hipertensiunea arteriala de mare risc 2015.doc

of 72 /72
MOTIVATIE MOTIVATIE Bolile cardiovasculare sunt cele mai frecvente afectiuni. Acest fapt este posibil datorita patologiei extrem de diverse a afectiunilor cardiovasculare si a cresterii factorilor ce induc aceste afectiuni. Dintre paleta afectiunilor cardiovasculare , hipertensiunea arteriala are incidenta cea mai mare si reprezinta o importanta problema de sanatate publica. In prezent s-a recurs la o coborare progresiva a valorilor TA considerate normale , fiind justificata de cresterea incidentei bolilor cardiovasculare la indivizii cu TA chiar foarte usor crescuta. Pe de alta parte incidenta HTA este in continua ascensiune , ceea ce ofera pe de o parte cresterea populatiei cu risc hipertensiv , in special a populatiei de varsta a treia , iar pe de alta parte modificarea criterilor de diagnostic a HTA. In aceasta lucrare voi incerca scoaterea in evidenta a aspectelor caracteristice afectiunii , punand accent pe contributia asistentei medicale in tratamentul si educatia bolnavilor. 1

Author: denis-ionescu

Post on 15-Jan-2016

42 views

Category:

Documents


2 download

Embed Size (px)

TRANSCRIPT

LUCRARE DE DIPLOM

MOTIVATIEBolile cardiovasculare sunt cele mai frecvente afectiuni. Acest fapt este posibil datorita patologiei extrem de diverse a afectiunilor cardiovasculare si a cresterii factorilor ce induc aceste afectiuni. Dintre paleta afectiunilor cardiovasculare , hipertensiunea arteriala are incidenta cea mai mare si reprezinta o importanta problema de sanatate publica.In prezent s-a recurs la o coborare progresiva a valorilor TA considerate normale , fiind justificata de cresterea incidentei bolilor cardiovasculare la indivizii cu TA chiar foarte usor crescuta.

Pe de alta parte incidenta HTA este in continua ascensiune , ceea ce ofera pe de o parte cresterea populatiei cu risc hipertensiv , in special a populatiei de varsta a treia , iar pe de alta parte modificarea criterilor de diagnostic a HTA.In aceasta lucrare voi incerca scoaterea in evidenta a aspectelor caracteristice afectiunii , punand accent pe contributia asistentei medicale in tratamentul si educatia bolnavilor.NOTIUNI DE ANATOMIEDe la debutul hipertensiunii arteriale incep sa se produca modificari la nivelul cordului , vaselor sanguine si la organele bogat vascularizate.

Cordul ( fig.1) este un organ musculo-cavitar , cu rol de pompa aspiro-respingatoare a sangelui.

El este format din patru cavitati:

doua superioare atriile , cu rol de aspirare a sangelui adus prin cele doua vene cave si prin cele patru vene pulmonare;

doua inferioare ventriculele cu rol de a pompa sangele in arterele micii si marii circulatii.

Suprafata exterioara a inimii este de culoare brun-roscata , prezentand zone galbui de tesut adipos in jurul vaselor , in santuri pe marginea dreapta a sa. Inima se gaseste in mediastinul mijlociu.

Axul sau oblic este orientat de sus in jos , de la dreapta la stanga si dinapoi inainte , in asa fel incat 1/3 din organ se gaseste la dreapta liniei mediene , iar restul la stanga acesteia. Acest ax este inclinat la 45 fata de cele trei planuri ale spatiului. La fat cordul este proportional mai voluminos deoarece trebuie sa pompeze sange si in circulatia placentara. Greutatea inimii este data in cea mai mare parte de miocard , dezvoltarea acestuia fiind proportionala cu cea a musculaturii scheletice.

Configuratia exterioara a cordului prezinta trei fete ( sternocostala, diafragmatica si pulmonara) , o baza si un varf.

Fata sternocostala este convexa , orientata antero-superior. Cele 2/3 inferioare ale ei corespund ventriculilor , iar cea superioara atriilor , aceasta din urma fiind acoperita din aorta ascendenta la dreapta si de trunchiul pulmonar la stanga.Fata sternocostala vine in raport prin intermediul pericardului fibros cu peretele anterior toracelui. Pana la nivelul coastei a patra , pericardul este acoperit de marginile anterioare ale plamanului si de recesurile costomediastinale.

Fata diafragmatica este plana, asezata pe diafragma in dreptul centrului tendinos. Prin intermediul diafragmei , cordul vine in raport cu fornixul gastric si cu fata diafragmatica a ficatului , pe care lasa impresiunea cardiaca.

Baza cordului situata superior ,posterior si la dreapta , corespunde fetei posterioare a atriilor si in special a celui stang.

Fata pulmonara se intrpune intre fetele sternocostala si diafragmatica. Ea lasa impresiunea cardiaca pe plamanul stang , la acest nivel , intre pleura si pericard gasindu-se nervul frenic si vasele pericardo-frenice. Varful inimii este orientat anterior, inferior si spre stanga fiind acoperit de pleura si de plamanul stang.

In mod normal el se deplaseaza cu trei-patru centimetri spre stanga in decubit lateral , mobilitate care scada in cazuri de aderente pleuropericardice.

Configuratia interna a inimii . spre deosebire de ventricului , atriile au capacitate mai mica , peretii mai subtiri , nu au muschi papilari si sunt cuboide.

Grosimea mai mare a peretilor ventriculari se datoreste faptului ca ei au rol in pomparea sangelui in arborele arterial. Cei doi ventriculi sunt separati prin septul interventricular , a carui fata ce priveste spre ventriculul drept este convexa superior si anterior.

El este format din doua parti : partea musculara situata inferior si partea membranoasa ( mai mica) situata superior. Atriile comunica cu ventriculii omologi prin orificiile atrio-ventriculare drept si stang. Fiecare orificiu este prevazut cu valava atrioventriculara , prevazuta cu cuspide. Valvele au forma de palnie , cu varful trunchiat orientat spre ventricul si cu o baza aderenta la nivel fibros. Fiecare cuspida prezinta o fata orientata spre axul cavitatii ventriculare si o alata spre peretii acestuia. De pe peretii ventriculilor pornesc muschi papilari , care se insera prin intermediul corzilor tendinoase pe marginea libera si pe fata care priveste spre peretele cuspidelor.

Cavitatile inimii . Atriul drept are peretele anterior format dintr-un muschi in forma de dinti si pieptene , numit muschii pectinati. Ei permit dilatarea acestui perete in diastola. In atriul drept se deschid cele doua vene cave :

superior se deschide vena cava superioara prin orificiul venei cave superioare; inferior se deschide vena cava inferioara prin orificiul venei cave inferioare.

fig.1 InimaVentriculul drept are forma piramidala triunghiulara , cu baza corespunzand orificiului atrioventricular drept. Orificiul atrioventricular drept este situat in plan frontal si priveste usor spre stanga. El este prevazut cu valva atrio-ventriculara dreapta sau valva tricuspida.Aceasta valva este formata din trei cuspide orientate asemenea peretilor.

Astfel se descriu : cuspida anterioara , este cea mai intinsa , cuspida septala si cuspida posterioara. Lumenul ventriculului stang se continua superior cu orificiul trunchiului pulmonar prevazut cu valva trunchiului pulmonar.

