JOURNAL READING

Intubating Conditions and Side Effects of Propofol, Remifentanil and Sevoflurane Compared With Propofol,

Remifentanil and Rocuronium

Disusun Oleh:Dimas Satria Pratama

Pembimbing:dr. Kurnianto Trubus, M.Kes, Sp.An

SMF ILMU ANESTESIRSUD PANEMBAHAN SENOPATI BANTUL

FAKULTAS KEDOKTERAN & ILMU KESEHATANUNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

2014

HALAMAN PENGESAHAN

Intubating Conditions and Side Effects of Propofol, Remifentanil and Sevoflurane Compared With Propofol,

Remifentanil and Rocuronium

Disusun Untuk Memenuhi Sebagian Syarat Mengikuti

Ujian Kepaniteraan Klinik Di Bagian Ilmu Anestesi

Rumah Sakit Umum Daerah Panembahan Senopati Bantul

Disusun Oleh:

Dimas Satria Pratama

Telah disetujui dan dipresentasikan pada tanggal 8 Oktober 2014

Oleh :

Dosen Pembimbing

dr. Kurnianto Trubus, M.Kes, Sp.An

Kondisi Intubasi dan Efek Samping dari Propofol, Remifentanil dan Sevoflurane

Dibandingkan Dengan Propofol, Remifentanil dan Rocuronium

Abstrak

Latar belakang

Intubasi trakea tanpa relaksan otot biasanya dilakukan dengan Remifentanil

dan Propofol atau Sevoflurane. Remifentanil 1.0 sampai 4.0 µg/kg dan Propofol 2.0-3.0

mg/kg atau Sevoflurane sampai dengan 8.0 volume % menunjukkan kondisi yang sangat baik

dan baik. Kami mengambil kesimpulan sementara bahwa Sevoflurane 1.0 MAC akan

memberikan kondisi intubasi yang dapat diterima ketika dikombinasikan dengan Propofol

dan Remifentanil

Metode

83 pasien yang akan diintubasi dibagi dalam 2 kelompok. SEVO grup

mendapat Propofol 1,5 mg/kg, remifentanil µg/kg, dan sevoflurane 1,0 MAC ; MR grup

mendapat dosis propofol dan remifentanil yang sama ditambah rocuronium 0,45 mg/kg.

Kami mengevaluasi kondisi intubasi dan ekstubasi, Mean arterial pressure (MAP), detak

jantung, dan Bispectral index (BIS). Plika vokalis yang diperiksa adanya cedera karena

videolaryngoscopy sebelum dan 24 jam sesudah pembedahan

Hasil

Kondisi intubasi yang dapat diterima lebih terlihat pada kelompok rocuronium

daripada sevoflurane 97% : 82% ; p=0.03; subscore dari plika vokalis diperbandingkan:

100% vs 98%. MAP sebelum intubasi berkurang secara signifikan dibandingkan dengan

MAP pada awalnya sama luasnya di kedua grup; Efedrin IV diberikan di 15 (SEVO) vs 16

(MR) pasien ; P=0.93. BIS pada intubasi trakea adalah 27 (13-65) pada grup SEVO, 29 (14-

62) pada grup MR; p= 0.07. cedera plika vokalis (edema, hematoma) hampir sama: 4 pasien

pada masing-masing grup

Kesimpulan

Pada umumnya kondisi intubasi lebih baik apabila Rocuronium digunakan;

subscore plika vokalis diperbandingkan. Kejadian efek samping pada kedua grup sama

Latar Belakang

Intubasi trakea tanpa agen blok neuromuskular biasanya dilakukan dengan

Remifentanil dan Propofol; Alfentanil, Fentanyl dan Sufentanil adalah OPIOID alternatif.

