig. 6) [22]; rehabilitacin inmediata e intensi-va bajo cors con verticalizacin delpaciente.

La reduccin se consigue por ligamen-totaxis y traccin discal en decbitosupino sobre un marco de Cotrel (fig. 7).

El paciente debe haber restaurado pre-viamente su trnsito intestinal, una vezsuperado el leo paraltico, casi constan-te en los primeros das que siguen al

traumatismo. La tcnica se realizasiguiendo un protocolo analgsico en elque se administra una premedicacin yposteriormente una dilucin de 20 mgde morfina, sin sobrepasar los 30 mg entotal. Es importante controlar la apari-cin de signos neurolgicos durante elprocedimiento, hecho que contraindicala anestesia general del paciente.

TRATAMIENTOS QUIRRGICOS

Objetivos. Reducir una cifosis vertebral into-lerable a fin de evitar un callo vicioso. Descomprimir el neuroeje cuandoste sufre compresin. Estabilizar, por una osteosntesisque confiere una rigidez inmediata ypermite al paciente levantarse enforma casi inmediata y en lo posiblesin contencin externa. La estabili-dad final se obtiene mediante laartrodesis de una o varias unidadesvertebrales funcionales, tras adicinde un injerto seo.

Mtodos

.En funcin del acceso quirrgico delraquis [3, 25, 39], se distinguen las vas pos-teriores y las anteriores que, actualmen-

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5 Escner correspondiente a las imgenes 3 y 4.Ntese el retroceso del muro posterior y la luxa-cin vertical de las articulaciones interapofisa-rias, testimonio de la distraccin.

Sean o no quirrgicos,

los tratamientos tienen por finalidad

lograr un raquis estable, slido

e indoloro evitando, al mismo

tiempo, la aparicin gradual

de complicaciones neurolgicas.

6 Cors con tres puntos de apoyo fabricado enresina y provisto de un armazn anterior metlicoque deja lugar a una amplia ventana epigstrica.

7 Elaboracin del cors: paciente en posicin dereduccin en un marco de Cotrel.


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te pueden dividirse en clsicas, mni-mamente invasivas videoscpicas yvideoasistidas.

Intervencin por va posterior

El atornillado pedicular, descrito por R.Roy-Camille (RRC) [36], contina siendo

el fundamento de prcticamente todaslas modernas tcnicas de osteosntesis.Consiste en la colocacin de tornillos enel elemento ms slido de la vrtebracomo es el pedculo. Estas piezas pue-den soportar de inmediato [2] una placa(RRC) o un vstago metlico (Cotrel-Dubousset [CD]) o contribuir directa-mente a la reduccin (tornillo deSchantz montado sobre mordazas desti-nadas al fijador interno de Dick) [10].El acceso quirrgico es el mismo, con elpaciente en decbito prono y sometidoa anestesia general, sobre una mesaradiotransparente y colocando un rodi-llo bajo las crestas ilacas y el trax paradejar libre el abdomen de tal forma quedisminuya la presin venosa de la cir-culacin epidural y se reduzca as elriesgo de sangrado peroperatorio. Serealiza una desinsercin progresiva dela musculatura paravertebral adheridaal arco posterior hasta alcanzar la basede las apfisis transversas, respetandosiempre su vascularizacin. La reduc-cin, controlada mediante fluoroscopiaperoperatoria, se logra gracias a la posi-cin del paciente sobre la mesa del qui-rfano, que puede o no asociarse a una

traccin peroperatoria para mejorar esareduccin, basada en la ligamentotaxisy en el efecto de traccin discal. De estarindicada, puede realizarse una laminec-toma descompresiva complementaria.No se busca sistemticamente la con-tencin de una eventual ruptura delmuro posterior.

Montaje con placa

El progresivo atornillado de placas lor-dosantes que constituyen montajes lar-gos (dos vrtebras por encima y pordebajo del punto de fractura) permite la

reduccin y estabilizacin definitivas(fig. 8). El injerto posterolateral se aplicasobre la superficie lateral de los macizosarticulares as como a nivel de la caraposterior de las apfisis transversas quese han reavivado previamente. El injer-to generalmente procede de la cresta il-aca posterior. Puede aadirse un susti-tuto seo (fosfato triclcico). Este injertoafianza exclusivamente la unidad fun-cional abolida, dejando libres el resto delos discos que pueden volver a actuartras la extraccin del material.

Montaje tipo Cotrel-Dubousset

Se utilizan tornillos-tulipas pedicularesde 5 o 6 mm de dimetro en los cualesse enganchan vstagos que son comba-

dos a demanda. Con objeto de consoli-dar el montaje, se insertan complemen-tariamente una serie de ganchos porencima y por debajo de la lmina. Laadicin de barras transversales deunin confiere rigidez al sistema, alconfigurar un cuadro metlico. El mon-taje descrito por Argenson en 1988 con-tina siendo la referencia del CD dorso-lumbar. Pese a todo, tiene el inconve-niente de que para garantizar la estabi-lidad del sistema debe inmovilizar undisco completamente libre de lesin.A nivel dorsal, por encima de D10, losmontajes emplean exclusivamente gan-chos infrapediculares, supralaminares einfralaminares, evitando los riesgosinherentes al atornillado pedicular.

Montaje con el sistema universal spinesystem (USS) [11]

Resultante del fijador externo de Ma-gerl, transformado por Dick en fijadorinterno en 1985 [15], este sistema utiliza

largos tornillos transpediculares, llama-dos de Schantz, solidarizados longitu-dinalmente a vstagos, dos a dos,mediante mordazas posteriores o late-rales, verdaderas rtulas que permitenla reduccin in situ por efecto de palan-ca al aproximar los extremos de los tor-nillos. El mecanismo de palanca seobtiene por medio de bloqueadorestemporales emplazados sobre el vsta-go, impidiendo as el colapso del muroposterior al mantener el eje de rotacinde los tornillos ligeramente por detrsde aqul. Luego de realizar la eventualaccin de reduccin y distraccin, se

procede a cortar los tornillos al ras delmontaje, rgido tambin por medio deuna barra transversal de unin. La acu-mulacin de material se ha visto reduci-

da con el tiempo, posibilitando un injer-to posterolateral de excelente calidad.No obstante, es deseable retirar el mate-rial 9 meses despus, por regla general.La calidad de la reduccin, junto con laexistencia de un montaje muy corto,obligan a incentivar este tipo de sntesisen las fracturas dorsolumbares de D10 a

L5 (figs. 9 y 10). Por encima de este seg-mento, el riesgo medular inherente a lacolocacin de tornillos en los pedculosvertebrales conmina a tomar partidopor el sistema CD (fig. 11).

Intervencin por va anterior

Debido a que es tcnicamente ms exi-gente, requiere la actuacin de gruposdotados de experiencia ya que, a fractu-ra equivalente, conlleva a menudomayor hemorragia.Obedece a los mismos requisitos ex-puestos con respecto a la reduccin,descompresin y estabilizacin, conuna ligera superioridad estadstica encuanto a la restauracin de un perfilraqudeo inmediato y a trmino.Puede efectuarse de forma exclusiva oen combinacin con una va posteriorprevia que es la que facilitara la estabi-lizacin y la descompresin medular,en tanto la va anterior, complementa-ria, permitira entonces llenar los vacossomticos importantes.Aun cuando muchas veces se realizasiguiendo la va clsica, esto es, portoracotoma, toracofrenolumbotoma,

lumbotoma o acceso transperitonealsegn el nivel fracturario que quierealcanzarse, la tendencia actual [20, 26, 34] seorienta hacia las tcnicas denominadasmnimamente invasivas videoscpicaso videoasistidas. As, la toracoscopia [4]y la retroperitoneoscopia (RPS) permi-ten alcanzar la columna dorsal y lum-bar desde L2 hasta L5 por medio deincisiones cutneas del orden de uncentmetro y, a travs de diferentes tr-cares percutneos, utilizar un sistemaptico de 10 mm e instrumentos ortop-dicos adaptados al endoscopio pararealizar injertos y osteosntesis.