Aceasta valva este formata din trei valvule semilunare si este situata la jonctiunea dintre conul arterial si trunchiul pulmonar. Cele trei valvule sunt orientate : una anterior ( valvula semilunara anterioara) si doua posterior ( valvulele semilunare dreapta si stanga).

Atriul stang are peretii mai rotunji si mai grosi decat cel drept. Anterior este separat de atriul drept prin septul interatrial.Pe peretele posterior al atriului stang se gasesc orificiile venelor pulminare. Orificiile de aceeasi parte sunt apropiate intre ele , venele in special cele stangi putand fuziona intre ele la varsarea in atriu.Ventriculul stang este cavitatea inimii cu cei mai grosi pereti. In apropierea varfului inimii , trabeculele carnoase formeaza o retea densa. Peretii sai anterior si lateral corespund septului interventricular si fetei pulmonare a inimii. Baza sa este format de orificiul atrioventricular stang prevazut cu valva atrioventriculara stanga sau mitrala. Valva mitrala este formata din doua cuspide: cuspida anterioara si cuspida posterioara. Cuspida anterioara delimiteaza partea anteromediala a orificiului , pe cand cea posterioara partea lui posteromediala.In mod corespunzator exista doi muschi papilari mai dezvoltati decat cei din dreapta : muschiul papilar anterior si muschiul papilar posterior care se desprind de pe peretii corespunzatori ai ventriculilor si se insera pe cuspide prin cordaje tendinoase.

Anterior si la dreapta de orificiul atrioventricular stang se gaseste orificiul aortei prevazut cu valva aortei. Aceasta este formata din trei valvule: valvula semilunara posterioara , valvula semilunara dreapta si valvula semilunara stanga.

Inima este acoperita la exterior de epicard si captusita la interior de endocard. Intre cele doua straturi se afla miocardul , care reprezinta cea mai mare parte din grosimea organului.

Pericardul este sacul fibro-seros care inveleste inima.El este format la exterior din pericardul fibros , iar la interior din pericardul seros. Pericardul fibros are forma unui trunchi de con cu baza in jos la nivelul diafragmei si cu varful in sus , la nivelul vaselor mari. Pericardul seros este format din doua lame: lama parietala care captuseste pericardul fibros la care adera si lama viscerala care adera la suprafata inimii, confundandu-se cu epicardul.

Endocardul se continua cu intima vaselor care vin sau pleaca de la inima. Endocardul acoera pe ambele fete lama fibroasa care intra in alcatuirea valvelor atrioventriculare.

Miocardul . Fasciculele musculare care intra in alcatuirea miocardului se insera pe un schelet fibros format pe partea membranoasa a septului interventricular , de inelele si trigoanele fibroaseMiocardul atrial este subtire in comparatie cu cel ventricular de care este separat prin inelele fibroase atrioventriculare . El este format din fibre superficiale si din fibre profunde.Fibrele superficiale sunt comune celor doua atrii. Dintre acestea unele formeaza un fascicul orizontal care porneste de pe marginea posterioara a inelelor atrio-ventriculare.

Fibrele orizontale se termina pe fata diafragmatica a atriului drept. Fibrele profunde se prezinta ca ingrosari ale peretilor fiecarui atriu. Aceste fibre formeaza inele in jurul orificiilor venelor cave si pulmonare , avand rol de sfincter. Miocardul ventricular este mai bine dezvoltat decat cel atrial , datorita rolului in propulsia sangelui , iar miocardul ventriculului stang este de trei ori mai gros decat cel al ventriculului drept.

Musculatura ventriculara este dispusa in trei straturi , care se continua unul pe celalalt. Stratul superficial este mai subtire si este comun ambilor ventriculi. El este format din fibre longitudinale care au originea pe scheletul fibros al inimii.

La varful inimii fibrele superficiale se incruciseaza in sensul acelor de ceasornic si formeaza vartejul inimii , patrunzand in grosime intra in alcatuirea muschilor papilari si a trabeculelor carnoase pentru a se termina pe inelele fibroase. Stratul mijlociu este dipus circular si este cel mai gros dintre cele trei, in special in ventriculul stang care are rol propulsor. Stratul profund este format din fibre longitudinale. Unele dintre acestea pleaca de pe septul interventricular si patrund in trabeculele carnoase ale peretilor opusi celor de pe care au originea.

Miocardul sau muschiul cardiac este tunica mijlocie, fiind alcatuit din miocardul propriu-zis sau miocardul contractil si din tesutul specific sau excitoconductor.

Vascularizatia inimii . Inima este vascularizata de cele doua artere coronare, care au originea in bulbul aortei: artera coronara stanga si artera coronara dreapta.

Artera coronara stanga are originea in sinusul aortic , la nivelul valvulei semilunare stangi. Diametrul ei este mai mare decat al celei drepte.

De la origine , ea se indreapta anterior si spre stanga intre trunchiul pulmonar si auriculul stang, patrunzand in segmentul stang al santului coronar de pe fata sternocostala a inimii. Apoi dupa un traiect de 1-1,5 cm se bifurca in ramurile interventriculare anterioara si circumflexa stanga.

Ramura interventriculara anterioara coboara in santul interventricular anterior si se termina pe fata diafragmatica prin artera apexiana posterioara.

Ramura interventriculara anterioara iriga fata sternocostala a ventriculului stang si partea din ventriculul drept situata in apropierea santului interventricular anterior.

Ramura circumflexa se gaseste mai intai in jumatatea stanga a santului coronar de pe fata sterno-costala a inimii trecand cu aceasta peste fata pulmonara pentru a ajunge pe fata diafragmtica unde se opreste la intalnirea santului coronar ci santul interventricular posterior.Din aceasta ramura se desprind colaterale atriale si ventriculare. Dintre ramurile atriale se remarca artera atriala a marginii stangi care incruciseaza fata laterala a atriului stang si s termina in apropierea locului de varsare al venei cave superioare. De regula din ea se desprinde o arteriola care iriga nodul sinoatrial.

Artera coronara dreapta are originea in sinusul aortic in dreptul valvulei semilunare drepte si apare la suprafata inimii intre trunchiul pulmonar si atriul drept, pentru a patrunde in jumatatea dreapta a santului coronar de pe fata sterno-costala; apoi ocoleste marginea dreapta a inimii si ajunsa pe fata diafragmatica paraseste santul coronar, patrunzand in santul interventricular posterior , unde se continua cu ramura interventriculara posterioara , care se termina spre varful inimii. Ramura interventriculara posterioara vascularizeaza fata diafragmatica a ventriculului drept , o fasie din fata diafragmatica a celui stang , 1/3 posteroinferioara a septului interventricular , trunchiul comun al fasciculului atrioventricular si partea din ramura stanga a acestuia.

Inervatia inimii este vegetativa. Fibrele simpatice provin din lantul cervical prin nervii cardiaci toracici. Acestia din urma au originea in coarnele laterale ale maduvei toracice si fac sinapsa cu al doilea neuron cu primii 4 ganglioni toracici.

Fibrele parasimpatice provin din nervul vag prin ramurile cardiace cervicale si inferioare superioare. In torace toate aceste ramuri formeaza plexul cardiac situat la baza inimii.

Sistemul vascular Vasele sanguine reprezinta un sistem inchis de tuburi prin care circula sangele de la cord catre tesuturi si de aici inapoi spre cord.

