EPOCEPOCPautas en Atencion Pautas en Atencion Primaria de SaludPrimaria de SaludAMECOM 2010AMECOM 2010

Dra. Gabriela Gonzalez CasasDra. Gabriela Gonzalez Casas

definición de EPOCdefinición de EPOC

EPOC es una EPOC es una enfermedad prevenibleenfermedad prevenible caracterizada por caracterizada por una una obstrucción obstrucción al flujo aéreo poco reversibleal flujo aéreo poco reversible asociada asociada a una reacción inflamatoria crónica con remodelado de las a una reacción inflamatoria crónica con remodelado de las vía aérea, parénquima, arterias pulmonares además de vía aérea, parénquima, arterias pulmonares además de efectos sistémicos, provocada principalmente frente al efectos sistémicos, provocada principalmente frente al humo del tabacohumo del tabaco. .

Obstrucción al flujo aéreo FEV1/FVC post Broncodilatadores Obstrucción al flujo aéreo FEV1/FVC post Broncodilatadores es es < 0.7 (<70%).< 0.7 (<70%).

Diagnóstico Espirometrico.Diagnóstico Espirometrico.

SEPAR-ALAT 2009 GOLD 2006

Realidad de la EPOCRealidad de la EPOCRealidad de la EPOCRealidad de la EPOC

La EPOC es la cuarta causa de muerte (detrás de La EPOC es la cuarta causa de muerte (detrás de la cardiopatía, cancer y enfermedad la cardiopatía, cancer y enfermedad cerebrovascular).cerebrovascular).

Prevalencia en latinoamerica 8-20%.Prevalencia en latinoamerica 8-20%.

De 1990 al 2020 la EPOC pasará del puesto 12º al De 1990 al 2020 la EPOC pasará del puesto 12º al 5º dentro de las enfermedades de mayor coste 5º dentro de las enfermedades de mayor coste para la sociedad. para la sociedad.

4.8% de las muertes del mundo. 4.8% de las muertes del mundo.

La EPOC es la cuarta causa de muerte (detrás de La EPOC es la cuarta causa de muerte (detrás de la cardiopatía, cancer y enfermedad la cardiopatía, cancer y enfermedad cerebrovascular).cerebrovascular).

Prevalencia en latinoamerica 8-20%.Prevalencia en latinoamerica 8-20%.

De 1990 al 2020 la EPOC pasará del puesto 12º al De 1990 al 2020 la EPOC pasará del puesto 12º al 5º dentro de las enfermedades de mayor coste 5º dentro de las enfermedades de mayor coste para la sociedad. para la sociedad.

4.8% de las muertes del mundo. 4.8% de las muertes del mundo.

Realidad de la Realidad de la EPOCEPOC*Estrechamente relacionada con la prevalencia *Estrechamente relacionada con la prevalencia

de tabaquismo.de tabaquismo.*Subdiagnósticada- subpercibida-subtratada*Subdiagnósticada- subpercibida-subtratada

*Epoc tratada 24.7%.*Epoc tratada 24.7%. Importancia del diagnostico precoz. Importancia del diagnostico precoz.

*En Latinoamérica desde 7,8% en DF México al *En Latinoamérica desde 7,8% en DF México al 19,7% en Montevideo.(PLATINO)19,7% en Montevideo.(PLATINO)

Edad Edad

Tabaquismo ( 15% fumadores desarrollan la Tabaquismo ( 15% fumadores desarrollan la enfermedad). enfermedad).

Humo de leñaHumo de leña

humo de leña en el hogar factor de riesgo de BChumo de leña en el hogar factor de riesgo de BC

(mujeres no fumadoras con EPOC, el 97% expuestas (mujeres no fumadoras con EPOC, el 97% expuestas a humo de leña )a humo de leña ) exposición profesional a humos y exposición profesional a humos y polvos, productos de combustión de biomasa.polvos, productos de combustión de biomasa.

Infecciones en la infancia / Bajo nivel Infecciones en la infancia / Bajo nivel socioeconómicosocioeconómico

Historia de tuberculosis / Deficiencia de alfa 1 Historia de tuberculosis / Deficiencia de alfa 1 antitripsinaantitripsina

factores de riesgo de EPOC

Proyecto Platino

CLINICACLINICA

Fumador aparecen los síntomas Fumador aparecen los síntomas después de los 40 años. Paquete/año.después de los 40 años. Paquete/año.

