Bronquiolitis

Dr. Erik FerreraPediatra intensivista

Definición

• La bronquiolitis, una infección del tracto respiratorio inferior que afecta principalmente a las vías respiratorias menores (bronquiolos), es una causa común de enfermedad y hospitalización en lactantes y niños pequeños

Definición

• Es un síndrome clínico que se presenta en niños <2 años de edad y se caracteriza por síntomas del tracto respiratorio superior (por ejemplo, rinorrea)

• Seguido de infección respiratoria baja con la inflamación, que da lugar a sibilancias y crepitaciones

• La bronquiolitis se define normalmente como el primer episodio de sibilancias en un niño menor de 12 a 24 meses que tiene las características físicas de una infección respiratoria viral baja y no hay otra explicación para la respiración sibilante.Plint AC, Johnson DW, Patel H, et al. Epinephrine and dexamethasone in children with bronchiolitis. N Engl J Med 2009; 360:2079.

Colby TV. Bronchiolitis. Pathologic considerations. Am J Clin Pathol 1998; 109:101.

Definición

• Es un síndrome clínico que se presenta en niños <2 años de edad y se caracteriza por síntomas del tracto respiratorio superior (por ejemplo, rinorrea)

• Seguido de infección respiratoria baja con la inflamación, que da lugar a sibilancias y crepitaciones

• La bronquiolitis se define normalmente como el primer episodio de sibilancias en un niño menor de 12 a 24 meses que tiene las características físicas de una infección respiratoria viral baja y no hay otra explicación para la respiración sibilante.Plint AC, Johnson DW, Patel H, et al. Epinephrine and dexamethasone in children with bronchiolitis. N Engl J Med 2009;

360:2079.

Colby TV. Bronchiolitis. Pathologic considerations. Am J Clin Pathol 1998; 109:101.

Fisiopatología

• La bronquiolitis se produce cuando los virus infectan las células epiteliales bronquiales terminales, causando daños directos y la inflamación del epitelio de bronquios y bronquiolos.

• Edema, mucosidad excesiva, y células epiteliales descamadas conducen a la obstrucción de las vías aéreas pequeñas y atelectasia.

• En biopsias o muestras de autopsia en los casos graves y estudios en animales, los cambios patológicos comienzan 18 a 24 horas después de la infección e incluyen necrosis celular bronquiolar, la interrupción ciliar, y la infiltración linfocítica peribronquial

Bronquiolitis –infiltración linfocitaria - he

Etiología

• La bronquiolitis por lo general es causada por una infección viral.

• El virus sincitial respiratorio (RSV) es la causa más común, seguido por rinovirus

• Las causas menos comunes incluyen el virus de la parainfluenza, metapneumovirus humano, el virus de la influenza, adenovirus, coronavirus, y bocavirus humanos.

• .

Etiología

• Con el diagnóstico molecular, dos o más virus se detectan en aproximadamente un tercio de los niños pequeños hospitalizados con bronquiolitis.

• Además, la infección de las vías respiratorias y episodios de sibilancias en lactantes menores de vez en cuando se asocian con Mycoplasma pneumoniae

Virus sincitial respiratorio

• VSR es la causa más común de la bronquiolitis y el virus más frecuentemente detectado como el único patógeno..

• VSR es omnipresente en todo el mundo y causa brotes estacionales.

• En los climas templados, de otoño e invierno las epidemias finales de bronquiolitis suelen están vinculados a VSR.

• En los climas tropicales y semitropicales, los brotes estacionales generalmente están asociados con la temporada de lluvias.

Rinovirus

• Los rinovirus humanos son la principal causa del resfriado común.

• Existen más de 100 serotipos. • El rinovirus se asocia con infección del tracto

respiratorio inferior en niños pequeños y en personas con enfermedad pulmonar crónica.

• Infecciones virales dobles a menudo se detectan. • El rinovirus es a menudo asociada con

bronquiolitis en la primavera y el otoño

Parainfluenza

• Parainfluenza virus tipo 3, que se asocia a epidemias en la primavera y el otoño, es otra de las causas de la bronquiolitis.

• Virus de la parainfluenza tipos 1 y 2 también pueden causar bronquiolitis aunque el CRUP es la presentación más común de patología clínica.

Metapneumovirus y adenovirus

• El metapneumovirus humano a veces se produce en conjunción con otras infecciones virales y ha sido identificado como una etiología de bronquiolitis y neumonía en niños.

• Adenovirus puede causar infecciones del tracto respiratorio inferior, incluyendo bronquiolitis, bronquiolitis obliterante y neumonía, aunque más típicamente causa la faringitis y coriza.

• Adenovirus también puede infectar a otros órganos causando la enfermedad diseminada.

Coronavirus y bocavirus

• Coronavirus humanos son otra causa importante del resfriado común, que también puede causar infección del tracto respiratorio inferior, incluyendo bronquiolitis.

• Bocavirus Humano 1 provoca infecciones respiratorias altas y bajas durante los meses de otoño e invierno. Pueden producir bronquiolitis y coqueluchoide.

• Bocavirus Humanos 2 a 4 son los serotipos más frecuentes.