Sistemul vascular este constituit din vase de calibru diferit: artere, arteriole, metaarteriole, capilare, venule si vene.

Circulatia arteriala sistemica incepe in ventriculul stang de unde pleaca artera aorta , din care se desprind apoi toate arterele mari.

Aorta prezinta trei portiuni: ascendenta , carja aortica si aorta descendenta cu doua segmente : toracic si abdominal care se bifurca in arterele iliace comune, dreapta si stanga. Din portiunea initiala a aortei se desprind cele doua artere coronare dreapta si stanga , care iriga cordul.Din carja aortica pornesc :trunchiul brahiocefalic care se imparte in artera subclaviculara dreapta si carotida comuna dreapta , artera subclaviculara stanga si artera carotida comuna stanga.

Carotidele iriga encefalul, organele fetei si gatului. Arterele subclaviculare se continua cu arterele axilare, brahiale, artera radiala si ulnara, care formeaza cele doua arcade palmare si arterele digitale; aceste artere iriga tesuturile membrelor superioare. Din partea toracica a aortei se desprind arterele esofagiene , bronsice si intercostale. In partea abdominala iau nastere trunchiul celiac din care pornesc arterele: splenica , hepatica si gastrica stanga.Mai jos din aorta abdominala se desprind artera mezenterica superioara , artera mezenterica inferiora ,arterele renale si arterele genitale care iriga organele abdominale si genitale. Arterele iliace comune se bifurca in iliaca interna care iriga organele din micul bazin si iliaca externa care iriga membrul inferior prin artera femurala, poplitee si arterele tibiale si fibulare care formeaza arcadele plantare din care se desprind arterele digitale.

In structura histologica a peretilor arteriali se desting trei tunici:

tunica interna formata dintr-un endoteliu cu un strat subendotelial , conjunctiv, bogat in retele de fibre si lamele elastice; tunica medie constituita din lamele elastice concentrice si celule musculare atasate retelei elastice;

tunica externa este formata din tesut conjunctiv continand vase si nervi.

Arterele mari sunt artere de tip elastic, in structura peretilor lor predominand tesut elastic.

Arterele mici si arteriolele au un perete gros fata de diametrul lumenului care difera structural de cel al arterelor mari prin faptul ca in tunica medie predomina fibrele musculare netede , avand dispozitie circulara.

PARTEA TEORETIC

( Date din literatura)

1. DEFINIIA HIPERTENSIUNII ARTERIALE

Hipertensiunea arteriala e un sindrom caracterizat prin cresterea presiunii sistolice si a celei diastolice peste valorile normale. Dupa O.M.S. se considera valori normale pentru presiunea maxima 140 -160 mm Hg, interpretate n raport cu vrsta, sexul si greutatea, iar pentru presiunea minima 90 - 95 mm Hg.

2. CLASIFICAREA PRESIUNII ARTERIALE 2.1 Clasificarea Societatii Europene de Hipertensiune (ESH) si a Societatii Europene de Cardiologie

Tabel 1 - Definirea si clasificarea nivelelor presiunii arteriale

CATEGORIAPAS (mm Hg)PAD (mm Hg)

Optima50 ani, F.>65 ani

Sexul B. 50 ani

F. menopauza

Aportul se sodiu

- reducerea aportului de sare (250mg%

- LDL > 155mg%

- HDL B. < 40mg%

F. < 48mg%

CRP 1 mg/dl

Factorii geneticiCardiovascular

- HVS: eco-masa VS

B. 125g/m

F. 110g/m

- ngrosarea peretelui arterial sau a placii aterosclerotice

- grosimea intimei medie 0,9mg%

Renal

- usoara crestere a creatininei serice

B. 1,3-1,5mg%

F. 1,2-1,4%

- microalbuminuria

30-300 mg/24hGlicemia a jeun

126 mg%

Glicemia postprandial

198 mg%Boli cerebro-vasculare

- AVC ischemic

- AVC hemoragic

- AIT

Boli cardiace

- insuficienta cardiaca congestiva

- sindrom coronarian acut

Boli renale

- nefropatia diabetica

- IR

- proteinurie

> 300mg/24h

Boli vasculare periferice

Retinopatia avansata

- hemoragii

- exudate

- edem papilar

Printre factorii de risc se numara:

Obezitatea abdominala apartinnd sindromului metabolic.

Proteina C Reactiva este adaugata printre factorii de risc datorita dovezilor strnse privind valoarea sa predictiva a evenimentelor cardiovasculare.

Varsta peste 55 ani creste contributia presiunii pulsului n conturarea riscului cardiovascular. Diabetul zaharat este tratat distinct n cadrul factorilor de risc, fiind considerat un factor de risc mai important, apreciindu-se ca riscul cardiovascular al diabeticului este cel putin dublu. 4.2 Afectarea organelor tinta4.2.1 Cordul

Studii recente au aratat ca 50% dinte pacientii cu risc nalt pot sa nu fie corect ncadrati daca nu fac investigatii ecografice pntru evidentierea hipertrofiei ventriculare stngi (HVS) si a modificarii raportului intima medie la nivelul peretelui carotidian.

Metoda ecografica prezinta n prezent cea mai fiabila metoda de detectare a HVS. Masa ventricolului stng se estimeaza folosind metoda lui Devereux si conventia Penn. MSV=0.8]1.04(SIV+PPVS+DDVS)3-DDVS3]+0.6g/suprafata corporala

unde: SIV: grosimea diastolica a septului interventricular (mm),PPVS: grosimea diastolica a peretelui posterior (mm),

DDVS: diametrul telediastolic VS (mm).

Studiul de la Framingham a pus n evidenta urmatoarele aspecte cu importanta pentru practica : HVS evidentiata elestrocardiografic multiplica:- de 3 ori riscul insuficientei coronariene la barbati;- de 6 ori riscul insuficientei coronariene la femei;- de 6 ori riscul aparitei unui AVC la barbati;- de 10 ori riscul aparitiei unui AVC la femei; - de 17 ori riscul insuficientei cardiace. HVS evidentiata electrocardiografic are o valoare prognostica superioara cresterii presiunii arteriale (>160/95mmHg). HVS este un factor de risc independent.Observatiile clinice derulate n timp subliniaza semnificatia progreiva a masei ventriculare stngi la examenul electrocardiografic : Cresterea MVS estimata ecocardiodrafic argumenteaza de 4 ori riscul unei complicatii; Cresterea MVS multiplica la barbati riscul mortii subite de 1,7 ori.Asocierea HVS cu moartea subita a fost explicata prin aparitia tulburarilor de ritm ventriculare grave legate de ishemia miocardica indusa de HVS sau/si asocierii aterosclerzei coronariene sau anomaliilor functionale ale celulelor miocardicehipertrofiate. 4.2.2. RinichiulDiagnosticul leziunilor renale induse de HTA este conditionat de identificarea unui nivel crescut al creatininei serice, a unui clearance creatininic scazut, pe identificarea micro sau macroalbuminemiei.Hiperuricemia este constatata frecvent la hipertensivul netratat si prezenta ei se coreleaza cu cea a nefropatiei.Microalbuminuria este semn de afectare a organelor tinta, iar proteinuria o conditie clinica asociata.La indivizii aparent sanatosi rata excretiei urinare de albumina (EUA) este n medie de 6,5 g/min (ntre 1,7 si 1,8 g/min).Este influientata de: pozitia corpului, dieta, monentul recoltarii, efortul fizic.Microalbuminuria este n prezent definita cu excretia de albumine cuprinsa ntre 20 si 200 g/min. , sau 30-300 mg/24h sau ca un raport dintre albumina si creatinina 22 mg/g la barbati si 31 mg/g la femei.