DisneaDisnea TosTos expectoraciónexpectoración Síntomas sistémicos asociados Síntomas sistémicos asociados

(distrofia muscular(distrofia muscular, , osteoporosis, diabetes, CV, osteoporosis, diabetes, CV,

anemia, caquexia, ansiedad/depresión)anemia, caquexia, ansiedad/depresión)..

ESCALA DE DISNEAGrado Dificultad respiratoria

Grado 0: Disnea en esfuerzo extremo.

Grado I: Disnea al subir una cuesta.

Grado II: Incapacidad de mantener el paso en lo llano al caminar con otras personas de igual edad.

Grado III: Disnea al camina 100mts. En lo llano.

Grado IV: Disnea de reposo o actividad de vida diaria.

British MedicalResearchCouncil MRC

EXPLORACION FISICAEXPLORACION FISICA

Espiración alargadaInsuflación del tóraxAuscultación pulmonar: SibilánciasRóncus en la espiración forzadaDisminución del murmullo vesicularEn pacientes graves: Pérdida de peso y de masa muscularCianosis centralEdemas periféricosSignos de sobrecarga ventricular derecha

SÍNTOMAS

TosTosExpectoraciónExpectoración

DisneaDisnea

EXPOSICIÓN A FACTORES DE RIESGO

TabacoTabacoOcupacionalesOcupacionalesContaminación interior/exteriorContaminación interior/exterior

ESPIROMETRÍAESPIROMETRÍA

Diagnostico de la EPOCDiagnostico de la EPOC

Diagnostico de EPOCDiagnostico de EPOC

El concepto de EPOC es El concepto de EPOC es FUNCIONALFUNCIONAL

Prueba imprescindible Prueba imprescindible diagnóstica y evolutiva es la diagnóstica y evolutiva es la ESPIROMETRIAESPIROMETRIA..

Diagnóstico de EPOCDiagnóstico de EPOC

La severidad de la EPOC según el GOLD 2006

Estadio I Leve VEF1/CVF < 70% VEF1 80%

Estadio II Moderado VEF1 50-80%

Estadio IV Muy grave VEF1 < 30% ó

VEF1 < 50% + falla respiratoriapO2<60ICD

Estadio III Grave VEF1 50-30%

La Espirometría en la EPOC permite:La Espirometría en la EPOC permite:

1.1. Establecer el diagnóstico de la enfermedad. Establecer el diagnóstico de la enfermedad.

2. Cuantificar su gravedad. 2. Cuantificar su gravedad.

3. Estimar el pronóstico. 3. Estimar el pronóstico.

4. Monitorizar la evolución de la función pulmonar 4. Monitorizar la evolución de la función pulmonar

5. Evaluar respuesta al tratamiento. 5. Evaluar respuesta al tratamiento.

6. Valorar la gravedad de los episodios de exacerbación6. Valorar la gravedad de los episodios de exacerbación

Estudios complementarios

RxTx.RxTx. Analitica sanguinea: HemogramaAnalitica sanguinea: Hemograma alfa1 antitripsina.alfa1 antitripsina. Estudio expectoración.Estudio expectoración. Gasometria arterial.Gasometria arterial. ECG.ECG. Ecocardiograma.Ecocardiograma. Test marcha 6 min.Test marcha 6 min. Volumenes pulmonares.Volumenes pulmonares. Difusion de CO.Difusion de CO.

Interaccion Interaccion neumologica- APS.neumologica- APS.

SITUACIONES CLÍNICAS EN LAS QUE SE SITUACIONES CLÍNICAS EN LAS QUE SE RECOMIENDARECOMIENDA

CONSULTAR AL ESPECIALISTA EN NEUMOLOGÍACONSULTAR AL ESPECIALISTA EN NEUMOLOGÍA

· Diagnóstico inicial· Diagnóstico inicial · Evaluación periódica de pacientes con enfermedad · Evaluación periódica de pacientes con enfermedad

moderada y gravemoderada y grave · Tratamiento del tabaquismo en pacientes con fracasos · Tratamiento del tabaquismo en pacientes con fracasos

previosprevios · Presencia de · Presencia de cor pulmonalecor pulmonale · Indicación de oxigenoterapia continua domiciliaria· Indicación de oxigenoterapia continua domiciliaria · Prescripción de rehabilitación respiratoria· Prescripción de rehabilitación respiratoria · Pacientes con enfisema· Pacientes con enfisema · Enfermedad en sujetos jóvenes o con sospecha de déficit de · Enfermedad en sujetos jóvenes o con sospecha de déficit de