Agen hipnotik alternatif adalah Etomidate, Thiopental dan Sevoflurane. Karena kondisi

intubasi yang buruk dihubungkan dengan cedera plika vokalis. Ini penting untuk mencapai

kondisi yang baik dan sangat baik. Remifentanil 1.0 sampai 4.0 µg/kg dikombinasikan

dengan Propofol, menghadirkan kondisi intubasi yang bisa diterima. Tetapi dosis ini dapat

menyebabkan hipotensi dan bradikardi berat. Kadar Remifentanil dapat dikurangi ketika

anestesi volatile seperti Isoflurane ditambahkan lebih dari Propofol. Sevoflurane 8 volume %

(4.0 MAC) dikombinasikan dengan Remifentanil 2.0 µg/kg menghasilkan kondisi yang dapat

diterima pada 97% pasien, tetapi MAP berkurang sekitar 25%. Kita menyimpulkan sementara

bahwa Sevoflurane 1.0 MAC akan menghadirkan kondisi intubasi yang bisa diterima, ketika

dikombinasikan dengan induksi anestesi standar dengan Propofol dan pemberian berlanjut

Remifentanil.

Metode

Grup Sevoflurane mendapat Propofol, Remifentanil dan Sevoflurane 1.0 MAC; grup

MR mendapat Propofol, Remifentanil dan Rocuronium 0,45 mg/kg. Penilaian hasil yang

utama adalah skor intubasi. Penilaian hasil yang kedua adalahh MAP, detak jantung dan

bispectral index; sebagai tambahan, kita menghitung kejadian dan keparahan cedera plika

vokalis pada 24 jam setelah pembedahan dengan videolaryngoscopy, kejadian dan keparahan

dari suara serak dan nyeri tenggorok sampai dengan 72 jam setelah pembedahan.

Persetujuan Etik dan Pencatatan

Studi klinis, acak dan propektif ini dilakukan antara bulan april 2012 dan januari 2013

di University Hospital of Rostock, Germany. Persetujuan etik disediakan oleh Institutional

Review Committee (Ethikkommission der Universitaet Rostock, Rostock, Germany; no.

Registrasi: A 2011 124) pada 3 November 2011. Studi ini didaftarkan pada

ClinicalTrials.Gov dengan nomer NCT 01591031.

Kriteria Inklusi dan Eksklusi

Setelah mendapatkan persetujuan medis tertulis, kami mempelajari 88 pasien,

American Society of Anesthesiologist (ASA) grade I-III berumur 18-80 tahun, yang mana

membutuhkan intubasi orotrachea untuk operasi telinga. Kriteria eksklusi adalah pasien yang

telah diketahui atau diduga dengan jalan nafas yang sulit untuk dilakukan intubasi, seperti

pembukaan mulut <3.5cm atau skor Mallampati 4 atau Cormack grade 3 dan 4; obesitas;

penyakit pada laring atau plika vokalis; suara serak sebelum pembedahan; dan kelainan

patologis plika vokalis yang sudah diperiksa dengan videolaryngoscopy oleh ahli THT

sebelum pembedahan.

Pengacakan dan Pengawasan

Program pengacakan digunakan. Pasien pada grup MR diawasi dengan

acceleromyography untuk mendapat blok neuromuskular maksimal pada saat dilakukan

intubasi endotrakeal pada grup MR, contohnya ketika penghitungan TOF tidak terlihat.

Pengawasan neuromuskular dilakukan dengan TOF Watch SX device ( Organon Teknika,

Eppelheim, Germany). Neuromonitoring dilakukan semuanya dengan BIS Vista brain

monitoring system (Aspect Medical Systems, Norwood, MA, USA). Ini digunakan untuk

menghitung kedalaman waktu anestesi intubasi trakea. Tekanan darah diukur dengan tidak

invasif setiap 2 menit selama induksi anestesi dan setelah itu setiap 5 menit.

Induksi dan Pemeliharaan anestesi

Semua pasien mendapat midazolam 7,5 mg per oral sebelum sampai ke ruang

pembiusan, dimana mereka akan mendapat dexamethasone 4.0 mg IV dan ondansetrone 4.0

mg IV. Induksi anestesi distandarisasi: semua pasien mendapat Remifentanil 0.30

µg/kg/menit selama 3 menit, setelah itu diberikan Propofol 1,5 mg/kg (jika diperlukan 30mg

ditambahkan). Setelah Propofol, Grup SEVO mendapat Sevoflurane pada konsentrasi 3.0-3.5

volume % (aliran udara segar 8l/menit). Setelah 2-3 menit, ketika konsentrasi Sevoflurane

pada endtidal mencapai 1.0 MAC (stabil 20 detik), intubasi dilakukan. MAC dihitung dari

umur pasien dengan software dari Primus anaesthetic machine (Drager Medical Germany,

Lubeck, Germany). Sevoflurane tidak dilanjutkan setelah intubasi. Pada grup MR, setelah

Propofol, Rocuronium 0.45 mg/kg diberikan setelah kalibrasi oleh TOF watch SX. Jika blok

maksimal tidak terjadi, Rocuronium 0.15 mg/kg ditambahkan, trakea diintubasi jika blok

maksimal sudah dicapai, oleh ahli anestesi yang sama pada waktu itu.