Microalbuminuria trebuie confirmata n doua ocazii diferite pe o perioada de trei luni. Exista o mare varibilitate intra-individuala, ceea ce a impus masurare ntotdeauna cu aceiasi tehnica.Cele mai specifice si mai sensibile metode de determinare sunt: metoda radio-imunologica, imunonefelometrica si ELISA.

Cele mai frecvente cauze de microalbuminurie sunt hipertensiunea arteriala sistemica si diabetul zahart. S-a constatat ca morbiditatea si mortalitatea cardiovasculara este cu mult mai mare la pacientii care prezinta microalbuminurie, dect la cei cu albuminurie normala.

Microalbuminuria n hipertensiunea arteriala esentiala apare datorita modificarilor n hemodinamica glomerulara si a influientelor asupra transportului de albumina. Rezistenta renala vasculara este n mod caracteristic mai mare, reducndu-se fluxul plasmatic renal, dar de obicei se mentine rata de filtrare glomerulara datorita vasoconstrictiei arteriolare aferente, care are ca rezultat cresterea fractiei de filtrare glomerulara.

Modificarile ireversibile ale structurii glomerulilor datorte nefrosclerozei care apare n hipertensiunea de lunga durata au fost considerate de multi cercetatori ca un alt mecanism posibil al microalbuminuriei. Rata de excretie urinara poate fi crescuta n toate formele de hipertensiune arteriala (usoara, medie, severa), severitatea albuminuriei fiind corelata cu severitatea hipertensiunii arteriale si cu afectarea organelor tinta;, de exemplu cu masa ventriculului stng. n timp ce microalbuminuria incipienta se pare ca se datoreaza n mod esential modificarilor hemodinamice functionale si poate fi reversibila, modificarile structurale avansate sunt permanente si se manifesta prin proteinurie clinica si insuficienta renala progresiva.

Se pare ca si factorii genetici au un rol, dupa cum sugereaza studiul ,, Van Eicoft at all,, care a demonstrat prezenta la copiii cu parinti hipertensivi a unor anomalii hemodinamice precoce. S-a observat de asemenea ca nivelul albuminei excretate este mai mare la copiii cu tensiune normala si cu parinti hipertensivi, adica la persoanele cu risc genetic mare de hipertensiune. Se stie ca hipertensivi de rasa alba au un risc semnificativ mai mare dect populatia de culoare de a dezvolta microalbuminurie.

Prevalenta microalbuminuriei n HTA este cuprinca ntre 8-40%.

Studii prospective au demonstrat rolul microalbuminuriei ca factor predictiv a mortii premature de cauza cardiovasculara la persoanele aparent sanatoase. ntr-un studiu efectuat pe un esntion neselectionat din Marea Britanie cu privire la factorii de risc cardiovasculari, cum ar fi hipertensiunea arteriala si diabetul, prevalenta microlbuminuriei a fost de 6%. ntr-un alt studiu efectuat pe o populatie mexicana, prevalenta microalbuminuriei a fost de 13%.Prevalenta microalbuminuriei creste cu vrsta. De exemplu, pna la 20% dintre persoanele cuprinse ntre 60 si 74 ani prezinta microalbuminurie, fata de numai 2% la grupele de vrsta mai mica. Persoanele n vrst care au, n general, o prevalenta mai mare a hipertensiunii arteriale si a diabetului zaharat pot prezenta microalbminuie chiar n absenta acetor afectiuni. Microalbuminuria este rar ntalnita n absenta altor factori de risc cardiovasculari. Ca si la pacientii cu HTA sau cu DZ prezenta microalbuminuriei la vrsnici, fara aceste conditii, reprezinta un factor de risc important pentru morbiditatea si mortalitatea cardiovasculara.Microalbuminuria este semnalata si n diabetul zaharat, cardiopatie ischemica (n special IMA), ateropatia cronica obliteranta aterosclerotica. Riscul unei coronoropatii semnificative este mai mult dect dublu la pacientii cu microalbuminurie. Microalbuminuria creste de patru ori riscul aparitiei cardiopatiei ischemice print pacientii hipertensivi.

n hipertensiunea arteriala incidenta microalbuminuriei este legata de severitatea bolii. La pacientii cu HTA de granita incidenta este de 12-15%, la cei cu HTA usoara/medie este de 15-30%, iar la cei cu forma severa ea depaseste 50%. La hipertensivi, microalbuminuria defineste un risc cardiovascular crescut.

Microalbuminuria este semnificativ mai mare la pacientii cu HVS. Se apreciaza ca raportul albumina-creatinina este un predictor al cresterii indexului masei ventriculare stngi.4.2.3. Vasele sangvine

Relatia dintre indicele intima/medie si evenimentele cardiovasculare este directa. Estimarea ultrasonografica a arterelor carotide cu determinarea raportului intima/medie (o valoare 0,9mm) si stabilirea unei placi de aterom este considerat element predictor al unui AVC ct si a unui IM.4.2.4. Examenul fundului de ochi

Keith Wagener si Baker clasifica modificarile oftalmologice astfel:- gradul I: modificari locale (spasme),- gradul II: anginopatia hipertensiva,- gradul III: retinopatia hipertensiva (exudate hemoragice), - gradul IV: edemul papilar.n prezent gradele III si IV sunt rar ntalnite. Pe baza studiilor consemnate n literatura, se considera ca gradul I si II, mult mai frecvent ntalnite, nu pot fi folosite n identificarea riscului cardiovascular global al bolnavlui hipetensiv, n timp ce gradele III si IV reprezinta markerii pentru complicatiile hipertensive severe maligne.4.2.5.CreierulExistenta, natura si localizarea leziunii pot fi stabilite cu ajutorul tehnicilor imagistice: Tomografia cerebrala computerizata (CT), considerata procedura standard de diagnostic;

Rezonanta Magnetica Nucleara (RMN) ce poate identifica leziunea ischemica n cteva minute de la instalarea ocluziei arteriale.

4.3 Estimarea riscului

Riscul cardiovascular expima probabilitatea de a prezenta o boala cardiovasculara n urmatorii ani.

Dupa studiul Framingham riscul poate fi: - scazut (sub 15%),- mediu (15.20%),- nalt (20-30%),- foarte nalt (peste 30%).

Riscul cardiovascular este atribuit n functie de factorii de risc, de diabetul zaharat, de afectarea organelor tinta; si de conditiile clinice asociate.

Tabel 4 Stadializarea riscului

FACTORI DE RISCPRESIUNEA ARTERIAL(mmHg)

NormalaNormala

naltaHTA

gr.IHTA

gr.IIHTA

gr.III

Fara factori de riscRiscul mediei subiectilorRiscul

medieiRisc scazutRisc moderatRisc aditional nalt

1-2 factori de riscRisc scazutRisc scazutRisc moderatRisc moderatRisc aditional nalt

3 sau mai multi factori de risc sau diabet zaharat sau afectarea organelor tintaRisc moderatRisc aditional naltRisc aditional naltRisc aditional naltRisc foarte nalt

Conditii clinice asociateRisc aditional naltRisc foarte naltRisc foarte naltRisc foarte naltRisc foarte nalt

Pacientii cu HTA gradul I au un risc scazut n absenta factorilor de risc.