El operador trabaja con control directode sus maniobras que son registradas enel monitor de un aparato de videosco-pia. El trax, amplia cavidad natural unavez colapsado el pulmn, se presta espe-cialmente a esta tcnica. A nivel lumbar,la RPS exige la insuflacin continua dedixido de carbono (CO2) en el espacioretroperitoneal, normalmente virtual; deah que el cirujano ortopedista se veaobligado a adquirir la tecnicidad de loscirujanos laparoscopistas (fig. 12).Este es el motivo por el cual algunosequipos prefieren los procedimientos

denominados videoasistidos: el dispo-sitivo ptico, junto con su luz fra, esintroducido en un campo operatoriomnimo, circunscrito por separadores

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8Montaje con placa RRC de una fractura de L2correspondiente al subtipo A3. Ntese que la

inmovilizacin abarca cuatro discos interverte-brales.


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especficos. La instrumentacin es laclsica y la incisin, aunque pequea,permite la visin directa de las estructu-ras iluminadas por el endoscopio. El

aprendizaje de este ltimo mtodo,menos alejado de la ciruga clsica, esms fcil de adquirir.

Objetivos y conductade la rehabilitacin-readaptacin funcional

Tanto la rehabilitacin funcional comola readaptacin aplicadas tras fracturasraqudeas dorsolumbares carentes deriesgo neurolgico figurarn en lo suce-sivo como componentes no disociablesde los diversos programas destinados atratar a estos pacientes, desde la faseaguda hasta su reinsercin final.La MFR concurre, como relevo habitualde los servicios de urgencia traumatol-gica y ortopdica, para garantizar lagraduacin y puesta en prctica coordi-nada de estos programas. Ciertos acto-res, diversos en cuanto a nmero ycapacitacin tcnica, pueden ser recla-mados para prestar su ayuda a lo largode toda la evolucin postraumtica y enfuncin de cada situacin.

PRINCIPALES ELEMENTOSDE ORIENTACIN DE ESTA ELECCIN

Traumatismo y su topografaFractura vertebral aislada, fracturas ver-tebrales mltiples, polifracturas (fractu-ras concomitantes de pelvis, extremida-des superiores o inferiores y de la cajatorcica) o politraumatismos (lesinaadida de rganos, fundamentalmenteabdominales y/o torcicos).

Programa teraputico

Lo establece inicialmente el cirujano:funcional, ortopdico o quirrgico.

En caso de ciruga

La demora postquirrgica y el resulta-do de la intervencin: osteosntesis fr-gil o complicaciones imprevistas.

Antecedentes

Antecedentes mdicos, raqudeos olocomotores del herido as como edad,estado cardiorrespiratorio, vascular yseo (osteoporosis previa o tumor seo).

Contexto psicolgico

del accidentadoAutlisis traumtica, equivalente desuicidio, sentimiento de culpabilidad oduelo por un allegado.

Condiciones de vidadel paciente

Vivienda, entorno, situacin socioprofe-sional, aislamiento geogrfico y necesi-dad de escolarizacin.

EVALUACIN DE ESTOSFACTORES

Resulta determinante: para redactar una lista ordenada delas necesidades del paciente en cuanto aasistencia, siguiendo un plan de actua-cin [7] propio para cada caso implican-do, por un lado, a la masokinesiterapia(cfr. infra) y por otro a los cuidados deenfermera, la ayuda humanitaria, laasistencia, los dispositivos ortopdicos,el tratamiento ergoteraputico y elacompaamiento socioprofesional, psi-colgico, educativo o escolar; para orientar al paciente hacia laestructura ms apropiada: en rgimende hospitalizacin, bien en un servicioespecfico o en un centro dedicadoexclusivamente a RRF, polivalente oespecializado (hospitalizacin completay ms tarde parcial), bien como hospita-lizacin a domicilio; o reemplazndoladirectamente por la red de asistenciamunicipal (diplomados en enfermera,masajistas-kinesiterapeutas [MK] y tc-nicos ortopdicos).En realidad, el acortamiento de la esta-da postquirrgica y en el servicio deurgencias suelen impulsar, generalmen-te, teniendo en cuenta la necesidad del

seguimiento y la concentracin de cui-dados, a optar por la primera solucindesde un comienzo, reservando lasegunda como alternativa, en ocasionestambin prolongada y en la que sobre-sale la kinesiterapia ambulatoria.Esta organizacin, centrada sobre elpropio paciente, al mismo tiempo queasegura la mxima estabilidad del focode fractura y previene cualquier riesgoneurolgico secundario, aspira a: restablecer con la mayor rapidez y deforma ptima la salud y la autonomapersonales del individuo accidentado;

garantizar las condiciones idneaspara lograr la consolidacin y reducir almnimo las secuelas dolorosas, morfo-lgicas y funcionales [38];

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9Montaje mediante un sistema universal spinesystem (USS) de la fractura de L2 correspon-diente a las figuras 3 y 4.

12 Asociacin de una retroperitoneoscopia(RPS) (trocares derechos insertados a travs delflanco izquierdo) y de una endoscopia (trocaresizquierdo, umbilical y suprapbico) para colocarun injerto en caso de vaco somtico importante.

10 Aspecto postoperatorio tras la introduccinde un injerto.

11 Tornillos pediculares: imagen de escner trasla extraccin de los tornillos de Schantz, una vezlograda la consolidacin.


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reinsertar finalmente al paciente ensu medio y en sus condiciones de vidaordinarias.Pueden detallarse, en cada uno de lostres grandes programas citados (cf.supra), tres fases sucesivas en las que seasocian, en cuanta variable, cuidados,rehabilitacin kinesiteraputica y rea-daptacin.

FASE ESTTICA

Es la fase de reposo (tanto en los pro-gramas funcionales como en los quirr-gicos) y ms tarde de recuperacin de lamarcha.Las primeras atenciones se destinan enprimer lugar a la asistencia, a la ayuda,a los cuidados de enfermera, tantodesde el punto de vista tcnico como derelacin y a la masokinesiterapia. Laadaptacin y el control del entornocorresponden a la ergoterapia: autono-ma en la cama, despus en la habitaciny, a continuacin, en el cuarto de bao,en los desplazamientos y en la mesa.Mientras persista el reposo, la mayorparte del tiempo se dedica a cuidadosde enfermera: posicin en la cama, pre-vencin de las complicaciones del dec-bito, sobre todo desde el punto de vistavascular (administracin de profilaxisantitromboemblica y aplicacin demedidas de compresin en las extremi-dades inferiores), higiene corporal (aseoy cambio de jersey en caso de llevarcors) y ayuda en la evacuacin (evitan-

do la hiperlordosis en el punto de frac-tura en el momento de colocar alpaciente y mantenerlo sobre la bacinilla[cf. infra]).El programa ortopdico debe ser reajus-tado en ocasiones (debido al adelgaza-miento o a la existencia de puntos deexcesiva presin) o confeccionada porsegunda vez (cors de seguridad, mol-deado sobre un montaje quirrgico con-siderado frgil o como complemento deun tratamiento funcional en un pacien-te indisciplinado o temerario).El tratamiento precoz del sufrimiento

psquico, al igual que sus consecuenciassociales y profesionales, tambin debeser una de las principales acciones que seemprendan poco tiempo despus deacontecido el accidente, acometiendoanticipadamente las ulteriores dificulta-des de la readaptacin y la reintegracin.

FASE DINMICA

El seguimiento regular y coordinadodesde el punto de vista medicoquirrgi-co, ms enfatizado en los aspectos clni-cos que radiolgicos, permite determi-nar en cada programa las condiciones y

el momento propicios para dar paso aesta fase de movilizacin progresiva-mente ms intensa, con mayor grado deexigencia sobre el segmento lesionado.

En la medida en que se autorice msrpidamente la actividad habitual sobreun raquis sometido a osteosntesis yartrodesis, los progresos sern msostensibles, nicamente limitados porlas capacidades muscular, propiocepti-va y cognitiva del paciente durante eltratamiento funcional. En lo que concier-ne al programa ortopdico, el uso delcors suele prolongarse durante 3 meses.Su retiro (sustituyndolo o no por unacontencin semirrgida o flexible) inau-gura esta segunda fase, que es preferiblese lleve a cabo durante una breve hospi-talizacin, completa o parcial.La masokinesiterapia desempea unpapel de primer orden en esta etapa,utilizando el conjunto de acciones yexperiencias obtenidas en el perodoprecedente. Lo fundamental se consi-gue con el rgimen ambulatorio. Laergoterapia es a menudo necesaria para

integrar secundariamente, mediantesituaciones tipo, el retiro de ciertasprohibiciones (flexin y rotaciones)introduciendo con ello el perodo edu-cativo en un paciente ya autnomo.