Pemeliharaan anestesi dengan Propofol 4.0-6.0 mg/kg/jam dan Remifentanil 0.20-

0.30 µg/kg/menit pada kedua grup. Efedrin 5-10 mg IV diberikan jika tekanan sistolik

berkurang 20% dan atau dibawah 100 mmHg dan atropine IV jika detak jantung di bawah 45/

menit. Pasien diekstubasi ketika mereka membuka mata dan atau mulai batuk. Lalu mereka

dipindah ke unit perawatan setelah anestesi.

Kondisi Intubasi, Variabel Intubasi dan Kondisi Ekstubasi

Kondisi intubasi dinilai berdasarkan GCRP guidelines. Kondisi ekstubasi dinilai

selama pelepasan pipa trakea yang dijelaskan berikut ini: sangat baik= tidak batuk dan tidak

ada gerakan anggota tubuh, baik= sedikit batuk dan ada sedikit gerakan anggota tubuh atau

keduanya; buruk= batuk berkelanjutan dan gerakan anggota badan yang kuat saat dilakukan

ekstubasi. Variabel intubasi dinilai: penggunaan Back Upward right pressure (BURP),

Cormack and Lehane grade, waktu intubasi dan berapa kali usaha intubasi. Kami

menggunakan pipa RAE (Mallinckrodt, Coviden, Dublin, Irland) yang distandarisasi 8.0 mm

untuk pria dan 7.0 mm untuk wanita. Tekanan manset dihitung dan yang dapat mengatur

secara berkelanjutan di bawah 25 cm H2O oleh monitur tekanan manset. Tidak ada pipa

lambung dan stylus intubasi yang digunakan.

Kondisi intubasi: sangat baik= semua kwalitas sangat baik; baik= semua kwalitas

sangat baik atau baik; buruk= semua kwalitas buruk. Kondisi intubasi yang sangat baik dan

baik disimpulkan sebagai kondisi intubasi yang dapat diterima.

Suara Serak dan Nyeri Tenggorok

Suara serak dan nyeri tenggorok dinilai di PACU dan setiap hari sampai 72 jam oleh

ahli medis yang secara acak yang memeriksa grup pasien. Kejadian dan keparahan suara

serak (dijelaskan sebagai perubahan kwalitas akustik) dan nyeri tenggorok (dijelaskan sebagi

nyeri tenggorok berkelanjutan) dinilai menurut skala 4 poin.

Cedera Plika Vokalis

Semua pasien menjalani laryngoscopy sebelum pembedahan oleh seorang ahli THT

yang mana acak pada grup pasien. Sedikit perubahan seperti eritema, dan cedera plika vokalis

seperti edema, hematoma dan granuloma oleh videolaryngoscopy dicatat. Perekaman

sebelum dan sesudah pembedahan dibandingkan; perubahan apapun dinilai sebagai

kemungkinan yang bisa disebabkan karena intubasi.

Analisis Statistik

Kami menggunakan SigmaStat untuk Windows versi 3.5 (Systat Software Inc., San

Jose, California, USA). Data demografis dianalisa dengan Mann-Whitney U-test atau t-test.

Perbandingan antara grup studi dilakukan dengan X2test, Fisher’s exact test atau Kruskal-

Wallis ANOVA test. Hasil dianggap secara statistik signifikan ketika p<0.05.

Penghitungan contoh diasumsikan sebagai sebuah kondisi intubasi yang dapat

diterima pada 100% grup Rocuronium dan 75% grus Sevoflurane. Oleh karena itu kami

membutuhkan 66 pasien (33 pasien dari masing-masing grup; α= 0.05, 1-β= 80%).