Prezenta a 1-2 factori de risc ridica riscul la 15-20%. Peste 3 factori de risc, prezenta diabetului zaharat sau afectarea organelor tinta; asigura un risc nalt. Conditiile clinice asociate (AVC, IMA, IVS, boli renale, ateropatia obliteranta periferica, retinopatia) fac sa se ncadreze bolnavul n categoria de risc foarte nalt.

Pacientii cu HTA gradul II fara factori de risc sau cu 1-2 factori de risc au deja risc moderat. Prezenta celorlalte modificari duc la un risc foarte nalt.

Pacientii cu HTA gradul III fara factori de risc sau cu 1-2 factori de risc au risc nalt. Asocierea diabetului zaharat, afectarea organelor tinta; (creier, cord, rinichi), asigura riscul foarte nalt.

5. DIAGNOSTICUL

Diagnosticul complet al HTA presupune precizarea bolii, stabilirea gradului si a riscului cardiovascular. 5.1 Diagnosticul clinic

Anamneza permite obtinerea a numeroase informatii: - durata bolii;- oscilatiile presiunii arteriale;

- prezenta factorilor de risc;

- simptomatologia organelor tinta;

- bolile care determina hipertensiunea arteriala secundara.

Examenul obiectiv poate fi normal. Se evidentiaza de multe ori HVS sau cardiomiopatia cu sau fara modificari functionale, crsterea zgomotului II accentuarea si dedublarea componentei A2. Pot fi evidentiate leziuni ale organelor tinta; (suflu carotidian, aritmie, ..).La pacientii cu hipertensiune arteriala secundara se face un examen obiectiv complet. 5.2 Diagnosticul paraclinic

Explorarile paraclinice sunt de trei categorii:- de rutina;

- recomandate;

- complementate.

Investigatiile de rutina sunt: glicemia, colesterolul, HDL, LDL colesterol, trigliceridemia, uricemia, creatininemia, ureea, hematocritul, hemoglobina, VSH-ul, sumarul de urina, electrocardiograma, monitorizarea presiunii arteriale ( Holtter TA).

Investigatiile recomandate presupun: Ecocardiografia, Holtter TA, ECG, Ultrasonografia arteriala periferica, Proteina C Reactiva, Proteinuria, Examenul Fundului de ochi, Radiografia cardio-pulmonara.

Investigatiile complementare urmaresc diagnosticul hipertensiunii arteriale secundare: urocultura, clearance-ul creatininic, densitati n mictiuni separate, VMA, determinarea catecolaminelor din snge si urina, angiografia renala, angiografia RMN, arteriografia, CT.

6. EVOLUIE, COMPLICAII

Hipertensiunea arteriala este o afectiune cronica ce necesita un tratament continuu. Poate fi prevenita, ntr-o oarecare masura, n stadiul de prehipertensiune.

Complicatii: Cardiace: cardiopatia hipertensiva ce se complica cu fenomene de insuficienta cardiaca (insuficienta ventriculara stnga si insuficienta cardiaca congestiva); Vasculare: arteriopatii ale membrelor inferioare, anevrism disecant de aorta, rupture vasculare; Renale: nefropatia hipertensiva ce se complica n stadiul final nefro-angioscleroza hipertensiva si insuficienta renala cronica; Cerebrale: hemoragii cerebrale, AVC ischemice, AIT, encefalopatia hipertensiva, retinopatia hipertensiva, ramolismente cerebrale;

Metabolice: insulino-rezistenta.7. TRATAMENT

Tratamentul eficient al hipertensiunii arteriale poate determina reducerea consecintelor vasculare si viscerale si uneori un grad de regresiune (uneori important) al modificarilor de organ induse de hipertensiunea arteriala. Au fost astfel dovedite reducerea incidentei AVC, regresiunea hipertrofiei ventriculare stngi si, n mai mica masura, reducerea ratei evenimentelor coronariene.

Tratamentul farmacologic are indicatii speciale n formele moderate si severe ale HTA, iar n anumite situatii chiar n HTA usoara.

Tratamentul hipertensiunii arteriale este cu att mai necesar cu ct riscul individual al pacientului hipertensiv este mai mare.

7.1 Recomandari generale

Tratamentul hipertensiunii arteriale are drept obiective:

Normalizarea valorilor presiunii sau mentinerea unor valori arteriale sub 140/90 mmHg sau sub 130/80 mmHg daca este vorba de bolnavi cu diabet zahatat sau cu insuficienta renala (prin monitorizarea si reevaluarea periodica);

Reducerea masei ventriculuilui stng (urmarirea ecografiei nainte si dupa tratament);

Prevenirea si combaterea complicatiilor. 7.2 Tratament nemedicamentos Aceasta presupune: eliminarea stresului fizic si psihic; o dieta cu consum scazut de sare si colesterol;

restrictia uzului de alcool;

scaderea ratei calorice la obezi;

abandonarea fumatului;

exercitii fizice (alergare, jogging, not);

excluderea medicatiei hipetensive;

tratarea diatezei urice. 7.3 Tratamentul etiologic

n hipertensiunea arteriala secundara se impune un tratament etiologic n mod real. n mod ideal, ndepartarea cauzei poate duce la disparitia hipertensiunii arteriale.

Tratamentul etiologic poate fi reprezentat de: corectarea chirurgicala a coarctatiei de aorta;

ndepartarea chirurgicala a unor tumori secretante de hormone inductori de hipertensiune arteriala (feocromacitomul, tumora suprarenaliana secretanta de cortizol, tumora hipofizara secretanta de ACTH sau de mineralcorticoizi);renumtarea la administrarea de medicamente potential hipertensive (antiinflamatorii nesteroidiene, anticonceptionale, corticosteroizi)tratamentul cu spironalactona n hiperaldosteronismul primar neabordabil chirurgical. 7.4 Tratamentul medicamentosTratamentul medicamentos presupune administrarea progresiva a unor agenti farmacologici n functie de tabloul clinic si de contraindicatii.

Terapia trebuie individualizata si ncepe cu doze minime, progresive, pna se obtine o valoare normala a presiunii arteriale, apoi se mentine doza minima eficienta de ntretinere, de preferat monoterapia n doza unica. Daca nu se obtin rezultate satisfacatoare cu monoterapia, se trece la asocierea a doua sau trei medicamente.

Trebuie dispuse eforturi pentru asigurarea compliantei bolnavului la tratamentul de durata.

Medicamentele de prima linie sunt: inhibitorii enzimei de conversie au aparut n perioada 1970 si sunt n prezent clasa de medicamentele antihipertensive cu cea mai larga folosire. blocantele canalelor de calciu au fost introdusi n terapeutica la sfrsitul anilor 60 si s-au dovedit a fi o excelenta medicatie antihipertensiva. betablocantele ncepnd cu anul 1980, beta-blocantele au devenit, dupa diuretice sau mpreuna ce ele, cele mai folosite medicamente antihipertensive. Aceste medicamente reduce morbiditatea si mortalitatea cardiovasculara. diureticele au fost primele medicamente eficace folosite n tratamentul HTA. antagonistii angiotensinei II.