FASE DE READAPTACINY DE REACONDICIONAMIENTO

Tras haber restablecido al mximo lasactividades de la vida diaria y aunquejuzgado consolidado, un pacientedelicado de la columna dorsolumbardebe enfrentarse, en ocasiones, a otras

dificultades.

Temor frente a la reanudacinde la vida cotidiana

Se trata de los esfuerzos propios del tra-bajo, del transporte o de las actividadesdomsticas as como de las posibilida-des deportivas. La puesta en prctica desituaciones programadas (cf. supra)puede ser retomada con xito, comple-mentndose en tal caso con algunassesiones de prevencin en escenario real(puesto de trabajo, automvil o aparta-

mento): prevencin del dolor raqudeo,prevencin de la exageracin de las cur-vas compensadoras (por ejemplo, lahiperlordosis lumbar bajo una cifosisdorsal secuelar) o adaptacin a un pues-to de trabajo (incluyendo la posicinsentada) [45]. Esta prctica depende deuna o varias colaboraciones: ergotera-pia, kinesiterapia, ergonoma de readap-tacin y servicios sociales.

Sndromede descondicionamiento

Se debe a la inactividad consecutiva aldecbito obligado, a la inmovilizacin ya la fragilidad psicolgica, insuficiente-mente combatidas durante las fases

previas (circunstancias desfavorables,falta de inters o temor frente a la reha-bilitacin). Esta prdida secundaria dela condicin fsica debe ser combatida atravs de un programa de restauracinfuncional del raquis (RFR).Estos programas multidisciplinariosactan algunas veces complementaria-mente. Son aplicados en determinadosservicios o centros de RFR para la pre-vencin del dolor raqudeo y han sidoobjeto de publicaciones diversas [13, 44].

Kinesiterapia

En masokinesiterapia, cada una de lasfases de rehabilitacin puede descri-birse en funcin del programa estable-cido. Se presenta un cuadro sinptico(cuadro I) en el que se recuerda el pro-

ceso objetivos-medios propio paracada situacin que sigue el terapeuta.La aplicacin del tratamiento kinesite-raputico se apoya en un estudio pre-vio, expresado en trminos de deficien-cias, incapacidades y conflictos. Estoselementos son evaluados e interrelacio-nados para establecer el diagnsticokinesiteraputico.Los objetivos se fijan teniendo en cuentalas consignas medicoquirrgicas, los fac-tores contextuales (personales y circuns-tanciales) y el proyecto del paciente.Por ltimo, el kinesiterapeuta elige los

medios teraputicos adecuados deacuerdo con las metas establecidas.Las evaluaciones se suceden a lo largode todo el proceso kinesiteraputico, loque permite acoplar ntimamente el tra-tamiento a la evolucin. En este sentido,se investigan principalmente aquelloselementos que influyen en la decisinde pasar de una fase de rehabilitacin ala prxima.

FASE DE REHABILITACINESTTICA

AnlisisDeficiencias

Dolor

Es conveniente distinguir el dolor fsi-co (anotando el tipo de dolor, su apari-cin espontnea o provocada, su topo-grafa, su intensidad, etc.) del sufri-miento psquico, frecuentemente aso-ciado, que expresa la repercusin emo-cional secundaria a la agresin de unrea fuertemente castigada en el terre-no simblico.El empleo de una escala verbal puede

revelarse til (cuestionario de Saint-Antoine), como complemento de lasescalas visuales distintivas de la algo-metra (escala visual analgica [EVA]).

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Deficiencias cutneas

La inspeccin y la palpacin permitendescubrir alteraciones como cicatrices,infiltracin o hematomas, cuyas carac-tersticas son detectadas y descritas.Llegado el caso, tras retirar los puntoshacia el 10-15 da del postoperatorio,debe controlarse con regularidad elestado y la evolucin propios de las

cicatrices quirrgicas, con el objetivo deprever eventuales sesiones de masajeespecfico.La identificacin, durante los cuidadosde enfermera o tras el examen previo ala rehabilitacin, de enrojecimiento enzonas de presin cutnea debe ser obje-to de un control minucioso a lo largo deesta fase esttica; si bien es fcil de cum-plir en ausencia de cors, requiere unabsqueda sistemtica cuando existeuna ortesis a fin de asegurar la preven-cin de escaras por decbito y/o hiper-presin.

Deficiencias vascularesEventuales reas edematosas con signode la fvea ms o menos claro son reco-nocidas y sealadas.

Dismorfismos

Es frecuente observar una actitud para-lizada por el dolor, la inhibicin o elcors. No es lcito tratar de remediarla,aunque conviene tenerla en cuenta.

Deficiencias respiratorias

Las lesiones costales y/o el traumatis-mo quirrgico, al igual que el uso del

cors, pueden acarrear la disminucinde la amplitud torcica, generadora deuna limitacin de los volmenes y losflujos. Este sndrome restrictivo debeser evaluado y controlado en ambasvertientes, inspiratoria y espiratoria.La calidad del par abdominodiafragm-tico tambin puede resultar perturbadacomo consecuencia del traumatismo y/ode la ciruga (va de acceso anterior).

Deficiencias digestivas

El leo reflejo, el traumatismo, la posi-cin longitudinal y el entorno extrao

provocan dificultades en el trnsito yevacuacin que es preciso corregir conlos medios de que dispone la masokine-siterapia.

Deficiencias articulares

El balance articular est contraindicadoen esta fase a nivel de la fractura y delas vrtebras adyacentes.Por el contrario, el conocimiento delgrado de movilidad del resto de las arti-culaciones es forzoso ya que stasdeben compensar la restriccin impues-ta al raquis. Es importante averiguar el

rango de movilidad de las articulacio-nes correspondientes a las extremida-des superiores e inferiores y a la colum-na cervical puesto que se corre el riesgode que su limitacin motive un esfuer-zo suplementario por parte de las arti-culaciones vertebrales.Conviene advertir: a nivel de las extremidades inferiores:

la triple flexin que permite com-pensar la flexin del tronco, la exten-sin de la cadera cuya limitacin pro-voca una hiperlordosis lumbar y lasrotaciones de la cadera cuyo dficit

conduce a una torsin lumbar exage-rada y a una disminucin del pasoplvico; la amplitud de la flexoextensinde la rodilla; un flexo puede dar lafalsa idea de que una pierna es mscorta y desencadena una desviacinlateral de la columna;

a nivel de las extremidades superiores:las limitaciones que padecen hombro ycodo pueden inducir una torsin ante-rior o posterior del raquis; a nivel de la columna cervical:

las restricciones en flexoextensinpueden repercutir sobre el segmentolumbar; la rotacin deficitaria es compen-sada por el resto de la columna; las limitaciones para la inclinacinlateral causan compensaciones delraquis en su conjunto.

Deficiencias musculares

Evaluacin cuantitativa

La estada en cama es particularmenteperjudicial para las fibras tnicas debi-do a la supresin de su principal es-

tmulo: el efecto de la gravedad en posi-cin vertical. Los msculos espinalesdorsales (al igual que el sleo) resultanespecialmente afectados.

Columna dorsal y lumbar.Durante la fase de inmovilizacin, cual-quier movimiento del segmento lesiona-do est proscrito. Al realizar la evalua-cin, estrictamente esttica, se comprue-ba la calidad de la contraccin de losmsculos implicados en las cadenas [8]que aseguran los movimientos y el man-tenimiento del raquis (enderezamiento,

enrollamiento y torsiones anterior yposterior) en trminos de intensidad,rapidez, simetra y resistencia (al finalde cada fase).Entre los mecanismos que garantizan lafijacin y la proteccin de la columna seanalizan:

el autoestiramiento [24]: es percepti-ble debido al desvanecimiento de lascurvaturas; salvaguarda reas derelativa firmeza (crneo, pelvis ytrax) mediante la tensin de las apo-neurosis posteriores; el bloqueo lumbar: visible por la

simetra y la intensidad de la contrac-cin muscular simultnea que hacergida la pared abdominal.