Hasil

Kami mengacak 83 pasien; 43 dari grup SEVO dan 40 dari grup MR. Karakteritik

pasien diperbandingkan. BMI sedikit, tetapi tidak secara signifikan dalam grup SEVO (p=

0.06). Durasi anestesi secara signifikan lebih baik pada grup MR (p= 0.01). Nilai BIS dan

penggunaan efedrin hampir sama. Menunjukkan respon hemodinamik terhadap intubasi

trakea.

Kondisi Intubasi, Variabel Intubasi dan Kondisi Ekstubasi

Intubasi trakea mungkin pada semua pasien, tetapi pasien pada grup SEVO hanya

bisa diintubasi setelah pemberian Rocuronium. Plika vokalis menutup dan tidak terbuka

setelah pemberian Propofol 30 mg IV; untuk mencegah terjadinya cedera plika vokalis,

Rocuronium 0.45 mg/kg diberikan. Secara keseluruhan kondisi intubasi tidak secara

signifikan lebih baik pada grup MR (p= 0.06). namun kondisi intubasi yang dapat diterima

(sangat baik dan baik) secara signifikan lebih banyak (p= 0.03). subskor untuk plika vokalis

tidak secara signifikan berbeda, tetapi reaksi subskor pada penyisipan pipa atau inflasi manset

secara signifikan lebih baik pada grup MR (p= 0.02). Variabel intubasi dan kondisi ekstubasi

terlihat.

Suara Serak dan Nyeri Tenggorok

Secara keseluruhan kejadian suara serak adalah 21.5%, dengan perbedaan yang tidak

signifikan pada kedua grup. Secara keseluruhan kejadian nyeri tenggorok adalah 52%, dan

lagi tanpa perbedaan yang signifikan diantara kedua grup. Tidak ada pasien menderita suara

serak dan nyeri tenggorok melebihi 72 jam.

Cedera Plika Vokalis

Secara keseluruhan kejadian cedera plika vokalis 12.5%. Ada 2 kasus hematom dan 6

kasus edema, tetapi tidak ada kasus granuloma. Perubahan sedikit, seperti erytema,

ditemukan pada 13 pasien dalam grup SEVO dan 8 pasien pada grup MR.

Diskusi

Intubasi trakea dengan Propofol 1.5 mg/kg, Remifentanil 0.30 µg/kg/menit dan

Sevoflurane 1.0 MAC cenderung layak dan aman, tetapi kondisi intubasi tidak sebagus pada

grup Rocuronium. Kondisi intubasi yang dapat diterima hadir pada 82% pasien pada grup

SEVO, dan subskor untuk plika vokalis diterima dengan 98%. MAP dan pemakaian efedrin

hampir sama pada kedua grup, sama halnya dengan cedera plika vokalis.

Intubasi trakea tanpa agen blok neuromuskular (NMBA) dilakukan lebih sering,

khususnya pada pembedahan ambulatory. Di Jerman tahun 2005, 20% intubasi trakea elektif

dilakukan tanpa NMBA. Sungkup laring menawarkan sebuah alternatif, tetapi untuk

pembedahan pada posisi terlentang, laparoskopi dan pembedahan THT, intubasi trakea

penting. Intubasi tanpa NMBA menghindari blokade residual setelah operasi dan reaksi alergi

pada relaksan otot.

Kombinasi Propofol dengan Remifentanil, 1.0 sampai 4.0 µg/kg menghadirkan

kondisi intubasi yang dapat diterima. Remifentanil 2 µg/kg dan Propofol 2.0 mg/kg cukup

untuk menghadirkan kondisi intubasi yang sangat baik pada 11 dari 12 sukarelawan yang

sehat. Obat-obat ini diberikan lebih dari 5-10 detik, Propofol dengan segera diberikan setelah

Remifentanil, metode ini aman pada sukarelawan yang sehat atau pasien muda, tetapi tidak

untuk pasien dengan ASA II atau III. Sebanyak 4.0 µg/kg mungkin perlu untuk

menghadirkan keadaan intubasi yang sangat baik. Remifentanil ≥ 2 µg/kg tidak cocok untuk

pasien tua atau orang dengan penyakit kardiovaskuler karena ini berhubungan dengan

hipotensi arteria dan bradikardi. Pada salah satu studi observasi pilihan untuk agen

bergantung pada pilihan yang dilakukan oleh ahli anestesi. Kondisi intubasi yang dapat

diterima ditemukan pada 98.2% pasien dalam grup intubasi tanpa relaksan; gejala laring post

intubasi seperti nyeri tenggorok dan gangguan suara dapat diperbandingkan di antara kedua

grup. Pada grup tanpa relaksan dosis propofol rata-rata 3.64 mg/kg, ditambahkan dengan

