Tratamiento anticoagulante y trombocitopenias de los tumores hematológicosProf. V. VicenteServicio de Hematología y Oncología MédicaHospital Universitario Morales MeseguerMurcia

www.hematoncologia.com

SAES.ENO.20.02.0157g FEBRERO2020

VTE SAFE

TY ZONE

Spain

202

0

VTE SAFE

TY ZONE

Spain

202

0

De: VICENTE GARCIA, VICENTEEnviado: jueves, 23 de enero de 2020 08:58Para: Andrés MuñozAsunto: Re: Reunión VTE SAFETY ZONE SPAIN SANOFI FEB 2020

Gracias Andrés. Tema "sencillo" basado en "la evidencia". Haremos lo que podamos.

Un abrazo

Vicente---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Directrices para la presentación

De: Andrés Muñoz

Enviado: viernes, 24 de enero de 2010 20:42

Para: VICENTE GARCIA, VICENTE

Asunto: Re: Reunión VTE SAFETY ZONE SPAIN SANOFI FEB 2020

Faena de aliño el toro

no embiste….

VTE SAFE

TY ZONE

Spain

202

0

VTE SAFE

TY ZONE

Spain

202

0

VTE SAFE

TY ZONE

Spain

202

0

VTE SAFE

TY ZONE

Spain

202

0

Consideraciones Generales(Pacientes con hemopatías trombocitopénicos)• Trombocitopenias de las neoplasias “sólidas” y “líquidas”• Trombocitopenia y otros factores predisponentes a la hemorragia

• Trombocitopenia y anticoagulación• ¿ Que nos aportan los estudios publicados ?• Aproximación al tratamiento antitrombótico

• Aproximación a la profilaxis antitrombótica en diferentes situaciones (Inserción de PICCs, biopsia ósea y Fibrilación auricular)

• Filtros de Cava• Conclusiones/Opiniones

VTE SAFE

TY ZONE

Spain

202

0

VTE SAFE

TY ZONE

Spain

202

0

Registro TESEO

De 980 pacientes con cáncer y trombosis registrados solamente 8 tenían trombocitopenia (< 50 x 109/L).

VTE SAFE

TY ZONE

Spain

202

0

VTE SAFE

TY ZONE

Spain

202

0

Hematopoyesis Normal

Quimioterapia

Trombopenia generalmente «moderada/leve» y de corta

duración

Hematopoyesis alterada

Quimioterapia«intensiva»

Citopenias intensas y duraderas

Cáncer sólido Hemopatías malignas

Trombopenia en pacientes con cáncer sólido y Hemopatías malignas

VTE SAFE

TY ZONE

Spain

202

0

VTE SAFE

TY ZONE

Spain

202

0

Trombocitopenia y otros factores predisponentes a la hemorragia• Trombopenias >10 x 109/L sin fármacos antitrombóticos NO guardan asociación clara y gradual con el

riego hemorrágico de forma general.

• La relación entre el recuento de plaquetas y el riesgo hemorrágico es compleja y NO lineal tanto en pacientes anticoagulados como no

• La existencia de trombopenia NO previene los eventos tromboembólicos venosos NI arteriales

• En pacientes con hemopatías malignas trombocitopénicos es muy frecuente la coexistencia de factores que predisponen a la hemorragia:• Cuadro febril/infección• Hematocrito bajo (<25)• Múltiples Fármacos (antibióticos más quimioterapia)• Componente de insuficiencia hepática y/o renal• Inmovilización prolongada

Alteran función

plaquetaria

VTE SAFE

TY ZONE

Spain

202

0

VTE SAFE

TY ZONE

Spain

202

0

Res Pract Thromb Haemost 2018:644-669

Blood Transfus 2019;17:171-180VTE S

AFETY Z

ONE

Spain

202

0

VTE SAFE

TY ZONE

Spain

202

0

Debilidades de la información disponible

• Exclusión de pacientes trombopénicos en estudios prospectivos• Estudios publicados corresponden muchos de ellos como descripción de serie de casos

realizados con pocos pacientes, muy heterogéneos, con escasa descripción de comorbilidades y recogidos en un solo centro

• El periodo de seguimiento es muy distinto o confuso• No se tiene en cuenta procedimientos intercurrentes (Transfusión de plaquetas)• No adecuada recogida y valoración de episodios hemorrágicos• Dificultad en objetivar el desarrollo dinámico del proceso (Hemorragia/Trombosis) en la

evolución del proceso• Etc

VTE SAFE

TY ZONE

Spain

202

0

VTE SAFE

TY ZONE

Spain

202

0

Mantener Terapia antitrombótica

Ajustar dosis de HBPM (50%)