Extremidades inferiores.La evaluacin global de los msculosproporciona una idea de la estabilidadcon el propsito de preparar al pacientea la posicin de pie y luego a la marcha(triple flexin, triple extensin, despe-gamiento del miembro inferior extendi-do en relacin con el plano de la cama ybloqueo de la rodilla). Extremidades superiores y columnacervical.

La accin antigravitacional y despuscontra la resistencia de los diferentesgrupos musculares es suficiente paraevaluar su funcionamiento.Evaluacin cualitativa

La investigacin pasa por detectar lascontracturas y reas endurecidas que seencuentran a nivel de las zonas lesiona-les y puntos de acceso quirrgicos ascomo el dficit de extensin de losmiembros superiores e inferiores y de lacolumna cervical.En funcin de la va de acceso, posterioro anterior, ciertos msculos puedenpresentar rigidez o contractura refleja: posteriores: masa lumbosacra, dor-sal largo torcico, cuadrado lumbar,fijadores de la escpula;

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Cuadro I. Evolucin de los objetivos en el curso de las tres fases de rehabilitacin-readaptacin funcional (RRF).

Objetivos Fase esttica Fase dinmica Fase de readaptacin y de reacondicionamiento

Prevencin Respeto de las precauciones Control de los esfuerzos Tratamiento contra el descondicionamientoy la reivindicacin de su discapacidad

Tratamiento Ausencia de dolor Movilidad controlada Capacidad psicogestual

de las deficiencias Estabilidad Fortalecimiento muscular Higiene raqudeaTratamiento Reanudacin de las Autonoma para los actos de la vida Actividades profesionalesde las incapacidades actividades elementales diaria Actividades fsicas y deportivas


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anteriores: rectos mayores, oblicuosmayores y menores.La limitacin de la extensin puedeobservarse: a nivel de la extremidad superior:pectoral mayor y dorsal ancho; a nivel de la extremidad inferior:

recto anterior del muslo, psoasilaco eisquiotibiales.

Incapacidades

Cambios posturales y paso a la posicinde pie

Se evalan verificando la facilidad conque se realizan o, por el contrario, cer-ciorndose de la ayuda exterior necesa-ria. Para el paciente es preciso adquiriruna cierta tcnica para disponer de lamayor autonoma posible. Ello exige lacomprensin de numerosas instruccio-nes, a fin de reducir los riesgos.

De decbito supino a decbito lateral:con las piernas flexionadas y los brazosextendidos perpendicularmente al tron-co, el paciente bascula a modo de blo-que, sin torsin ni inflexin, sobre sucostado. De decbito lateral a la posicin sentada(al borde de la cama): las piernas se colo-can fuera de la cama y se apoyan ambasextremidades superiores para endere-zar el tronco rgido y sentarse conser-vando siempre un ngulo lumbopelvi-femoral abierto. De sentado a la posicin de pie: el paso

debe realizarse manteniendo el troncolo ms vertical posible, tras apoyarcorrectamente los pies en el suelo yefectuar una extensin de los miembrosinferiores.

Locomocin

El permetro y, sobre todo, la velocidadde la marcha constituyen los dos indi-cadores que se deben considerar.

Discapacidades

Durante esta fase de reparacin hstica,los obstculos alcanzan su mxima

expresin. La absoluta restriccin delraquis hace imposible la participacinen actividades comunes. La posicin depie y la deambulacin, nicas tareaspermitidas, disminuyen la dependenciapero se sigue imponiendo el reposo dela columna durante su desarrollo.

Procedimiento diagnsticopara la masokinesiterapia

Dos son los aspectos a tener en cuentaal trmino de la evaluacin. Segn una perspectiva inmediata, es

conveniente poner en evidencia los ele-mentos que explican el dolor, la hipo-movilidad o la eventual afectacin delas principales funciones.

Desde un punto de vista preventivo,el proceso masokinesiteraputico debedescubrir igualmente los factores peyo-rativos que apuntan a futuras deficien-cias (dolor, rigidez, prdida de la ima-gen corporal, sndrome del descondi-cionamiento, etc.).

Objetivos

El aprendizaje de las tcnicas deproteccin de las lesiones y/o de lospuntos de osteosntesis y artrodesis esfundamental. La sedacin y control del dolor tam-bin poseen un carcter prioritario. La estabilidad de una columna queser nuevamente sometida al efectogravitacional y, ms tarde, a los esfuer-zos de la vida diaria debe quedar ga-rantizada. Se impone la conservacin general

de las grandes funciones para evitar eldescondicionamiento y la reivindica-cin de su discapacidad.Todo esto requiere un clima de seguri-dad y desdramatizacin del accidentevertebral.

Medios para la rehabilitacin

Fase de reposo

Cualquiera que sea el programa medi-coquirrgico decidido, el paciente per-manecer en cama hasta que el dolor lepermita levantarse en buenas condicio-nes y comenzar a desplazarse. Esmenester que este estadio sea lo msbreve posible y que el individuo realiceregularmente una serie de ejerciciosdurante estos pocos das.

Tratamiento del dolor

Puede recurrirse a los mtodos antilgi-cos. Sin embargo, la termoterapia y lacrioterapia no deben provocar efectossecundarios indeseables (sangrado ocontracturas).La posicin en decbito prono debelograrse tan precozmente como sea facti-ble. Permite alternar las zonas de apoyo,

cambiar las reas de perfusin y ventila-cin pulmonar y fortalecer los msculosposteriores as como aplicar masajes ytcnicas loco dolenti. Adems, esta pos-tura puede mejorar la alimentacin yfacilitar el cara a cara relacional.Debe subrayarse el gran impacto psico-lgico que puede desatar el masajesobre la regin lesionada, inclusoempleado con miras fundamentalmen-te sedativas [17].

Preservacin de la elasticidad cutnea

Fuera de su carcter indoloro y los efec-

tos reflejos ms o menos pronunciadosque conlleva, el masaje de las zonas seg-mentarias induradas contribuye a lafutura recuperacin del movimiento.

Tambin las fascias deben ser tratadassegn esta misma ptica.

Prevencin de los trastornos vasculares

La inclinacin de las piernas en la cama,la movilizacin activa intermitente yregular de los tobillos en el sentido de laflexin dorsal, los masajes circulatorios,

las medias antiedema as como lamaniobra de Mller contribuyen a elu-dir la aparicin de fenmenos trombo-emblicos ligados al decbito.

Prevencin de los trastornosrespiratorios

Gracias al aprendizaje de los desplaza-mientos en bloque, se puede accederal trax por sus cuatro caras facilitandolas tcnicas de masaje (en peine), demovilizacin de la parrilla costal y deventilacin dirigida. Todos los cuadran-tes diafragmticos se activan.

Prevencin de los trastornos intestinalesEl estreimiento puede ser aliviadomediante tcnicas reflejas (Gross), elmasaje abdominal clsico o los mtodosde movilizacin visceral.

Educacin del paciente

Se basa en el acatamiento de las instruc-ciones y tcnicas de proteccin articu-lar: bloqueo lumbar y autoestiramiento.La posicin en estricto decbito se pres-cribe durante un perodo concreto,variable segn la modalidad del trata-miento establecido para esta fractura.

En tanto persista este perodo, el maso-kinesiterapeuta MK debe estar segurode que se respetan las prohibiciones(torsin, flexin lateral y posicin semi-sentada). Asimismo, debe ensear alpaciente, corrigindola, la posicin dedecbito (cinturas escapular y plvicaalineadas).Los cuidados se efectuarn en la propiacama al mismo tiempo que se ponen enprctica sistemas de proteccin para nolesionar las estructuras raqudeas.El primero de ellos es el bloqueo de lacolumna que consiste en una contrac-cin voluntaria simultnea de los diver-

sos planos musculares que constituyenla pared abdominal.El segundo es el autoestiramiento quereduce la tensin sobre el disco y loscuerpos vertebrales durante el movi-miento de extensin debido a la contrac-cin de los msculos extensores delraquis. Los erectores de la columna sesirven unilateralmente del apoyo inter-apofisario, el cual modifica la presinsobre la columna anterior. Por aadidu-ra, el apoyo apofisario afianza la colum-na impidiendo el ms mnimo movi-miento de torsin y lateralizacin [40].