Epidemiologia

• La bronquiolitis por lo general afecta a los bebés y niños menores de dos años, principalmente durante el otoño y el invierno.

• Hospitalización por bronquiolitis tiene un pico de incidencia entre dos y seis meses de edad y sigue siendo una causa importante de enfermedad respiratoria durante los primeros cinco años de vida.

• Es una causa principal de hospitalización en lactantes y niños pequeños

Diagnóstico ¿Cuáles son los criterios diagnósticos de bronquiolitis?

Rev. perú. Pediatr 2013; 66(3):172-200. Neumol Pediatr 2013; 8 (2): 95-101.

El Diagnóstico es clínico y se realiza por:

• Anamnesis. • Cuadro clínico y exploración física.• Complementarios.

CRITERIOS DE McCONNOCHIE• Edad < 24 meses.• Primer episodio.• Disnea espiratoria de comienzo agudo.

Vox Paediatrica 2011; XVIII(2):57-67

Historia clínica…!!!!!La historia clínica debe incluir :

Antecedentes personales .

Antecedentes patológicos.

Antecedente epidemiológico.

Examen físico.

Examen por sistemas poniendo énfasis en el aparato respiratorio y cardiovascular.

Evaluar también el estado de hidratación del paciente.

• Coriza y estornudos asociados a fiebre de baja magnitud

CUADRO CLINICO

Los síntomas iniciales leves :

• Tos, polipnea, anorexia, taquipnea, espiración audible, retracción intercostal y sibilancias en expiración, crepitaciones en la auscultación del tórax.

Luego de 2-3 días

• Cianosis, aleteo nasal, uso de la musculatura accesoria o retracción intercostal evidente• Tórax aumentado en su diámetro anteroposterior (en tonel e hipersonoro).

Conforme la enfermedad avanza

Exploración física completa:

Estado general.Características del llanto.Medir frecuencia respiratoria.Valorar la mecánica respiratoria.Coloración.

Que nos revela el examen físico?

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En los pacientes con bronquiolitis aguda, ¿Las escalas de valoración de enfermedad son de utilidad para la toma de decisiones? Si es así ¿Qué escalas debemos utilizar?

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En los pacientes con bronquiolitis, ¿Qué criterios pueden ser de utilidad para evaluar la derivación del centro de salud a los centros hospitalarios?

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Rechazo de alimento. Deshidratación.Letargia. Apnea.Historia de prematuridad.Taquipnea.FR mayor de 70X´ o quejido, aleteo nasal.Dificultad respiratoria moderada o grave.Saturación de oxigeno menor de 91%.Enfermedad grave según la escala utilizada!!!

CRITERIOS DE INGRESO A UCI….!!!!!!Bronquiolitis grave.Bronquiolitis grave que no mejora con betaagonistas.Saturación de O2 > de 90% con O2 al 40%.PCO2 >65 mm Hg.pH ≤7,20 de origen respiratorio o mixto.Bradicardia.Pausas de apnea y cianosis.

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En los pacientes con bronquiolitis, ¿Cuándo es necesaria la solicitud de exámenes de laboratorio? ¿Cuándo es necesaria la realización del hemograma, proteína C reactiva (PCR), procalcitonina (PCT) y/o hemocultivo?

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- Sospecha de coinfección o sobreinfección bacteriana (infiltrados alveolares, fiebre persistente, deterioro del estado general…). -Paciente deshidratado. -Dudas diagnósticas. - Valoración de otra patología asociada: anemia…

Podría …….!!!!

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En los pacientes con bronquiolitis, ¿Cuándo es necesaria la realización de un análisis de orina y/o urocultivo?

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Se recomienda descartar infección urinaria, en los lactantes febriles menores de 60 días con sospecha de bronquiolitis.

¿Cuándo es necesaria la realización de la gasometría?

Se recomienda no realizar gasometrías en forma rutinaria a los pacientes con bronquiolitis, y más bien basar el diagnóstico y la determinación de la gravedad por criterios clínicos.

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En los pacientes con bronquiolitis, ¿Cuándo es necesaria la realización de una radiografía de tórax?

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Existen dudas diagnósticas o sospecha de pulmonares complicaciones .El paciente presenta patología de base como enfermedad cardio-pulmonar o inmunodeficiencia.Se produce un empeoramiento brusco.

Pero……….!!!!!

La presencia de fiebre alta e hipoxemia aumentan la probabilidad de encontrar anomalías radiológicas.!!!

En cualquier caso, el estado clínico del paciente debe primar a la hora de decidir la necesidad de realizar pruebas complementarias. En casos concretos la radiografía de tórax y la analítica pueden ayudar a evaluar al paciente.

En los pacientes con bronquiolitis, ¿Cuándo es necesaria la investigación de los virus asociados?

En los pacientes con bronquiolitis en los que se investigue la infección por VRS, ¿Qué técnica de laboratorio es la más recomendada?