Inhibitorii enzimei ce conversie: Captopril, Enalapril, Lisinopril, Benazepril (Cibacen), Fosinopril (Monopril), Chinalapril (Accupro), Ramipril (Tritace), Trandalapril (Gopten), Peridopril (Prestarium).Blocantele canalelor de calciu: Nefidipin Retard, Amlodipina (Norvasc), Fenlodipina (Plendil), Leridip, Adalat C3, Verapamil, Isoptin, Diltiazem.Betablocantele (cardioselective): Atenolol, Metaprolol, Esmolol, Bismolol, Nebivolol (Nebilet).Diureticele:- tiazidice: Hidroclorotiazida (Nefrix);- de ansa: Furosemid, Edecrin, Bumetadina;- ecomisitoare de potasiu: Spioonalactona, Triamterenul, Amloridul;- sulfamidice/netiazidice: Indapamid (Tertensif).A doua linie:Simpaticolitice: Alfametildopa (Dopegyt), Clanidina, Guanfacina, Guanabeset, Guanetidina, Hiposerpil, Hipazin.Alfablocantele: Regitina, Prazosinul (Minipres), Urapidil, Nicergolina.Inhibitorii endozolinici: Endazolina, Moxonidina, Pysiohlus.ALGORITMUL DE TRATAMENT

Strategia tratamentului antihipertensiv a evoluat substantial n ultimele decenii, de cnd trialurile clinice majore si meta-analizele au cuantificat rezultatele diverselor medicatii. n plus, introducerea conceptului de risc cardio-vscular global si folosirea sa n stabilirea strategiei de tratament, a permis nuantarea prescriptiilor terapeutice, ct mai aproape de profilul individual al pacientului hipertensiv. n strategia tratamentului antihipertensiv este important sa se defineasca cteva probleme:1. Momentul initierii tratamentului antihipertensiv;2. Alegerea medicatiei hipertensive:- terapia initiala si de continuare a tratamentului;- monoterapia sau terapia combinata;3. Criteriile de alegere ale unui tip de medicatie;4. Algoritmuri recomandate n tratamentul HTA.Algoritmul include trei aspecte deosebite: medicatia diuretica de baza, n majoritatea stadiilor si formelor de HTA; alegerea unui tip de terapie pentru gradul HTA; riscul global si foarte nalt se ntlneste, n HTA cu indicatii speciale. Conform unui alt algoritm, tratamentul HTA se poate face ,,n trepte, optiunile pentru o medicatie fiind n raport cu vrsta pacientului.

n cazul pacientilor cu HTA gradul I, n afara modificarii stilului de viata, se indica diureticele tiazidice, inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei, betablocantele, blocante ale canalului de calciu. Tratamentul se ncepe progresiv, la nevoie se poate apela la combinatii ale diferitelor clase, enumerate mai sus.Pacientii cu HTA gradele II si III necesita cel putin doua medicamente: diuretic tiazidic + inhibitor de enzima de conversie a angiotensinei, sau diuretic tiazidic + betablocant sau blocant al canalelor lente de calciu.

La pacientii vrsnici si la cei cu HTA sistolica izolata se prefera administrarea diureticelor. 7.5 Abordarea terapeutica a bolnavului hipertensiv privind hipertrofia ventriculara stnga.

Cele mai multe studii (randomizare) au evaluat efectele medicatiei hipertensive asupra masei ventriculare stngi evaluata ecocardiografic.Aceste studii nu ofera nsa informatii de ncredere din cauza ca nu folosesc criterii suficient de certe. Studiul TOMHS a nrolat 902 barbati, cu varsta medie 55 de ani, si care aveau TAD ntre 90 si 99 mmHg; acestia au fost alocati rondomizati n grupe, care au primit placebo sau una din urmatoarele medicatii timp de 4,4 ani: beta-blocante (acebutolol), calciu-blocant (amlodipina), ACE-I (enalapril), diuretic (clorhali-dona), alha-blocante (doxazosin). Toate tratamentele au fost mai eficiente dect placebo, dar diferentele dintre ele au fost mici. Studiul STOP-Hypertension 2 a urmarit sa evalueze efectele pe mortalitatea cardiovasculara si pe evenimentele clinice, la hipertensivi vrsnici. Studiul HOT a demonstrate limitele monoterapiei n HTA gr. II si III. La sfrsitul studiului, dupa o urmarire de 3,6 ani, numai 32% au ramas cu monoterapie, comparative cu 59% la nceputul studiului.Cele mai eficiente medicamente n scaderea masei VS, sunt IECA, BCC, BRA si combinatiile lor.Efectul benefic al regresiei hipertrofiei ventriculare stngi este ameliorarea functiei sistolice, scaderea incidentei elementelor cardiovasculare.

7.6.Abordarea terapeutica a bolnavului hipertensiv privind functia renala.

Efectele scaderii presiunii arteriale au fost demonstrate asupra excretiei proteinelor, deopotriva asupra proteinuriei si microalbuminuriei.

ntr-o meta-analiza s-a aratat ca filtrarea glomerulara scade cu 1% sub inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei comparativ cu 9% sub diuretice si betablocante, n timp ce datele legate de blocantele canalelor de calciu sunt controversate.

n studiul BRILLIANT si HOPE, inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei reduce microalbuminuria ntr-o maniera mai importanta dect blocantele de calciu. Studiul BENEDICT, arata beneficiile combinatiei dintre trandolopril cu verapamil n protectia renala.

7.7.Abordarea directa a pacientului hipertensiv cu sindrom metabolic

Studiul STAR arata beneficiile combinatiei IECA+BCC asupra scaderii nivelului glicemiei, fata de combinatia sartan / hidroclorotiazidacare a crescut nivelul glicemiei, n conditiile scaderii similare a TA.

GHIDURILE ESH/ESC 2007 privind solutiile terapeutice n HIPERTENSIUNEA ARTERIAL sI RISCUL CARDIOMETABOLIC GLOBALPrimul obiectiv al tratamentului antihipertensiv este reducerea pe termen lung a riscului cardiovascular total, ceea ce implica att reducerea valorilor tensionale sub 140/90 mmHg la toti hipertensivi si sub 130/80 la pacientii diaberici, dar si la pacientii cu risc nalt sau foarte nalt, ct si a factorilor de risc reversibili (fumat, dislipidemie, obezitate abdominala, diabet, sindrom metabolic).Hipertensivi cu risc cardiometbolic crescut sunt cei cu una din urmatoarele conditi: sindrom metabolic, dislipidemie, obezitate, istoric familial de diabet, intoleranta la glucoza sau diabet. Ghidul aduce n prim-plan afectarea subclinica a organelor (vase, cord, creier, rinichi), si necesitatea terapiei precoce.Diureticele tiazidice si betblocantele conventionale pot creste riscul aparitiei diabetului zaharat iar asocierea unui betablocant cu un diuretic tiazidic este contraindicata la pacientii cu risc cardiometabolic crescut.Cel mai important mesaj al ghidului ESH/ESC este ca avem nevoie de terapie mai precoce, pentru controlul att al tensiunii arteriale ct si al componentelor riscului cardiovascular global. Prezenta sindromului metabolic face ca pacientul hipertensiv sa fie ncadrat n grad cu risc nalt.Pentru terapia de prima intentie se iau n considerare trei tipuri de medicamente, n monoterapie sau n combinatie: IECA sau BRA pentru supresia sistemului renina-angiotensina-aldosteron, un BBC si un diuretic. Combinatia dintre un IECA sau BRA cu un BCC este larg utilizata pentru controlul TA, cu avantajul protectiei cardiovasculare si renale.