Al paciente se le ensea cmo efectuar elalargamiento axial activo solicitndoleque se estire sin buscar una extensinraqudea. El MK incita al paciente a rea-

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lizar esta maniobra mediante traccionesmanuales distales a nivel de la porcinms apical del crneo y de los talones [43].Una vez dominadas, estas tcnicas debe-rn ser ejecutadas por el propio pacientesin recibir ayuda alguna (fig. 13).Luego de obtener el bloqueo, los proce-dimientos de paso al decbito supino,posteriormente lateral y por ltimoprono pueden plantearse y ensearse, afin de facilitar los diferentes cuidados yel cambio de los apoyos. Igualmenteocurre con las maniobras dirigidas afacilitar a los cuidadores la colocacinde la bacinilla y los cambios posturalesque ayudan a la refeccin de la cama.

Mantenimiento muscular y articular

Se trata de instalar compensacionespara las extremidades superiores e infe-riores y la columna cervical.Las tcnicas pasivas y activas aplicadas

sobre el raquis cervical, los miembrosinferiores (el msculo sleo entre otros)y los miembros superiores restauran ypreservan las amplitudes articulares yla tonicidad de los msculos. Se hacentanto ms necesarias cuanto ms pro-longada sea la inmovilizacin.Con respecto a la columna cervical y lasextremidades superiores, se intentanconservar las amplitudes mximas(salvo en caso de lesiones concomitan-tes) para compensar la falta de movili-dad del raquis dorsolumbar.A estos movimientos se le asocia el esti-

ramiento de aquellos grupos muscula-res que han experimentado una prdidade distensibilidad a causa del reposo(trceps sural, rotadores laterales de lacadera, isquiotibiales y recto anteriordel muslo).Las resistencias aplicadas son tanto msintensas cuanto son ms estticas y msalejadas del raquis: desde mnimas, con-tra la gravedad, hasta cargas adicionales(pesas, correas provistas de lastre, etc.).Las tcnicas son globales y se llevan acabo siguiendo planes o esquemas fun-cionales: diagonales de Kabat AB y CD(fig. 14) [21]; el acto enseado al paciente

puede suprimir la exclusin sensorialdel raquis enfermo [14]; as ocurre, porejemplo, con los movimientos combina-dos de la columna cervical en flexin-rotacin homolateral-inclinacin homo-lateral y en extensin-rotacin contrala-teral-inclinacin contralateral.

Estabilizacin neuromuscularde la columna dorsal y lumbar

Es el elemento cardinal del tratamientoy su finalidad ltima [29]. Slo puede ini-ciarse tras la obtencin de contraccionesmusculares eficaces e indoloras.

El control muscular activo comienzasuavemente por el plano posterior:cadena de enderezamiento (apoyo de lacabeza en la almohada y miembros

superiores e inferiores hundidos en lacama con resistencias crecientes).Este trabajo se efecta de manera sim-trica, sin alcanzar la mxima amplitudarticular. Se procede lentamente, bus-cando la integracin neurolgica. A estetrabajo esttico se le aade otro, respira-torio, basado en los movimientos inspi-ratorios.El plano anterior (de enrollamiento) seestimula elevando la cabeza, levantan-do contra la gravedad las extremidadesinferiores y bajando contra resistencialas inferiores.Se agregan ejercicios de espiracin pro-longada, lo que obliga a un controlabdominal.El control neuromuscular se desarrolla

alternando contracciones y relajacionesde los msculos estabilizadores, desen-cadenadas cada vez ms rpidamentepor estmulos aleatorios.

Fase de puesta en carga y locomocin


Deben cumplirse las instrucciones y tc-nicas de proteccin articular.El paso de la cama al plano verticaltiene lugar gracias a los ejercicios detraslacin o bien, pasivamente, pormedio de una tabla para traslados.

Una vez que se admite que el pacientepuede pasar del decbito a la posicinde pie, se le instruye en estas tcnicas.Dos son los modos posibles de progre-

sar (el primero de ellos se refiere a lospacientes que no dominan la posicinsentada): partiendo del decbito prono, elpaciente se coloca de pie impulsndosecon los brazos contra la cama, al mismotiempo que toma contacto con el suelo,primero con una pierna y luego con laotra (fig. 15); desde una posicin en decbito late-ral, el paciente, con los miembros infe-riores en flexin, consigue sentarse gra-cias a un movimiento brusco de los dosbrazos y luego se pone en pie (cf. supra)(fig. 16).A continuacin, se afronta la permanen-cia de pie en anteversin, posicin queestabiliza el raquis por contraccin refle-ja de la musculatura espinal. En cuantose autoriza la deambulacin, el MK insis-te en el balanceo del brazo cuyo objetivoconsiste en que el paciente adquiera una

cierta soltura y el sinergismo muscularpropio de las cadenas de torsin (sin per-seguir movimientos especficamenteconsiderados como giratorios).Al paciente se le permite estar sentado,siempre y cuando mantenga el ngulolumbopelvifemoral abierto. El pacientepuede, por consiguiente, sentarse tantoen lugares altos como a horcajadas o enel borde del asiento.El paso de esta posicin a la bipedesta-cin se realiza tambin evitando la fle-xin lumbar.

Mantenimiento muscular y articular

para lograr un equilibrioEl trabajo muscular y articular conver-ge en beneficio de la autonoma tantode la marcha como de las actividadescotidianas. Extremidades inferiores.Se entrenan mediante la adquisicin yla reiteracin de diferentes posturas(galn, en cuclillas, a fondo, etc.) (fig.17) y desplazamientos varios (escaleras,planos inclinados, etc.); diagonales deKabat AB y CD; estiramientos musculo-tendinosos pasivos de los sectores sub-plvicos anteriores (psoasilaco y recto

anterior del muslo) y posteriores (is-quiotibiales), ejercicios que se realizande forma analtica o global, siguiendo elmtodo de Mzires [41]; estiramiento delos miembros inferiores (fig. 18). Extremidades superiores.Se promueven movilizaciones concarcter funcional (vestirse y asearse);diagonales de Kabat AB y CD; estira-mientos musculotendinosos pasivos delpectoral mayor, dorsal ancho y mscu-los implicados durante la intervenciny/o el traumatismo; estiramiento de losmiembros superiores (fig. 19). Columna cervical.Mantenimiento de las amplitudes arti-culares que permiten el giro, la inclina-cin lateral y la flexoextensin: estira-

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13 Autoestiramiento axial activo.

14 Diagonales de Kabat AB y CD.


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mientos musculotendinosos pasivos(esternocleidomastoideos, escalenos,

trapecios y esplenios).

Estabilizacin neuromuscularde la columna dorsal y lumbar

Se trata de que el paciente pueda(re)investir su espalda y (re)descubrirsu funcionamiento.Se realiza con cors o con mantenimien-to activo en las distintas posiciones queexigen las actividades diarias. Tambinen este caso los actos se repiten hasta serafinados y mejorados. Se ampla la capa-cidad de anticipacin gestual del pacien-te descubriendo estrategias de accin y

evitacin. Los ejercicios se efectansiguiendo una referencia egocntrica [5]a fin de dar prioridad a los respectivosalineamientos segmentarios.