Sufentanil. Hipotensi arteri diobservasi pada 14% pasien, pada derajat yang sama pada kedua

grup. Pasien pada grup tanpa relaksan, bagaimanapun juga, secara signifikan lebih muda dan

pada tingkat ASA yang lebih baik. Lainnya menemukan bahwa ketika NMBA dihilangkan,

kesulitan intubasi lebih lazim terjadi.

Secara signifikan pasien lebih sedikit pada grup SEVO mempunyai kondisi intubasi

yang bisa diterima. Subskor plika vokalis, bagaimanapun juga dapat diterima pada seluruh

pasien grup SEVO kecuali satu. Sevoflurane melemaskan otot-otot bronkus dan

kemungkinan juga otot-otot laring. Subskor yang lain, bagaimanapun juga, secara signifikan

lebih buruk pada grup SEVO.

Sevoflurane sudah digunakan sebagai satu-satunya agen untuk intubasi trakea; ED95

untuk intubasi trakea adalah 8.07% (konsentrasi end-tidal). Kondisi setelah induksi dengan

Sevoflurane 6% dan N2O 66% dalam O2 diperbandingkan untuk mereka dengan

Succinylcholine 1.5 mg/kg. Teknik ini disarankan untuk pasien yang kontraindikasi terhadap

Succinylcholine. MAP dan detak jantung secara signifikan segera menjadi lebih renda

sevelum intubasi trakea dengan Sevoflurane. Penambahan Remfifentanil 2.0 µg/kg untuk

Sevoflurane 8 vol % menghasilkan kondisi intubasi yang dapat diterima pada 29 dari 30

pasien, kejadian yang sama untuk kondisi intubasi dengan Rocuronium 0.6 mg/kg. Cros et al.

Mengaplikasikan sebuah metode modifikasi Dixon’s up-and-down untuk Remifentanil 1.0

µg/kg diikuti oleh infus 0.25 µg/kg/menit, kenaikan atau keturunan Sevoflurane pada 0.5%

langkah. Konsentasi Sevoflurane untuk kondisi intubasi yang dapat diterima adalah 2.5 ±

0.7%. Sevoflurane 8 vol% dikombinasikan dengan Remifentanil 2.0 µg/kg menyebabkan

reduksi signifikan MAP pada pasien ambulatory muda (rata-rata usia 16 dan 18 tahun). Pada

studi kami, MAP berkurang pada kedua grup sekitar 30% dan penggunaan Efedrin hampir

sama. Penurunan MAP lebih dari yang dibayangkan pada pasien kami (rata-rata usia 48 dan

50 tahun), yang mana lebih tua dari itu Cagiran et al..

Pada studi kami termasuk pasien dengan ASA III dengan penyakit arteri koroner dan

cerebrovaskuler. Detak jantungnya secara signifikan lebih rendah setelah dilakukan intubasi

trakea dengan Sevoflurane, yang mana ini menguntungkan untuk pasien dengan penyakit

jantung koroner.

Menghindari blokade neuromuskular mungkin meningkatkan resiko ventilasi sungkup

yang sulit. Dalam sebuah studi observasi di denmark, intubasi trakea sulit dilakukan dalam

5.1% dari 103,812 pasien; menghindari blokade neuromuskular adalah salah satu faktor

resiko dalam analisis multivariate (odds ratio 1.48). Blokade neuromuskular dengan

Rocuronium yang difasilitasi ventilasi sungkup secara signifikan dibandingkan dengan saline;

dalam 42 pasien dengan Rocuronium, ventilasi mungkin dengan sungkup. Pada sebuah studi

observasi pada 53041 pasien yang mana ventilasi sungkup diupayakan, ini tidak mungkin

dalam 77 (0.14%); 73 pasien yang sudah mendapat obat pemblok neuromuskular selama

tatalaksana jalan nafas dan blokade neuromuskular tidak ada penambahan berarti.