alfa-1-antitripsinaalfa-1-antitripsina · Presencia de bullas· Presencia de bullas · Valoración de incapacidad laboral· Valoración de incapacidad laboral · Valoración de posibles tratamientos quirúrgicos· Valoración de posibles tratamientos quirúrgicos · Disnea desproporcionada en pacientes con enfermedad en · Disnea desproporcionada en pacientes con enfermedad en

grado moderadogrado moderado · Infecciones bronquiales recurrentes· Infecciones bronquiales recurrentes · Descenso acelerado del FEV1 (> 50 ml/año)· Descenso acelerado del FEV1 (> 50 ml/año)

Objetivos del Tratamiento Objetivos del Tratamiento de la EPOCde la EPOC

Aliviar los sintomas.Aliviar los sintomas. Mejorar la capacidad de Mejorar la capacidad de

ejercicio y calidad de vida.ejercicio y calidad de vida. Prevenir y tratar las Prevenir y tratar las

exacerbaciones.exacerbaciones. Disminuir la mortalidad. Disminuir la mortalidad.

Aliviar los sintomas.Aliviar los sintomas. Mejorar la capacidad de Mejorar la capacidad de

ejercicio y calidad de vida.ejercicio y calidad de vida. Prevenir y tratar las Prevenir y tratar las

exacerbaciones.exacerbaciones. Disminuir la mortalidad. Disminuir la mortalidad.

TRATAMIENTO de la TRATAMIENTO de la EPOCEPOC

Tratamiento de la EPOC:Tratamiento de la EPOC:Todos los estadiosTodos los estadios

Evitar factores de riesgoEvitar factores de riesgo

Abandono del tabaquismo: ABC- Programas Abandono del tabaquismo: ABC- Programas cesación.cesación.

Reducción de la contaminación en espacios Reducción de la contaminación en espacios cerrados.cerrados.

Reducción de exposición ocupacionalReducción de exposición ocupacional Vacunación de la gripe Vacunación de la gripe

Vacuna antineumococcicaVacuna antineumococcica

Broncodilatadores en la Broncodilatadores en la EPOC estableEPOC estable

Los fármacos broncodilatadores son Los fármacos broncodilatadores son cruciales en el tratamiento sintomático cruciales en el tratamiento sintomático de la EPOC.de la EPOC.

La vía inhalada es de elección.La vía inhalada es de elección.

La elección entre anticolinérgicos, La elección entre anticolinérgicos, agonistas agonistas betabeta22, teofilinas y la , teofilinas y la combinación de entre ellos depende de combinación de entre ellos depende de la disponibilidad de la medicación y de la la disponibilidad de la medicación y de la respuesta individual.respuesta individual.

BRONCODILATORES BRONCODILATORES PrincipalesPrincipales

BRONCODILATORES BRONCODILATORES PrincipalesPrincipales

BetaBeta22-Agonistas :-Agonistas :

Acción corta: Salbutamol; FenoterolAcción corta: Salbutamol; Fenoterol

Acción prolongada: Formoterol; Salmeterol Acción prolongada: Formoterol; Salmeterol

Anticolinérgicos:Anticolinérgicos:

Acción corta: Bromuro de Ipratropio; Acción corta: Bromuro de Ipratropio;

Acción prolongada: Bromuro de Tiotropio Acción prolongada: Bromuro de Tiotropio

TeofilinaTeofilina

BetaBeta22-Agonistas :-Agonistas :

Acción corta: Salbutamol; FenoterolAcción corta: Salbutamol; Fenoterol

Acción prolongada: Formoterol; Salmeterol Acción prolongada: Formoterol; Salmeterol

Anticolinérgicos:Anticolinérgicos:

Acción corta: Bromuro de Ipratropio; Acción corta: Bromuro de Ipratropio;

Acción prolongada: Bromuro de Tiotropio Acción prolongada: Bromuro de Tiotropio

TeofilinaTeofilina

Los broncodilatadores de acción corta son Los broncodilatadores de acción corta son utilizados a demanda o como tratamiento de utilizados a demanda o como tratamiento de base para prevenir o reducir los síntomas.base para prevenir o reducir los síntomas.