Para la tonificacin de las diferentes

cadenas estabilizadoras se recurre a unaumento progresivamente creciente delas resistencias. El MK corrige la posi-cin durante el ejercicio y despus elpaciente se asegura de mantener la pos-tura oportuna del raquis (utilizacin debandas adhesivas centinelas en la espal-da, empleo de un espejo, etc.). Puedeincrementarse la dificultad mediante eluso de planos o medios inestables (pis-cina) y ms adelante sin ayudas senso-riales. Es obvio que nicamente pormedio de la repeticin pertinaz juntocon los estmulos de gran intensidadpuede lograrse la integracin de nuevoscomportamientos motores (fig. 20). Elenriquecimiento de las posibilidadesmotoras del individuo exige la puestaen marcha de un repertorio de cadenasmusculares lo ms variado posible:cadenas de torsin anterior y posterior(fig. 21), cadenas de enderezamiento(asociadas a la inspiracin), cadenas deenrollamiento esttico (asociadas a laespiracin) (fig. 22), cadenas laterales ycadenas cruzadas; todo ello realizadocon carcter esttico, con guas, solicita-ciones y resistencias manuales.A lo largo de todo este proceso, se comu-

nica regularmente una serie de indicado-res acerca de la evolucin, sobre todo al(a los) facultativo(s) encargado(s) delseguimiento medicoquirrgico:

el conocimiento y los resultados delpaciente en las tcnicas de movilizacinraqudea activa; la calidad de las compensacionesaplicadas; la repercusin sobre las actividadesde la vida ordinaria;

el valor de la actividad muscular,cualitativa y cuantitativa, garante o node una funcin indolora y sin riesgopara el foco de fractura.

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15 Colocacin en decbito prono.

18 Estiramiento de las extremidades inferiores.

20 Estabilizacin neuromuscular.

19 Estiramiento de las extremidades superiores.

16 Colocacin en decbito lateral.

17 Aprendizaje de posturas.

A

B

C

21 Trabajo de las cadenas de torsin anteropos-terior.


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FASE DE REHABILITACINDINMICA

Durante esta etapa se permite y persi-gue una movilidad controlada de lacolumna, prescindiendo siempre de lasms mnimas tensiones para el raquis.

Con respecto al tratamiento ortopdico,esta fase comienza tras el retiro delcors, despus de 90 das, por un pero-do de adaptacin que se establece pro-gresivamente. El cors se interrumpeinicialmente por la noche y ms tardeeste tiempo se aumenta gradualmente,en torno a una hora diaria, asociandouna rehabilitacin de intensidad cre-ciente. En el marco del mtodo deBhler, el dispositivo de yeso o resina eseliminado y por lo general se reemplazatemporalmente por una ortesis bivalvamoldeada. Esta ortesis se convierte en elsoporte durante el proceso de retiro (cf.

supra), el cual exige un mnimo de 8 a 10das. Los criterios que orientan la pro-gresin son el dolor, la fatiga muscular,con la consiguiente dificultad para man-tener las posturas y la calidad de lostraslados y los cambios de posicin.En cuanto a los tratamientos funcionalesy quirrgicos, esta fase comienza cuan-do diversos criterios son validados:ausencia de dolor y capacidad delpaciente para dominar las posturas ycomprender y aplicar las instruccionesrelativas a la proteccin del raquis en losactos de la vida comn. En la prctica, enlos casos sometidos a tratamiento qui-

rrgico esta etapa suele surgir antes,debido al reposo mucho ms breve queel observado en el tratamiento funcional.La duracin de este perodo dependedel tipo de tratamiento y de la rapidezde progresin en cuanto a movilidad ycalidad muscular de los pacientes.Llega a su fin cuando las deficiencias eincapacidades consecutivas a la fractu-ra quedan resueltas o bien estabilizadasy compensadas.

Anlisis

Deficiencias

Dolor

El dolor suele haber desaparecido o seencuentra muy atenuado. Por el contra-

rio, puede aparecer o surgir nuevamen-te en el transcurso de la rehabilitacin.Siempre debe alertar al terapeuta sobretodo si se localiza en las proximidadesdel foco de fractura o de la zona de osteo-sntesis. Asimismo, es importante tenerpresente el dolor que aparece tiempodespus de la sesin.

Su intensidad debe ser cuantificadadurante la anamnesis, utilizando porejemplo la EVA. Tambin mediante lapalpacin pueden identificarse reascon contracturas dolorosas.

Deficiencias morfolgicas

La armona de las curvas en el planosagital debe ser especialmente supervi-sada. Eventualmente se realizar unamedicin de las flechas raqudeas.

Deficiencias de movilidad articular

Movilidad del raquis.

En el comienzo de esta fase, nicamen-te se considera la movilidad a distanciadel foco de fractura (por encima y pordebajo de l), bsicamente de maneracualitativa y dentro de unos mrgenesmoderados que no conllevan moviliza-cin de la zona lesionada. Debido allargo perodo de quietud, el dficit demovimiento es temporalmente msnotable en los tratamientos ortopdicos.Al concluir esta etapa (no antes de los90 das cuando se trata de tratamientosfuncionales y quirrgicos), la movili-dad completa puede expresarse encifras: mediciones en centmetros, como

la distancia dedos-suelo o medicionesen ngulos, como por ejemplo con elplurmetro de Rippstein o el inclinme-tro [46]. Segn estudios recientes, el clsi-co test de Schber no permitira unaevaluacin suficientemente precisa yfiable de la movilidad lumbar [31].En lo que concierne al tratamiento orto-pdico, la movilidad en flexin se esti-ma con prudencia, debido al riesgopotencial de prdida de la reduccinobtenida. Cinturas escapular y plvica.Es importante juzgar su grado de movi-lidad. En efecto, la ms mnima rigideza este nivel es fuente de sobreexigenciapara el raquis.


Fuerza muscular.Los msculos que guardan relacin conla columna (espinales y abdominales)se valoran fundamentalmente desde unpunto de vista isomtrico en una posi-cin que implique la menor tensinpara la columna. Desde un principio, laapreciacin tiene carcter subjetivo: seobtiene una idea acerca de la calidad dela contraccin y del desencadenante

eventual del dolor; a continuacin, pormedio de tests cuantitativos cronome-trados (Sorensen o Shirado), se puedeapreciar su resistencia. Estas investiga-

ciones justifican un estrecho seguimien-to desde el primer momento ya quepueden convertirse en fuente de dolor.La evaluacin de los msculos queintervienen en la marcha, especialmen-te los cudriceps, es igualmente necesa-ria desde un punto de vista funcional.Para ello puede emplearse el test crono-

metrado conocido como de la silla sinfondo [1]. Distensibilidad muscular.Se estudia de manera analtica. Losmsculos de ambas cinturas son losimplicados en primer lugar. Tambindebe realizarse un examen ms globalde las cadenas musculares que integreadems al tronco.

Deficiencias propioceptivas

Resultan particularmente llamativas enla fase de tratamiento ortopdico, al tr-mino de los 3 meses que dura el pero-

do de inmovilizacin. Estos trastornoscualitativos comprometen el controltanto de la esttica como de la cinticadel segmento daado y de los adyacen-tes y, en ocasiones, del conjunto lumbo-plvico o dorsoescapular. Se evalan atravs de la capacidad de disociacin delas cinturas y la columna, de la reduc-cin-acentuacin de las curvaturas, dela colocacin segmentaria en los tresplanos del espacio, de la posicin queadoptan las charnelas intersegmenta-rias y del conjunto lumbopelvifemoral.Las dems anomalas surgidas durantela primera fase han quedado, en princi-

pio, resueltas.

Capacidades. Incapacidades

Excepcin hecha de algunos raros casos,la locomocin no plantea problemas. Suevaluacin conduce al control de loscambios posicionales y los traslados: noslo se analiza la aptitud del pacientepara llevarlos a cabo sino tambin paracomprender y aplicar las instruccionesdestinadas a proteger la columna.Es preciso, adems, indagar por mediode la anamnesis acerca de las dificulta-des que el paciente pueda encontrar en

su vida diaria. Para ello, pueden utili-zarse cuestiones cerradas o abiertas.Estas ltimas proporcionan a menudouna rica informacin (Cules son losprincipales obstculos con los que Ud.tropieza en la actualidad?).

Discapacidades

El menoscabo funcional residual conrespecto a la actividad profesional, laescolarizacin, el ocio o los deportesno puede ser apreciado en estemomento. Sin embargo, en esta fase, lamayora de los pacientes han sido

capaces de volver a su domicilio, almismo tiempo que se benefician deuna rehabilitacin ambulatoria en con-diciones de autonoma.

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22 Trabajo de la cadena de enrollamiento.