Retirar anticoagulación temporalmente

Transfusión temporal de plaquetas para mantener

anticoagulación

Fármacos

- HBPM- Fondaparinux

Plaquetas> 50 x 109/L

Plaquetas< 50 y > 30 x 109/L

Plaquetas< 30 x 109/L

Situaciones de alto riesgo Plaquetas < 30 x 109/L

OJO

Esquema “Cuántico” (arbitrario)Depende de cuantas plaquetas…

Opinión de

Expertos

Sugerencia presente con mínimas variaciones en las Guías existentes, pero hay que recordar que la evidencia es casi inexistente

Estrategias utilizadas para abordar la terapia anticoagulante en pacientes con hemopatías malignas y trombocitopenias

VTE SAFE

TY ZONE

Spain

202

0

VTE SAFE

TY ZONE

Spain

202

0

Filtro de cava

* Ausencia de datos prospectivos en hemopatías malignas trombocitopénicas (++++)* Algunos sugieren su uso en pacientes con trombosis de alto riesgo en fase aguda (< 5 días) con contraindicación de anticoagulación correcta

“Medicina Personalizada” y “Estrategia Cuántica”

• Localización y extensión del trombo• Antecedentes de trombosis y hemorragia

• Previsión de duración de la trombocitopenia y su intensidad• Momento de aparición de la trombocitopenia grave (< 30 x 109/L)

• < 30 días de la aparición del episodio tromboembólico (Riesgo ++++)• Valorar riesgos/beneficios del filtro de cava• Transfusión de plaquetas + anticoagulación ( Mis dudas ++++)

• > 30 días de la aparición del episodio Tromboembólico• Valorar riesgos/beneficios de interrupción transitoria de anticoagulación

VTE SAFE

TY ZONE

Spain

202

0

VTE SAFE

TY ZONE

Spain

202

0

Recommendations and guidelinesManagement of cancer-associated thrombosis in patients withthrombocytopenia: guidance from the SSC of the ISTH

Samuelson Banow BT et al. JTH 2018;16:1891-1894

Administrar dosis terapéuticas completas de anticoagulantes a pacientes con cáncer y ETV con recuento plaquetario > 50 x 109 L-1

En pacientes con alto riesgo de progresión del trombo y plaquetas < 50 x 109 L-1 se sugiere dosis completas de HBPM/HNF con transfusión de plaquetas para mantener > 40-50 x 109 L-1

En el caso anterior pero con bajo riesgo de progresión del trombo;Reducir 50% dosis de HBPM con recuento plaquetario entre 25 – 50 x 109 L-1Discontinuar temporalmente anticoagulación si recuento de plaquetas es < 25 x 109 L-1

Reintroducir dosis total de HBPM si recuento de plaquetas > 50 x 109 L-1

En caso de trombosis crónica (> 30 días del ETV) y recuento de plaquetas < 50 x 109 L-1

Reducir 50% dosis de HBPM con recuento plaquetario entre 25 – 50 x 109 L-1

Discontinuar temporalmente anticoagulación si recuento de plaquetas es < 25 x 109 L-1

Reintroducir dosis total de HBPM si recuento de plaquetas > 50 x 109 L-1

VTE SAFE

TY ZONE

Spain

202

0

VTE SAFE

TY ZONE

Spain

202

0

El filtro de cava puede inducir hasta un 32% de recurrencia de trombosis asociada a una significativa morbilidad y aparición de síndrome post-trombótico. ACCP y ESMO recomiendan implantar un filtro como última opción en el caso de embolismo pulmonar recurrente a pesar de la anticoagulación, o si hay contraindicación de anticoagulación por hemorragia o trombocitopenia intensa.

Piran S & Shulman S. Thromb Res 2018;164:S172-177

Management of recurrent venous thromboembolismin patients with cancer: A review

4.2. Inferior vena cava filter: to insert or not to insert………to bleeding or prolonged thrombocytopenia [17], [20]. Given the unwanted complications listed, the clinician deciding on whether to insert an IVC filter or not should weigh the benefit (prevention of recurrent PE) versus the risks (recurrent DVT,filter complications), and consider the patient's the cancer status, life expectancy, and preference.

VTE SAFE

TY ZONE

Spain

202

0

VTE SAFE

TY ZONE

Spain

202

0

Observación: 2010-2018 Pacientes: 1920 // Trombosis: 50

Recuento Plaquetario(x 109/L)

Nº de Casos

Plaquetas(Mediana, rango

intercuartil)

Tratamiento(Pacientes/Fármaco)

> 50 36 155, 105-287 (31)HBPM 100ui/kg/12h(5) Fondaparinux 7,5mg/24h

< 50 y > 30 8 38, 37-43 (7) 50% de HBPM(1) Fondaparinux 5mg/24h

< 30 6 19, 13-27 (4) Observación(2) Transfusión de plaquetas + HBPM

Duración del Tratamiento (mediana, rango intercuartil)

> 50 ……51 días (28-90) < 50 y > 30 ……….50 dias (31-83)

MC Scamuffa et al, J Thromb Thrombolysis 2020 (En prensa)

Terapia anticoagulante en pacientes con hemopatías malignas trombopénicos con trombosis después de insertar PICCs