El tratamiento regular con El tratamiento regular con broncodilatadores de acción prolongada broncodilatadores de acción prolongada mayor control de sintomas, mejora la mayor control de sintomas, mejora la calidad de vida y funcion pulmonar. Reduce calidad de vida y funcion pulmonar. Reduce exacerbaciones. (A) exacerbaciones. (A)

El uso combinado de broncodilatadores El uso combinado de broncodilatadores puede aumentar la eficacia y disminuir los puede aumentar la eficacia y disminuir los efectos colaterales.efectos colaterales.

Broncodilatadores en la Broncodilatadores en la EPOC estableEPOC estableBroncodilatadores en la Broncodilatadores en la EPOC estableEPOC estable

Broncodilatadores en la Broncodilatadores en la EPOC estableEPOC estable

Tiotropio aumenta la tolerancia al Tiotropio aumenta la tolerancia al ejercicio, mejora los resultados ejercicio, mejora los resultados conseguidos con la rehabilitación, conseguidos con la rehabilitación, mejoría sostenida de la función mejoría sostenida de la función pulmonar, redujo el numero pulmonar, redujo el numero exacerbaciones y mejoro la calidad exacerbaciones y mejoro la calidad de vida (A).de vida (A).

Metilxantinas: si persisten síntomas Metilxantinas: si persisten síntomas (D). (D).

Broncodilatadores de corta Broncodilatadores de corta vida mediavida media

ClaseClase farmafarmacc

inicioinicio picopico DuracDurac..

dosisdosis

Beta2 Beta2 accion accion cortacorta

SalbutamSalbutamolol

FenoterolFenoterol

3-5 min3-5 min 60-90min60-90min 3-6 hs3-6 hs 2puff/ 6-2puff/ 6-8hs8hs

AnticolinAnticolinergicosergicos

IpratropioIpratropio3-153-15 minmin

60-60-120min120min

6-8 hs6-8 hs 2-4 puff/ 2-4 puff/ 6-8hs6-8hs

Broncodilatadores de larga Broncodilatadores de larga vida mediavida media

ClaseClase farmafarmacc

inicioinicio picopico DuracDurac..

dosisdosis

Beta2 Beta2 accion accion largalarga

SalmeteroSalmeteroll

FormoterFormoterolol

45 min45 min

5 min5 min

120-240120-240

60-90min60-90min>12 hs>12 hs

>12 hs>12 hs25-50 25-50 micg/12hmicg/12h

9 micg/129 micg/12

AnticolinAnticolinergicosergicos

MetilxanMetilxantinastinas

TiopropioTiopropio

Teofilina Teofilina vovo

1515 min min 60-60-240min240min

>24 hs>24 hs

Variable Variable hasta 24 hasta 24 hshs

18 18 micg/24micg/24

200-200-300micg300micg

Corticoides inhalados reduce Corticoides inhalados reduce exacerbaciones y mejora FEV1 y exacerbaciones y mejora FEV1 y calidad de vida. (A) Siendo aun calidad de vida. (A) Siendo aun mayor si se asocian con beta-2 mayor si se asocian con beta-2 prolongados. (A)prolongados. (A)

EPOC estable: EPOC estable: EPOC estable: EPOC estable:

Corticoides inhaladosCorticoides inhalados

Fluticasona 500 mcgs/12hsFluticasona 500 mcgs/12hs Budesonida 800 mcgs/12hsBudesonida 800 mcgs/12hs Beclometasona 1000 mcgs/12hsBeclometasona 1000 mcgs/12hs

Prescripción de O2 Prescripción de O2 domiciliariadomiciliaria

PaO2≤ 55 mmHg a nivel de mar o PaO2≤ 55 mmHg a nivel de mar o entre 55-60 mmHg con HTP, ICD o entre 55-60 mmHg con HTP, ICD o poliglobulia.poliglobulia.

Mantener PaO2 > 60 mmHg, sat. O2 Mantener PaO2 > 60 mmHg, sat. O2 >90%.>90%.

Si inicio en exacerbación reevaluar Si inicio en exacerbación reevaluar 30-90 dias luego anual.30-90 dias luego anual.

Los beneficios se obtienen con el uso Los beneficios se obtienen con el uso de por lo menos 15 horas/dia. de por lo menos 15 horas/dia.