Perubahan yang disebabkan oleh radioterapi pada leher adalah faktor resiko penting

untuk ventilasi sungkup yang memungkinkan. Ventilasi sungkuo yang sulit dikombinasikan

dengan laingoskopi yang susah diamati dalam 698 pasien (0.40%) dari 176,679 pasien.

Faktor resiko independen untuk ventilasi sungkup yang sulit dikombinasikan dengan

laringoskopi yang sulit termasuk perubahan radioterapi, kehadiran gigi, Mallampati III atau

IV dan jenis kelamin pria. Dampak NMBA tidak bisa dinilai.

Intubasi trakea dengan Propofol dan Fentanil sendiri berhubungan dengan frekuensi

yang lebih besar dan kejadian suara serak dan cedera plika vokalis dibandibgkan dengan grup

mendapat obat-obat ini dan Atracurium; kondisi intubasi lebih baik dengan Atracurium.

Tanpa Rocuronium, terjadi lebih suara serak dan kondisi intubasi yang lebih buruk. Namun,

Bouvet et al. Menunjukkan bahwa Propofol dan Remifentanil yang berhubungan dengan

kejadian sama pada suara serak dan cedera plika vokalis terhadap Cisatracurium, meskipun

pemeriksaan fibroskopi yang dilakukan 48 jam setelah pembedahan hanya pada pasien

dengan suara serak yang persisten; selain itu, pipa kecil dengan sebuah ID 6.5 atau 7.0

digunakan. Kejadian cedera plika vokalis pada pasien yang mendapat NMBA sampai 27%

dan 42% pada pasien yang mendapat Propofol dan Fentanyl tanpa NMBA. Pada studi saat

ini, bagaimanapun juga kami menggunakan Remifentanil sebagai gantinya Fentanyl dan juga

Sevoflurane. Cedera plika vokalis seperti hematoma dan edema hadir pada studi kami 12.5%;

kejadian eritema dapat diperbandingkan ada kedua grup. Kami mengira bahwa Sevoflurane

berkontribusi untuk kejadian cedera plika vokalis yang rendah karena kondisi intubasi pada

plika vokalis yang secara klinis dapat diterima dalam 98%. Obregon et al. Menunjukkan

bahwa penambahan Sevoflurane untuk Propofol dan Remifentanil memberikan kejadian yang

sama untuk suara serak dengan Propofol, Remifentanil dan Rocuronium. Kami

mengkonfirmasi hasil ini; menambahkan, kami menambahkan bahwa cedera laring tidak

lebih banyak dibawah anestesi Sevoflurane. Cedera plika vokalis mungkin terjadi selama

intubasi trakea, selama pembedahan dan pada akhir anestesi, ketika pipa di lepas. Oleh karena

itu, kami menilai tidak hanya kondisi intubasi, tertapu juga kondisi ekstubasi untuk

mengungkapkan faktor resiko yang mungkin untuk cedera plika vokalis. Durasi anestesi

secara signifikan lebih baik pada grup MR, yang mana tidak diharapkan pada pasien secara

acak. Durasi anestesi melebihi 5 jam adalah faktor resiko untuk suara serak atau nyeri

tenggorok; pembiusan kami berakhir kurang dari 4 jam. Kepala tidak digerakkan selama

pembedahan telinga; makanya, kami mengira bahwa durasi anestesi tidak mempunyai efek

tambahan pada morbiditas laring.

Studi kami mempunyai batasan dua hal. Pertama ini tidak termasuk pasien dengan

kriteria kesulitan intubasi karena kami ingin untuk membandingkan pasien pada kedua grup.

Kedua, pengamat yang menilai kondisi pada saat intubasi tidak bisa di acak seperti hadirnya

Sevoflurane. Namun, pengamat yang mempelajari suara serak dan nyeri tenggorok sampai 72

jam adalah acak dengan ahli THT yang melakukan videolaringoskopi

Kesimpulan

Disimpulkan, kami menunjukkan kondisi intubasi dengan Propofol 1.5 mg/kg,

Remifentanil 0.30 µg/kg/menit dan Sevoflurane 1.0 MAC dibanding Rocuronium 0.45mg/kg

bisa diterima dalam 82% pasien meskipun kondisi lebih baik dengan Rocuronium. Ketiadaan

NMBA tidak berdampak pada kejadian dan keparahan cedera plika vokalis.