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Proceso diagnsticopara la masokinesiterapia

El dolor espordico suele ser consecuen-cia de una sobreexigencia, generalmen-te por parte del propio paciente, cuandolos preceptos no han sido respetados ensu totalidad. Puede surgir, as mismo,

tras la sesin de rehabilitacin. En talcaso, se debe incrementar el control engrado sumo.En lo que respecta a la movilidad, lasdeficiencias a nivel de la columna pue-den revelarse slo en la misma fase, porlo que no puede ser realmente evalua-das hasta su finalizacin. Anivel de cin-turas, las restricciones en cuanto amovimiento suelen ser de origen mus-cular o propioceptivo.Es comn observar, incluso cuantificar,un descenso en la fuerza, mayormentede la musculatura espinal. Ello se debea la eventual inmovilizacin pero, tam-

bin, a un fenmeno de inhibicin liga-do al temor al dolor.En relacin con la incapacidad, existe amenudo una cierta inadaptacin a lasactividades cotidianas. El miedo amoverse es el motivo. Es frecuente queel traumatismo psquico, importante encualquier accidente que comprometa alraquis, no haya desaparecido todavapor completo en este estadio.

Objetivos

Varan en funcin del diagnstico kine-

siteraputico. Los principales objetivosson: tranquilizar al paciente; recuperar la movilidad a uno y otrolado del foco de fractura; fortalecer la musculatura, especial-mente la espinal; lograr que el paciente vuelva a adap-tarse a los traslados y a los cambios pos-turales.

Fundamentos

El principio bsico es la ausencia dedolor. El dolor sirve de gua para larehabilitacin, permitiendo dosificarsu intensidad.Un segundo precepto lo constituye elcontrol de los esfuerzos que supone larehabilitacin. Deben reducirse almnimo a nivel del segmento raqudeolesionado.

Mtodos de rehabilitacin

Consejos a los pacientes

Respetar el bloqueo raqudeo du-rante las actividades ordinarias. Evitar los asientos bajos. En caso defractura lumbar baja, utilizar asientosaltos o de tipo trona.

Evitar la posicin sentada prolonga-da, reduciendo al mnimo o fraccionan-do los trayectos en automvil. Eludir el transporte de cargas, losesfuerzos sobre el eje raqudeo y cual-quier deporte de riesgo hasta obtener laautorizacin medicoquirrgica.

Recuperacin de la movilidad

Durante la mayor parte de esta fase, elinters recae principalmente sobre lamovilidad de las reas situadas a dis-tancia de la lesin, bien de maneradescendente, partiendo de la regincervical y cintura escapular, bien ensentido ascendente, comenzando enla pelvis [9].La movilizacin desde la columna cervi-cal debe ser prudente ante una fracturadorsal alta o media; igual ocurre con lamovilizacin que parte de la pelviscuando la fractura se ubica en la zona detransicin dorsolumbar. Est contraindi-cada en caso de fractura lumbar baja.Estos movimientos jams debe realizar-los el paciente por s solo sino siempreen presencia del MK que es quien com-prueba la ausencia de desplazamientode la zona alrededor de la fractura. Losmovimientos sern activos y realizadoslentamente. En ningn momento debendesencadenar dolor.Las tcnicas de estiramiento resultan deenorme utilidad en este perodo. Per-miten volver a conferir flexibilidad a losmsculos y fascias. Son igualmente

fructferas en el aspecto propioceptivo,al facilitar una mejor percepcin delpropio cuerpo [35]. La eleccin de losejercicios evitar originar movimientoalguno en la zona de fractura. Los ms-culos involucrados son los que guardanrelacin con el tronco y las cinturas (figs.23 y 24). Cuando los ejercicios se reali-zan a la perfeccin, pueden ser efectua-dos por el paciente solo, fuera de lassesiones de rehabilitacin.Tambin se ponen en prctica tcnicasde solicitacin de las cadenas muscula-res que involucran el conjunto del cuer-po (tronco y miembros). Su aplicacinse apoya en un estudio preciso, basadoen la observacin. El objetivo consisteen recuperar el equilibrio de las cadenasantagonistas: distender o disminuir latonicidad de algunas y tonificar el resto.La mayor parte de los ejercicios respon-den a esta doble meta. Resultan deespecial inters la cadena esttica poste-rior, estimulada por ejemplo por las tc-nicas propuestas por Mzires, y lascadenas cruzadas, en particular las cru-zadas anteriores.Hacia el trmino de esta fase, y sin msdilacin en caso de tratamiento ortop-

dico, se plantean movilizaciones globa-les del raquis. Aquellas que apuntanhacia la extensin son las ms precoces,en la medida en que disminuyen las

tensiones sobre la porcin anterior delas vrtebras.Sea como fuere, estas movilizacionesintegrales tienen lugar en condicionestales que las fuerzas ligadas a la grave-dad no actan sobre la columna o lohacen en pequea cuanta. Se trata dedesplazamientos activos, realizadospausadamente y con absoluto respetodel dolor.

Algunas propuestas en cuanto a ejerci-cios. Ejercicios en posicin cuadrpeda detipo Klapp. La posicin ms o menosinclinada permite centrar el movimien-to de forma ms especfica sobre unaregin del raquis. Ejercicios sobre baln de Klein-V-gelbach [23, 28]. Se realizan manteniendo eltronco horizontal. Puesto que la posi-cin adoptada es boca abajo, el balndebe tener un dimetro lo suficiente-mente grande como para que la flexinde la columna sea moderada.

Balneoterapia. Sin duda alguna cons-tituye el mejor procedimiento pararecobrar la movilidad raqudea conplena seguridad (cf. fig. 28). La accin

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23 Ejercicio de estiramiento de los isquiotibialesy del plano posterior.

24 Ejercicio de estiramiento de los flexores de lacadera y del plano anterior.


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de la gravedad es casi nula en el medioacutico. Adems, la inmersin en aguacaliente produce una accin sedativa yanalgsica. El masaje con chorro permi-te aliviar las eventuales contracturasmusculares.

Fortalecimiento muscular

Est dirigido a proteger ms eficazmen-te el raquis y a mejorar su funcindurante la vida diaria. En el raquis, losejercicios se realizan isomtricamente enposicin de autoestiramiento. Los ms-culos reciben entrenamiento aerbico(ejercicios reiterados con una intensidadpor debajo de la mxima capacidad). Enefecto, son las fibras lentas las ms afec-tadas por la inmovilizacin, aun cuandosta es muchas veces relativa. Por otraparte, estas fibras son mayoritarias den-tro de la musculatura espinal.Los elementos resistentes son la oposi-

cin manual del kinesiterapeuta y/o elpropio peso del individuo. En la pisci-na, tanto la resistencia hidrodinmicacomo el principio de Arqumedes, queacta sobre objetos flotantes, puedenser utilizados (figs. 25 y 26).Las solicitaciones sobre los msculossuelen ser globales. Implican a cadenasmusculares anteriores, posteriores, cru-zadas anteriores y posteriores, lateralesy rotatorias.En lo que concierne a la regin lumbar,los ejercicios de envainado (figs. 27 y28) resultan particularmente beneficio-sos. Consisten en fortalecer de maneraconjunta todos los msculos que rodeanla regin lumbar: paravertebrales, cua-drados lumbares, oblicuos y rectosmayores del abdomen y transversos. Sufinalidad es formar un cors natural,apto para soportar tensiones elevadas [16].En esta etapa, pero ms tarde, a travsde la prctica de un deporte que sirva dereadaptacin, puede inducirse igual-mente una actividad muscular global.La natacin de espaldas, que estimula elraquis en el sentido de la extensin, es elms sencillo de llevar a la prctica. Enprimera instancia se realizan movimien-

tos simtricos con los miembros. El esti-lo crowl se emplea en un segundo tiem-po. Los movimientos asimtricos de lasextremidades conllevan una ligera tor-sin del raquis. Este giro, no obstante, esde escasa magnitud.Como complemento de estas tcnicasglobales puede practicarse un refuerzoanaltico de los miembros inferiores, enparticular de los cudriceps y los tr-ceps surales.