Programa rehabilitación Programa rehabilitación respiratoriarespiratoria

Mejora los síntomas, la calidad de Mejora los síntomas, la calidad de vida y la capacidad de esfuerzo (A)vida y la capacidad de esfuerzo (A)

Disminuye la utilización de los Disminuye la utilización de los servicios sanitarios e ingresos servicios sanitarios e ingresos hospitalarios, es costo efectiva y hospitalarios, es costo efectiva y mejora el indice BODE.mejora el indice BODE.

Se recomienda en conjunto a tto Se recomienda en conjunto a tto farmacológico optimo. farmacológico optimo.

Ejercicios de respiración

Entrenamiento de miembros superiores

Cicloergómetro

Cinta

Caminata

Terapia de relajación

Tratatamiento quirurgicoTratatamiento quirurgico

CRVP mejoria funcional en enfisema CRVP mejoria funcional en enfisema heterogeneo Lobulos superires (A).heterogeneo Lobulos superires (A).

CRVP contraindicada en enfisema CRVP contraindicada en enfisema homogeneo, FEV1<20%, DLCo<20% homogeneo, FEV1<20%, DLCo<20% (A)(A)

CRVP aumenta la supervivencia (B)CRVP aumenta la supervivencia (B) Bullectomia en paciente seleccionado Bullectomia en paciente seleccionado

mejora funcion y disnea (C).mejora funcion y disnea (C). Trasplante pulmonar mejoria funcional Trasplante pulmonar mejoria funcional

y sintomatica. <65 años (C).y sintomatica. <65 años (C).

Ventilacion mecanica no Ventilacion mecanica no invasiva domiciliariainvasiva domiciliaria

No existe evidencia en uso crónico No existe evidencia en uso crónico VNI en paciente estable.VNI en paciente estable.

Se debería acordar plan de Se debería acordar plan de actuación entre el paciente y los actuación entre el paciente y los cuidadores.cuidadores.

Contemplar las dimensiones clínicas Contemplar las dimensiones clínicas y sociales que le rodeen.y sociales que le rodeen.

Definición de exacerbación Definición de exacerbación

*Aumento de la disnea*Aumento de la disnea

*Aumento del *Aumento del volumen del esputo.volumen del esputo.

*Purulencia del *Purulencia del esputo.esputo.

Signos secundariosSignos secundarios:* :* Inf. Resp. Alta, fiebre, Inf. Resp. Alta, fiebre, auemnto de la tos o auemnto de la tos o sibilancias, > FC o FR >20%sibilancias, > FC o FR >20%

la presencia de al la presencia de al menos menos dosdos de los de los síntomas anterioressíntomas anteriores indica una mayor indica una mayor probabilidad de probabilidad de etiología infecciosa etiología infecciosa (1) (1)

de entre todos los de entre todos los síntomas, el síntomas, el incremento en incremento en la purulencia del la purulencia del esputoesputo es el que mejor es el que mejor correlaciona correlaciona con la posible etiología con la posible etiología infecciosa infecciosa (2) (2) (1) Anthonisen. Ann Intern Med 1987; 106: 196-204.

(2) Stockley. Chest 2000; 117: 1638-1645.

Exacerbación de la EPOCExacerbación de la EPOC

Acelera el descenso del FEV1Acelera el descenso del FEV1 Disminuye la calidad de vidaDisminuye la calidad de vida Mayor mortalidad por internaciónMayor mortalidad por internación Mayor uso de recursos y costosMayor uso de recursos y costos

Tratamiento de las Tratamiento de las exacerbacionesexacerbaciones

EPOC leve o moderada (Tratamiento EPOC leve o moderada (Tratamiento extrahospitalario)extrahospitalario)

· Mantener el tratamiento habitual.· Mantener el tratamiento habitual.

· Optimizar el tratamiento por vía inhalatoria de acción corta:· Optimizar el tratamiento por vía inhalatoria de acción corta: Anticolinérgico (bromuro de ipratropio hasta 0,12 mg cada 4-6 Anticolinérgico (bromuro de ipratropio hasta 0,12 mg cada 4-6

horas) y/o agonista beta-2horas) y/o agonista beta-2 de acción corta (salbutamol hasta 0,6 mg o terbutalina hasta 1,0 de acción corta (salbutamol hasta 0,6 mg o terbutalina hasta 1,0

mg, cada 4-6 horas).mg, cada 4-6 horas).