PARTEA SPECIALAPrincipalele nevoi ale bolnavului cu hipertensiune arteriala sunt:

1. Nevoia de a respira si a avea o buna circulatie:

Amplitudinea si tipul respiratiei;

Prezenta dispneei, tipul dispneei, conditii de aparitie: frig, efort, etc;

Pozitia corpului ortopnee;

Istoricul acceselor de dispnee;

Masurarea spirografica a volumelor si debitelor pulmonare;

Masurarea frecventei , ritmului si amplitudinii pulsului;

Masurarea TA sistolice si TA diastolice;

Decelarea simptomelor asociate hipertensiunii arteriale: cefalee, acufene, vertij, fosfene, etc.

2. Nevoia de a bea , a manca:

Decelarea si notarea : obisnuintelor alimentare , orarul meselor, alimente preferate, aversiune fata de anumite alimente;

Alergii alimentare, intolerane alimentare;

Respectarea unui regim alimentar corespunzator , hiposodat, hipolipidic;

Evaluarea starii de nutritie a bolnavului ;

Posibilitatea de a se alimenta singur.

3. Nevoia de a se misca si a avea o buna postura

Decelarea si notarea : integritatii sistemului osteoarticular, amplitudinea si forta muschilor, posibilitatea deplasarii singur sau cu ajutor.

4. Nevoia de a dormi , a se odihni

Observarea si notarea : duratei si calitatii somnului , existenta tulvurarilor de somn, factori care pot influenta somnul dispnee.

5. Nevoia de a mentine temperatura corpului in limite normale:

Masurarea si notarea : valorii temperaturii dimineate si seara, interpretarea curbei termice.

6. Nevoia de a mentine tegumentele curate si integre:

Observarea si notarea : incapacitatii sau dificultatii de a-si spala tegumentele, de a-si taia unghiile, de a-si spala parul, de a-si rade barba, factorii care determina aceste dificultati.7. Nevoia de a evita pericolele:

Observarea si notarea: suprimarea fumatului, evitarea noxelor industriale, stadiul de dezvoltarea al pacientului, modul de viata ( ordonat , echilibrat), starea de constienta, starea emotionala, cunoasterea importantei caii de administrare a medicamentelor, a dozelor, a reactiilor adverse.

8. Nevoia de a comunica cu semenii :

Observarea si notarea: modul de exprimare, coerenta, ritmul limbajului , expresia faciala ( teama dezgust , incredere) , modul in care comunica cu membrii familiei , exprimarea sentimentelor, emotiilor, atitudinea de receptivitate, orientarea in timp si spatiu, memoria , capacitatea de concentrare.

9. Nevoia de a actiona cinform propriilor credinte si valori:

Observarea si notarea: apartenenta la o religie, exprimarea conflictului existent intre credinta sa si prectica medicala, perceperea bolii ca o pedeapsa.

10. Nevoia de a fi ocupat si realizat:

Observarea si notarea : solicitarea si acceptarea ajutorului, recunoasterea progreselor, participarea la ingrijiri, capacitatea de a lua decizii , exprimarea dificultatii de a indeplini un rol.11. Nevoia de a se recrea :

Observarea si notarea : modului de recreere, efectul activitatilor de recreere, reacti fate de activitati de recreere.

12. Nevoia de a invata sa-si pastreze sanatatea:

Observarea si notarea : verificarea nivelului actual de cunostinte privind starea de sanatate actuala, consecintele tratamentului , vointa de a invata, capacitatea de a invata.

CAZURI CLINICE

CAZUL 1Surse de informare

Pacientul L.O.Foaia de observatie

Literatura de specilalitate

Date fixe

Identitate : L.O.Varsta : 55 ani

Sex : masculin

Nationalitate : romana

Alergii : nu este alergic la medicamente

Proteze , deficiente , nu are.

Date variabile :

Domiciliul: Com. Basarabi, jud. DoljConditii de locuit: corespunzatoare

Ocupatia : pensionar

Diagnostic: Hipertensiune arteriala esentiala gradul III , angina pectorala pe efort.

Anamneza asistentei medicale: Bolnavul L.O. in varsta de 55 de ani este cunoscut cu valori tensionale crescute de aproximativ 10 ani si cu crize de angina pectorala de trei ani.

Valorile maximale ale tensiunii arteriale au fost 210/ 120 mm Hg , masurate in urma cu sase luni. Bolnavul a urmat tratamentul inconstant cu Captopril , Furosemid si Nitroglicerina tb , in urma caruia tensiunea arteriala a scazut la 175-180 /100 mm Hg, iar durerile anginoase s-au diminuat ca frecventa si intensitate.

In urma cu patru zile bolnavul a prezentat crize de angina pectorala zilnic, in cursul serii si noptii , iar la un consult la medicul de familie a avut tensiunea arteriala 205/120 mmHg. Deasemenea bolnavul acuza cefalee occipitala , vertij, acufene, fosfene. Bolnavul nu respecta regimul alimentar corespunzator afectiunii sale consumand sare si alcool fara restrictii.

Interpretarea datelor:

Analiza bio-fiziologica:

stare generala modificata ;

tegumente cu temperatura , umiditate si culoare normala;

aparat respirator : bolnavul respira bine in repaus, dar prezinta dispnee de efort;

aparat cardio-vascular: Ta = 205/120 mmHg , puls 91/ min;

aparat digestiv : prezinta inapetenta

aparat renourinar : fara modificari.

Din aceasta analiza rezulata ca bolnavul este partial dependent , necesitand interventii asupra urmatoarelor nevoi:

nevoia de a respira

nevoia de a avea o circulatie adecvata

nevoia de a se alimenta si hidrata corespunzator

nevoia de a evita pericolele

nevoia de a se odihni.

Analiza psihologica: bolnav constient , orientat temporo-spatial , cooperant.

Analiza sociologica: bolnav partial cooperant , cu posibiliatti materiale care sa-i permita sa se trateze.

Analiza cultural spirituala: bolnav cu nivel scazut de cultura saniatara legata de boala sa.

CAZUL 2Surse de informare

Pacientul P.E.Foaia de observatie

Literatura de specilalitate

Date fixe

Identitate : P.E.Varsta : 48 ani

Sex : masculin

Nationalitate : romana

Alergii : nu este alergic la medicamente

Proteze , deficiente , nu are.

Date variabile :

Domiciliul: Calafat,Dolj

Conditii de locuit: corespunzatoare

Ocupatia : pensionat medical

Diagnostic: hipertensiune arteriala esentiala gradul II , Fibrilatie atriala permanenta , Proteza mecanica in pozitie mitrala si aortica , Insuficienta cardiaca cls II NYHAAnamneza asistentei medicale: Bolnavul P.E. in varsta de 48 de ani s-a operat pentru stenoza mitrala si insuficienta aortica in urma cu 1 an, practicandu-se protezarea pentru ambele orificii deficitare. Deasemenea bolnavul era cunoscut cu fibrilatie atriala care nu a raspuns la defibrilarea medicamentoasa sau electrica, permanentizandu-se.

