UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS (Universidad del Per, DECANA DE AMRICA)FACULTAD DE MEDICINAESCUELA ACADEMICO PROFESIONAL MEDICINA HUMANADEPARTAMENTO ACADMICO DE MEDICINA HUMANA

Sede: Hospital Nacional 2 de MayoMEDICINA INTERNASemestre Acadmico 2015-IRotacin N Medicina InternaNombre: Martinez Silva, Ral EnriqueCdigo: 12010307Docente de Prctica:

2015

HISTORIA CLNICAI. ECTOSCOPA:

II. ANAMNESIS:

1. Filiacin:

Nombre: Edad: Fecha de Nacimiento: Sexo: Raza: Ocupacin: Estado civil: Grado de Instruccin: Religin: Idioma: Lugar de Nacimiento: Lugar de Procedencia: Lugar de Residencia: Nacionalidad: Direccin: Telfono: DNI: Persona Responsable: Forma de Ingreso: Sala y N de cama: Fecha y Hora de elaboracin de HC: N de HC: Elaborado por:

2. Enfermedad Actual: Tiempo de Enfermedad: Forma de Inicio: Curso de Enfermedad: Signos y Sntomas Principales:

Relato cronolgico de Enfermedad:

3. Funciones Biolgicas: Apetito: Sed: Orina: Deposiciones: Sueo: Sudor: Peso: Libido:

4. Antecedentes:4.1. Personales:A. Generales: Residencias Anteriores: Ocupaciones anteriores: Vivienda: Material: Luz: Agua: Desage:#Habitaciones: #Residentes: Ventilacin: Vestimenta: Alimentacin: Crianza de animales y/o Mascotas: Viajes:

B. Fisiolgicos: Parto: Desarrollo Psicomotriz:

C. Patolgicos: Enfermedades: Infancia: Adultez: Hospitalizaciones previas: Operaciones Quirrgicas: Transfusiones de sangre:Tipo de sangre: Donacin de rganos: ltima Rx. de Trax: Vacunas: Alergias: RAMs: Hbitos Nocivos: Tabaco: Alcohol: Drogas: Conducta Sexual: Caf: T:

D. Ginecoobsttricos: Menarqua: F.U.R.: Frecuencia de RS y # de Parejas: Modalidad de RS: Mtodos anticonceptivos: Frmula Obsttrica: ltimo Papanicolaou: ltima Mamografa:

4.2. Familiares: Padre: Madre: Hermanos: Hijos: Esposo (a): Familiar con patologa sugerente:

5. Revisin por Aparatos y Sistemas: Cabeza: Ojos y odos: Nariz, garganta, odos: Sistema Respiratorio: Sistema Cardiovascular: Aparato Gastrointestinal: Aparato Genitourinario: Aspectos Metablicos:

III. EXAMEN FSICO:

1. Funciones Vitales y Antropometra: Pulso arterial (pa): Frecuencia Respiratoria (FR): Temperatura (T): Presin Arterial (PA): Decbito: De pie: Sentado:

Peso: Talla: IMC: Permetro abdominal: Brazada (Envergadura): Vrtex-Pubis: Pubis-Piso:

2. Examen General: Aspecto General: Piel y Faneras: Tejido Celular Subcutneo: Sistema Osteo articulo muscular: Miembros Superiores: Miembros Inferiores: Columna Vertebral: Sistema Linftico: Ganglios Cervicales Ganglios Axilares Ganglios Inguinales

3. Examen Regional:A. Cabeza: Crneo: Cuero cabelludo: Ojos: Odos: Nariz: Boca: Faringe y amgdalas:

B. Cuello: Inspeccin: Palpacin y Percusin: Auscultacin:

C. Trax y Pulmones: Inspeccin: Palpacin: Percusin: Auscultacin:

D. Cardiovascular: Inspeccin: Palpacin: Percusin: Auscultacin:Sistema Vascular Perifrico: Arterial: Venoso:

E. Abdomen: Inspeccin: Auscultacin: Palpacin: Percusin:Tacto Rectal: Margen Anal (Inspeccin) Esfnter Anal: Ampolla Rectal: Prstata:

F. Genitourinario: Rines: Puo Percusin lumbar ( ) , Puntos Reno Ureterales ( ), Punto Costo vertebral (), Punto Lumbo sacro () Genital: Inspeccin. Palpacin: Tacto Vaginal:

G. Neurolgico: Nivel de Despertar: Glasgow ( /15) RO: RV: RM: Contenido de consciencia: Minimental de Folstein ( /30) Funciones Mentales superiores: Atencin: Clculo: Lenguaje: Gnosia:

Nervios Craneales: I: Olfatorio () II: Agudeza visual (), Campos visuales (), Visin de colores (), Fondo de ojo (normal) III, IV, VI: Movimientos oculares () ,Nistagmo () , Reflejo fotomotor (), consensual, acomodacin () V: Sensitiva (normal), Motor (normal) VII: sensitiva (normal), motor (normal) VIII: Weber (), Rinne () IX: Velo de paladar () X: Reflejo nauseoso (normal) XI: Msculo Trapecio y Esternoncleidomastoideo () XII: Trofismo y fuerza (normal), no desviacin

Funcin Motora: Fuerza Muscular: Tono Muscular: Trofismo Muscular: Reflejos Osteotendinosos (ROT):

DerechoIzquierdo

Reflejo Bicipital++/+++++/+++

Reflejo Tricipital++/+++++/+++

Reflejo Estilorradial++/+++++/+++

Reflejo Cubitopronador++/+++++/+++

Reflejo Medio pubiano++/+++++/+++

Reflejo Patelar++/+++++/+++

Reflejo Aquleo++/+++++/+++

Reflejos cutneo-mucosos: Reflejos patolgicos: Babinsky (), Hoffman (), Tromner ()

Funcin Sensitiva: Tacto: Temperatura: Dolor: Vibracin:

Coordinacin y Marcha: Marcha en Tndem (), Romberg (), ndices de Barany (), ndice-nariz (), Taln-rodilla ()

Signos Menngeos: Rigidez de Nuca (), Kernig (), Brudzinski ()

IV. DIAGNSTICOS PRESUNTIVOS:

1. Por Sndromes: Sndrome

2. Probables: Valvulopa

3. Definitivos: Doble

V. PLAN DE TRABAJO

1. Dieta