· ATB, si además de disnea hay aumento de la expectoración · ATB, si además de disnea hay aumento de la expectoración purulenta.purulenta.

· Considerar la administración de glucocorticoides (40 mg/día de · Considerar la administración de glucocorticoides (40 mg/día de prednisona x 10dias max. en dosis desc.prednisona x 10dias max. en dosis desc.

· Valorar la evolución a las 72 h.· Valorar la evolución a las 72 h.

Tratamiento de las Tratamiento de las ExacerbacionesExacerbaciones

EPOC grave o EPOC leve/moderada sin mejoría en 72 h (Tratamiento EPOC grave o EPOC leve/moderada sin mejoría en 72 h (Tratamiento hospitalario)hospitalario)

· Optimizar el tratamiento broncodilatador por vía inhalatoria: Incrementar dosis· Optimizar el tratamiento broncodilatador por vía inhalatoria: Incrementar dosis anticolinérgico (bromuro de ipratropio hasta 1.0 mg o agonista beta-2 de acción anticolinérgico (bromuro de ipratropio hasta 1.0 mg o agonista beta-2 de acción

cortacorta hasta 10 mg), considerando el empleo de nebulizador. El uso de teofilina i/v no hasta 10 mg), considerando el empleo de nebulizador. El uso de teofilina i/v no

determina una mejoría clínica.determina una mejoría clínica.

ATB, si además de disnea hay aumento de la expectoración purulento, ATB, si además de disnea hay aumento de la expectoración purulento, considerando la infección por considerando la infección por Pseudomonas Aeruginosa .Pseudomonas Aeruginosa ...

· Glucocorticoides por vía sistémica (40 mg/día de prednisona durante un máx. de · Glucocorticoides por vía sistémica (40 mg/día de prednisona durante un máx. de 10 días en dosis desc.10 días en dosis desc.

· Oxigenoterapia, cuando el paciente presente insuficiencia respiratoria.· Oxigenoterapia, cuando el paciente presente insuficiencia respiratoria.

· Diuréticos, si el paciente presenta signos de insuficiencia cardiaca derecha.· Diuréticos, si el paciente presenta signos de insuficiencia cardiaca derecha.

· Valorar el ingreso hospitalario cuando no se obtenga mejoría en las 12 h. · Valorar el ingreso hospitalario cuando no se obtenga mejoría en las 12 h. inmediatas.inmediatas.

· Considerar la ventilación mecánica, cuando la exacerbación curse con: Deterioro · Considerar la ventilación mecánica, cuando la exacerbación curse con: Deterioro gasométrico mantenido.alt de consciencia.gasométrico mantenido.alt de consciencia.

Eleccion del AntibioticoEleccion del AntibioticoGrupoGrupo DefinicionDefinicion CaracteristiCaracteristi

cascasEtiologiaEtiologia TratamientoTratamiento

AA EPOC leve EPOC leve <65 años s/ <65 años s/ comorbilidacomorbilidadd

< 4 exacerb < 4 exacerb al año.al año.

H. InfluenzaH. Influenza

S. S. PneumoniaePneumoniae

M. M. CatarralisCatarralis

Amoxicilina-Amoxicilina-clavulanicoclavulanico

LevofloxacinLevofloxacinaa

MoxifloxaciMoxifloxacinana

BB EPOC mod-EPOC mod-grave s/ grave s/ pseudomonpseudomonaa

<=4 ciclos <=4 ciclos atb en el atb en el ultimo año. ultimo año.

Idem Idem

EntrobacterEntrobacter, K. , K. pneumoniaepneumoniae, E.coli, E.coli

MoxifloxaciMoxifloxacinana

LevofloxacinLevofloxacinaa

Amox.clavulAmox.clavulanico, anico, cefalosp cefalosp 3ra. Gen.3ra. Gen.

CC EPOC mod-EPOC mod-grave c/ grave c/ pseudomonpseudomonaa

>=4 ciclos >=4 ciclos atb en el atb en el ultimo año. ultimo año.

Idem Idem

PseudomonPseudomonaa

CiprofloxaciCiprofloxacina(según na(según ATBgrama)ATBgrama)

CeftacidimeCeftacidime

www.separ.es

http://www.goldcopd.com

European Respiratory SocietyAmerican Thoracic Society

COPD Guidelines

http://www.ersnet.org/ers/viewer_copd

Páginas web recomendadas