La aproximativ sase luni de la operatie, bolnavul a trecut la valori tensionale modeste ( 110\70mmHg) , la valori tensionale ridicate 165/95 mm Hg. Bolnavul a urmat tratament permanent cu Preductal, Digoxin, Nefrix, Egilok , in urma caruia tensiunea arteriala a scazut la 135/90 mm Hg, iar durerile anginoase s-au diminuat ca frecventa si intensitate.

In urma cu o zi bolnavul , dupa o intrerupere a medicatiei de o saptamana bolnavul a prezentat cefalee occipitala , vertij, palpitatii si astenie fizica. Bolnavul respecta regimul alimentar corespunzator afectiunii sale , consumand alimente fara sare.

Bolnavul s-a internat la Spitalul Municipal Calafat , Sectia Cardiologie pentru reevaluare si recomandarea unui tratament corespunzator.

Interpretarea datelor:

Analiza bio-fiziologica:

stare generala modificata ;

tegumente cu temperatura , umiditate si culoare normala;

aparat respirator : bolnavul respira bine in repaus, dar prezinta dispnee de efort;

aparat cardio-vascular: Ta = 165/95 mm Hg , puls 110/ min;

aparat digestiv : prezinta inapetenta

aparat renourinar : fara modificari.

Din aceasta analiza rezulata ca bolnavul este partial dependent , necesitand interventii asupra urmatoarelor nevoi:

nevoia de a respira

nevoia de a avea o circulatie adecvata

nevoia de a se alimenta si hidrata corespunzator

nevoia de a evita pericolele

nevoia de a se odihni.

Analiza psihologica: bolnav constient , orientat temporo-spatial , cooperant.

Analiza sociologica: bolnav partial cooperant , cu posibiliatti materiale care sa-i permita sa se trateze.

Analiza cultural spirituala: bolnav cu nivel scazut de cultura saniatara legata de boala sa.

CAZUL 3Surse de informare

Pacientul S.C.Foaia de observatie

Literatura de specilalitate

Date fixe

Identitate : S.C.Varsta : 49 ani

Sex : masculin

Nationalitate : romana

Alergii : nu este alergic la medicamente

Proteze , deficiente , nu are.

Date variabile :

Domiciliul: Calafat, Jud. DoljConditii de locuit: corespunzatoare

Ocupatia : pensionar

Diagnostic: Hipertensiune arteriala esentiala gradul III ,sechele AVC hemoragic, Insuficienta cardiaca cls III NYHA.

Anamneza asistentei medicale: Bolnavul S.C.in varsta de 49 de ani este cunoscut cu hipertensiune arteriala de aproximativ 15 ani , avand valori tensionale ridicate ( >185/ 105 mmHg). Deasemenea bolnavul a vut in urma cu 5 ani un accident vascular cerebral cu hemiplegie stanga , in urma caruia a ramas cu un deficit motor partial stang. In intervalul scurs de la debutul bolii hipertensive , bolnavul a urmat tratament inconstant cu Captopril, Nefrix, si Nifedipin , in urma caruia tensiunea arteriala a scazut la 160/ 100 mmHg. Bolnavul nu respecta regimul alimentar corespunzator afectiunii sale consumand sare si alcool fara restrictii.

Simptomatologia prezentata de bolnav este caracteristica bolii si include:cefalee occipitala , vertij, acufene, fosfene, dispnee de efort .Din cauza insuficientei cardiace si a consumului de sare bolnavul prezinta edeme gambiere mari.

Interpretarea datelor:

Analiza bio-fiziologica:

stare generala modificata ;

tegumente cu temperatura , umiditate si culoare normala;

aparat respirator : bolnavul respira bine in repaus, dar prezinta dispnee de efort;

aparat cardio-vascular: TA = 190/110mm Hg , puls 91/ min;

aparat digestiv : prezinta inapetenta

aparat renourinar : polakiurieDin aceasta analiza rezulata ca bolnavul este partial dependent , necesitand interventii asupra urmatoarelor nevoi:

nevoia de a respira

nevoia de a avea o circulatie adecvata

nevoia de a se alimenta si hidrata corespunzator

nevoia de a evita pericolele

nevoia de a se odihni.

Analiza psihologica: bolnav constient , orientat temporo-spatial , cooperant.

Analiza sociologica: bolnav partial cooperant , cu posibiliatti materiale care sa-i permita sa se trateze.

Analiza cultural spirituala: bolnav cu nivel scazut de cultura saniatara legata de boala sa.

CONCLUZII Hipertensiunea arteriala este definita ca o crestere persistenta a presiunii arteriale sistolice si diastolice peste valorile de 140/ 90 mmHg.

Printre factorii etiologici incriminati in aparitia hipertensiunii arteriale se numara: varsta, consumul de alcool, ereditatea, aportul alimentar de sare , rasa, obezitatea, fumatul , cafeaua, sedentarismul si asocierea acestor factori cu diabetul zaharat , diateza urica sau ateroscleroza.

Incidenta HTA variaza intre 5-10% in tarile slab dezvoltate si 10-20 % in tarile industrializate.

In initierea , mentinerea si progresiunea HTA intervin factori hemodinamici, factori neurogeni, anomalii ale transportului transmembrenar de ioni, reactivitatea vasculara crescuta, hiperinsulinemia.

Evaluarea clinica incepe cu precizarea simptomelor si semnelor , o mare parte din persoanele hipertensive sunt asimptomatice su descoperirea HTA reprezinta numai un eveniment tehnic. Principalele simptome in HTA sunt : cefalee occipitala, instabilitate vegetativa, transpiratii anormale, eritem al fetei , palpitatii, fatigabilitate progresiva si un grad de depresie. La acestea se poate adauga simptome datorate complicatiilor hipertensiunii arteriale.

Examinarea bolnavului hipertensiv trebuie sa cuprinda obligatoriu : examenul general al cordului, examenul arterelor periferice, examenul abdomenului, examen neurologic

Tratamentul HTA s-a schimbat fundamental in ultimul deceniu si tinde sa fie mai precis si mai stiintific. Obiectivele tratamentului sunt : reducerea valorilot Ta catre limite normale, prevenirea si tratamentul afectarii organelor tinta si controlul altor factori de risc cardiovasculari , modificabili care pot influenta evolutia pacientului hipertensiv.BIBLIOGRAFIE

1. BACIU I . Fiziologie , Ed. Didact si Ped.,Bucuresti , 259-302, 1978

2. BALTA G. Ingrijiri generale si speciale ale bolnavilor , vol II , Ed. Didact. si Ped.

3. BOGDAN FL. Histologie, Craiova , 1989

4. BORUNDEL C. Manual de medicina interna pentru cadrele medii din scolile postliceale , Ed. ALL, Buc. 1993

5. GHERASIM L : Tratat de medicina interna , vol. I , Ed. Med. 1995

6. PAUN R. Tratat de medicina interna , vol I , Ed. Med. , 1983

7. RADULESCU V Curs nursing , 1994-19978. TITIRICA L Tehnici de ingrijire si evaluare a bolnavilor, Ed. Viata Medicala , Buc. 1996

9. TITIRICA L Urgente medico-chirurgicale pentru cadrele medii , Ed. Viata Medicala , Buc. 1994

PAGE 21