Control neuromotor

En la mayora de los ejercicios propues-

tos con anterioridad, el control neuromo-tor interviene de forma ms o menos sig-nificativa. Pueden sugerirse, sin embar-go, maniobras ms especficas. Su finali-

dad consiste, desde un comienzo, enotorgar al paciente la capacidad de equi-librar la columna en cualquier posicin ycircunstancia para, en un segundo tiem-po, permitir el control del movimiento.Inicialmente, al paciente se le exige queresista a las oscilaciones manteniendorecta la columna en posicin de auto-

estiramiento. Los materiales empleadosson, entre otros, los platillos deFreeman, el plano de Zador o el balnde Klein-Vgelbach. Los desequilibrios

pueden ser inducidos por el propiopaciente (a travs del movimiento desus extremidades) o por el kinesitera-peuta (debido a pequeos impulsosejercidos sobre el paciente o el objeto).La atencin y el tiempo de reaccinpueden ser trabajados gracias a sacudi-das detenidas bruscamente por el kine-

siterapeuta. Este tipo de rehabilitacintambin puede practicarse en la piscina,sirvindose, por ejemplo, de planchassobre las que se sienta el paciente.

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25 Utilizacin de objetos flotantes que se deslizan por el vientre.

A B

26Movilizacin suave en flexoextensin pasan-do a la posicin boca abajo.

A

C

B

27 Ejercicio de envainado para reforzar el planolateral.

28 Ejercicio de envainado para reforzar el planoanterior.


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Ms adelante, pero dentro de esta fase,la cintica pasa a integrarse en los ejer-cicios. stos, realizados por ejemplosobre un baln de Klein-Vgelbach,consisten en un desplazamiento delraquis provocado por el kinesiterapeutao por el propio paciente. Mientras tanto,la cabeza del paciente debe mantenerse

firme y la mirada dirigida sobre un ele-mento del entorno.

Incapacidades

El objetivo radica en proporcionar alpaciente los medios fsicos necesariospara llevar a cabo el conjunto de activi-dades ordinarias, exceptuando el trans-porte de pesos, ejerciendo la mnimapresin sobre la columna. Esto se refie-re sobre todo a los cambios posturales,la recogida de objetos del suelo, el ves-tirse o el aseo.

FASE DE READAPTACINY REACONDICIONAMIENTO

En este perodo, el raquis queda libre detoda prohibicin. Se trata, pues, deexplorar la mxima amplitud en todoslos planos, as como la mayor capaci-dad muscular del individuo. Estosbalances se aproximan a los preconiza-dos por la RFR [44]. Sin embargo, contra-riamente a lo que sucede en la RFR,donde el dolor no se tiene en cuenta enforma prioritaria, aqu cumple un papeldestacado.

Anlisis

Deficiencias

Deficiencias articulares

Deben realizarse dos mediciones. Medicin global.Es la distancia dedos-suelo (clsicamen-te de 5 a 6 cm en el varn y nula en lamujer). Medicin segmentaria.Puede utilizarse el inclinmetro en lacolumna lumbar para cuantificar su fle-

xoextensin, al igual que las desviacio-nes laterales. Con respecto a la columnadorsal, es preciso aadir la medida delas rotaciones. La raquimetra (Badelon,Mansard) se plantea como objetivo,entre otros, disociar el raquis de los sec-tores plvicos anteriores y posteriores.


Tests cuantitativos.Los tests previamente descritos (Ito,Biering-Sorensen) siguen aplicndose.Algunos grupos, al recurrir a tests isoci-nticos en el sexto mes, han encontradouna insuficiencia de los rotadores y/ouna alteracin en la proporcin entre

flexores y extensores. Hay trabajos encurso destinados a estimar las posibili-dades excntricas de los msculos espi-nales que corresponden a uno de susmodos de actuacin. Tests cualitativos.La evaluacin de la extensibilidad de

los msculos citados anteriormentecontina en vigor.

Capacidades

Cuantitativamente.La posibilidad de levantar pesos semide a travs del test progressive isoiner-tial lifting exercice (PILE). La normahabitualmente establecida seala queun paciente es capaz de alzar, en estaprueba, entre el 40 y el 60 % de su pesocorporal. Cualitativamente.El terapeuta aprecia los actos y despla-

zamientos espontneos del individuomientras realiza tareas establecidas(entrada y salida de un automvil, reco-gida de un objeto debajo de un mueble,etc.). Su grabacin en vdeo puedesuponer un gran apoyo en el aspectopedaggico.

Discapacidades

La capacidad para reanudar el trabajo,el deporte o las actividades previas debeser evaluada. Ciertos tests (tipo Escalade las Incapacidades Funcionales parala Evaluacin de la Lumbalgia [EIFEL]),generalmente utilizados en pacientescon lumbalgia, pueden encontrar aqusu indicacin.

Objetivos

Han sido establecidos siguiendo unplan individualizado de intervencin [7]para lograr un nuevo acondicionamien-to fsico (cualitativo y cuantitativo) y laeducacin del paciente con miras a unaprevencin terciaria.El conocimiento de las esperanzas y pro-yectos del paciente resulta aqu primor-

dial, a fin de que la rehabilitacin corres-ponda a las necesidades registradas.Esto refuerza la motivacin del paciente.

Medios de rehabilitacin

Recuperacin de la mxima amplitudposible en el conjunto del raquisy del cuerpo entero

Se fomentan las tcnicas globales. Seintensifica el estiramiento. Deter-minadas posturas propias del hatha-yoga o concatenaciones de tai-chi-chuan pueden tener valor en estemomento. Las tcnicas de elongacinde las cadenas posteriores pueden

mejorar la flexin anterior. La hidrote-rapia con agua caliente facilita los esti-ramientos, actuando sobre la consisten-cia muscular.Los procedimientos analticos mantie-nen todo su inters. Relajando la ten-sin, como describe Kabat (contraiga-relaje, mantenga-relaje) o Pninou, selogra hacer desaparecer las contractu-ras residuales.

Fortalecimiento muscular

Desde un punto de vista analtico,puede disearse en funcin de cadacomponente: segn las tres fuentes energticasmetablicas; segn las tres modalidades: concn-trica, esttica y excntrica; segn los tres recorridos (interno,medio y externo), con carga constante y

a velocidad variable y a la inversa (iso-cinetismo).De manera general y funcional es posi-ble aplicar un entrenamiento de tipoaerobio (cinta rodante, remo, stepper,etc.). Las actividades fsicas adaptadasy el deporte-readaptacin (tiro con arco,tenis de mesa, escalada, etc.) constitu-yen, por aadidura, un complementonatural de la kinesiterapia en este esta-dio, en trminos de alternativas ldicasy de ocio.


El tratamiento rehabilitador no seracompleto si el paciente no recibiese unaserie de consejos al finalizar el proceso.Las orientaciones versan, entre otrostemas, acerca de la eventual posibilidadde que surja nuevamente el dolor raqu-deo, no para alimentar una reivindica-cin larvada sino para insistir en lanecesaria ponderacin entre las presio-nes a que se ver sometida la columnavertebral y su capacidad para resistir-las. Los consejos son, por consiguiente,personalizados, y pueden tomar diver-sas direcciones. Es un hecho clsico afir-mar que todo paciente que haya sufrido

un traumatismo raqudeo est condena-do a gimnasia perpetua; de ah que seanecesario elaborarle un programa demantenimiento fsico adecuado.En ciertos casos, el aprendizaje de mto-dos de manipulacin de cargas, al igualque la ergomotricidad [18], debe perfec-cionar el estudio ergonmico de unpuesto de trabajo fsicamente exigente.Por otra parte, la permanencia prolon-gada en posicin sentada, propia de unempleo sedentario, puede requerir unaergoterapia de readaptacin destinada aprevenir raquialgias posturales o la fre-cuentacin temporal de una escuela derehabilitacin de la espalda.

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Bibliografa

Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo original: Courtillon A, Gain H, Hignet R, Menais P et Polard JL. Rducation des fractures non neurologiques du rachis thora-colombaire. Encycl Md Chir (Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs), Kinsithrapie-Mdecine physique-Radaptation, 26-286-A-10, 2001, 16 p.

2002 rehabilitación de las fracturas de la columna dorsal y lumbar sin lesión neurológica

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