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Inmunofluorecencia

directa

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Diagnostico diferencial de bronquiolitis (como episodio recurrente)

Asma del lactante

Displasia broncopulmonar

Traqueomalasia / broncomalasia

Cardiopatía congénita con hiperflujo

Reflujo gastroesofágico / aspiración pulmonar

Cuerpo extraño de la vía aérea

Fibrosis quística

Malformaciones congénitas

Diagnostico diferencial

Pediatría Meneghello/ 6 edición/ tomo 1 / págs.. 1098/ buenos Aires 2013

Complicaciones

IRA ApneaNeumoníasOtitis mediaAtelectasiasNeumotóraxBronquiolitis obliteranteASMA…..!!!

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Tratamiento

Los niños afectados por una bronquiolitis leve se pueden manejar en el hogar con una adecuada administración de líquidos y una observación cuidadosa.

BRONQUIOLITIS LEVE

Manejo básico!!! Buen estado general Adecuada hidratación Ventilación

Instruir a los padres sobre signos de alarma ……………!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!

Fármacos a utilizar : Paracetamol (acetaminofén) tableta , supositorio , suspensión oral 10-15 mg/kg/6-8hrs, máximo 3 días .

B2 agonista: Salbultamol suspensión aerosol ,100-200mcg 4-6 horas durante 7 días.

No ..!!!!!! Broncodilatadores…..Montelukast , antihistamínicos o descongestionantes, vasoconstrictores y antibioticos.

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Los niños afectados por una bronquiolitis moderada o severa siempre deben ser hospitalizados, aunque no tengan factor de riesgo asociado.

Bronquiolitis moderada o grave.

El tratamiento hospitalario comprende unas medidas generales, como aporte de líquidos y control de la fiebre; oxigenoterapia y farmacoterapia con broncodilatadores, corticoides.

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Estado de hidratación El aumento en la frecuencia respiratoria, las secreciones espesas, la fiebre e inapetencia pueden contribuir a la deshidratación.

La bronquiolitis puede generar grados variables de hipoxemia por lo que la administración de oxigeno es clave en la intervención terapéutica.

Oxigeno

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Se ha postulado que el efecto broncodilatador de los beta 2 agonistas podría ser beneficioso en el tratamiento sintomático de la bronquiolitis.Betaagonistas

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En cualquier caso, si se utiliza un beta-2-agonista, éste debería ser suspendido si en el plazo de 2 h de su aplicación no se observa una modificación en el puntaje de severidad

El uso de adrenalina en la bronquiolitis aguda ha sido motivo de discusión. Debe reservarse para pacientes hospitalizados o en los que están siendo evaluados en el servicio de urgencias cuando a pesar de otras medidas el paciente continúa con sibilancias a la auscultación

Adrenalina I

El uso de adrenalina está indicado cuando a pesar de otras medidas como nebulización con solución hipertónica y beta 2 agonista de acción corta el paciente continua con sibilancias, una vez desaparezcan se deberá suspender.

Al igual que con los broncodilatadores, podría indicarse una dosis de prueba, manteniendo el tratamiento si existe una mejoría objetiva. Proponemos el uso de una dosis de 1 ml para los niños menores de 5 Kg de peso y de 2 ml para los de más de 5 Kg.

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Se han considerado diferentes tipos de glucocorticoides, dosis, duración y rutas de administración, solos o en combinación, concluyendo que el uso de esteroides no redujo la tasa de admisión ni la estancia hospitalaria

Esteroides

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Las pruebas actuales no apoyan un efecto relevante de los glucocorticoides sistémicos o inhalados en el manejo de la bronquiolitis por lo cual su uso rutinario no esta recomendado.

Muchos mecanismos inflamatorios existen en la evolución normal de la bronquiolitis incluyendo el aumento de secreciones en la vía aérea, edema de la mucosa y la infiltración de células inflamatorias con liberación de leucotrienos.

Antileucotrienos

El uso rutinario de antibióticos carece de efectos beneficiosos, no sólo en la bronquiolitis sino también en la neumonía porVRS.

Antibioticos

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Solución hipertónica Se ha evaluado su efectividad en el tratamiento de la bronquiolitis en lactantes hospitalizados, encontrando una reducción en la estancia hospitalaria hasta de 1,9 días. El tratamiento es bien tolerado, sin efectos adversos atribuibles a la medicación. Es seguro y tiene bajo costo.

Los niños atópicos se benefician de la combinación de salbutamol + salino normal mientras que los niños no atópicos mejoran con la hipertónica basados en los porcentajes de puntaje de severidad para bronquiolitis.

Util por varios efectos:Mejoría en el aclaramiento muco-ciliarDisminucion del edema de la mucosaDisminucion en la concentración de mediadores inflamatoriosInducción de tos y producción de esputo.

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Prevención

La educación médica al personal y la familia sobre prevención son fundamentales. Los niños no deben ser fumadores pasivos. Y el lavado de manos luego del contacto con el paciente debe ser una conducta obligatoria y rutinaria.

< 24 meses con enfermedad pulmonar crónica o cardiopatía congénitaAntecedente de prematurez menor de 32 semanasPrematuro entre las 32 y 35 semanas de edad gestacional que convivan con un < 5 años o asistan a jardín infantil.

Indicaciones actuales…..!!!!!!

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IM :15 mg/kg. Se recomiendan cinco dosis totales, a los 0, 1, 2, 3 y 4 meses.

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