VTE SAFE

TY ZONE

Spain

202

0

VTE SAFE

TY ZONE

Spain

202

0

En pacientes trombopénicos con hemopatías malignas la anticoagulación de eventos trombóticos venosos inducida por la

inserción de PICCs fue igualmente efectiva y segura con dosis plenas o reducidas de HBPM o Fondaparinux

Scamuffa MC et al. J Thromb Thrombolysis, 2020 [online ahead print]

PICC-related Upper Deep Venous Thrombosis in Patients With Hematological Malignancies. Management of Anticoagulant Therapy According to the Platelet Count

VTE SAFE

TY ZONE

Spain

202

0

VTE SAFE

TY ZONE

Spain

202

0

Anticoagulación en pacientes trombocitopénicos con hemopatía maligna y fibrilación auricular

• Escasa información “de peso”

• Es “razonable” si el riesgo trombótico es bajo (CHA2DS2-VASC < 3) “plantear” suspensión transitoria de anticoagulación.

• ¿ Y si el riesgo no es bajo ? ¿Qué hacer?• No hay información • No hay estudios que indiquen que la HBPM es profilaxis útil para fibrilación auricular• Pacientes con trombocitopenia no se han incluido en estudios con cáncer donde se

han utilizado DOACs…… ???? VTE SAFE

TY ZONE

Spain

202

0

VTE SAFE

TY ZONE

Spain

202

0

Antiagregación en pacientes trombocitopénicos con hemopatía maligna

• Pacientes con trombocitopenia se excluyen de los estudios con fármacos antiplaquetarios

• Escasa información

• Las diferentes Guías de Enfermedad isquémica coronaria y Stroke no abordan este problema

• Solamente el consenso de la “Society for Cardiovascular Angiography and Interventions(SCAI)” propuso uso de aspirina con recuentos plaquetarios > 10 x 109/L en pacientes con Síndrome Coronario Agudo e Intervencionismo Coronario Percutáneo.

La doble antiagregación plaquetaria la consideran para los casos con recuento plaquetario > 30 x 109/L

Ilisecu C et al, Catheter. Cardiovasc. Interv. 2016;87:895-899

VTE SAFE

TY ZONE

Spain

202

0

VTE SAFE

TY ZONE

Spain

202

0

Infarto Agudo de Miocardio en 118 pacientes con hemopatías malignas* 59 pacientes (49%) tenías trombocitopenia (< 50 x 109/L)* 25 pacientes (43%) con trombocitopenia recibieron aspirina* Pacientes trombocitopénicos que recibieron aspirina tuvieron más supervivencia que los que no la recibieron a los 7 y 30 días y al año ( log rank p= .008)

VTE SAFE

TY ZONE

Spain

202

0

VTE SAFE

TY ZONE

Spain

202

0

No Recomendaciones NI Sugerencias- Opiniones -

• La “Medicina Personalizada” en el área debe prevalecer sobre la “Medicina Cuántica”

• La trombocitopenia NO reduce el riesgo de la recurrencia de trombosis, además se asocia con un peor pronóstico

• El riego de hemorragia parece aumentar cuando el recuento plaquetario es <50 x 109/L

• Plaquetas < 50 x 109/L requiere atención especial para establecer pauta de anticoagulación

• Las Guías existentes son orientativas y no establecen la conducta “dinámica” a seguir

• En pacientes con Fibrilación Auricular con riego bajo (CHA2DS2VASC<3) “podría plantearse” mantener o no anticoagulación

• La seguridad de la reducción de anticoagulación en recuentos plaquetarios no es está especialmente claraVTE SAFE

TY ZONE

Spain

202

0

VTE SAFE

TY ZONE

Spain

202

0

Faena de aliño…..

VTE SAFE

TY ZONE

Spain

202

0

VTE SAFE

TY ZONE

Spain

202

0

Tratamiento anticoagulante y trombocitopenias de los tumores hematológicosProf. V. VicenteServicio de Hematología y Oncología MédicaHospital Universitario Morales MeseguerMurcia

www.hematoncologia.comVTE S

AFETY Z

ONE

Spain

202

0

VTE SAFE

TY ZONE

Spain

202

0

Trombocitopenia y anticoagulación¿ Que nos aportan los estudios publicados ?• Exclusión de pacientes trombopénicos en estudios prospectivos

• Estudios publicados corresponden muchos de ellos como descripción de serie de casos realizados con pocos pacientes, muy heterogéneos, con escasa descripción de comorbilidades y recogidos en un solo centro

• El periodo de seguimiento es muy distinto o confuso

• No se tiene en cuenta procedimientos intercurrentes (Transfusión de plaquetas)

• No adecuada valoración de episodios hemorrágicos

• Dificultad en objetivar el desarrollo dinámico del proceso (Hemorragia/trombosis) en la evolución del proceso

VTE SAFE

TY ZONE

Spain

202

0

VTE SAFE

TY ZONE

Spain

202

0