bronquiolitis expo

BRONQUIOLITIS Luisa Fernanda JiménezSergio Gonzalez Butrón

Cesar David GalindoDaniel Eduardo Guzmán

Universidad de SucreMedicina VI

2010

Inflamación de los bronquiolos o vías aéreas terminales.

Hace referencia al primer episodio broncoobstructivo, en niños menores de dos años

Enfermedad caracterizada por signos de infección de vías aéreas superiores seguidos por la aparición de sibilancias o ruidos bronquiales.

BRONQUIOLITIS

Guía de Tratamiento Basada en la evidencia 2003. Asociación Colombiana de Neumología Pediátrica

ETIOLOGÍA

VIRUS SINCITIAL RESPIRATORIO

Parainfluenza

Adenovirus

Rinovirus

Coronavirus

Bocavirus

Metapneumovirus

Pediatría de Nelson.

EPIDEMIOLOGÍA


VSR principal agente etiológico de la bronquiolitis en un 50-90% de los casos y en 5-40% de las neumonías en niños pequeños.

Para el final del primer año de vida 25-50% de los lactantes han sido infectados por VSR. Para los 5 años el 95% y en la edad adulta el 100%.

La enfermedad del tracto respiratorio inferior se presenta principalmente en niños por debajo de los 2 años. Infrecuente en las primeras 4 semanas de vida.

Mas del 50% de los hospitalizados están entre el 1er y 3er mes de vida.

TRANSMISIÓN

Asistencia a guardería o

hacinamiento

FACTORES DE RIESGO

Falta de alimentación

materna.

Hábito de fumar de los padres

Bajo peso al nacer.Prematurez

Displasia broncopulmonar

Fibrosis quística

Enfermedad cardiaca congénita.

Inmunodeficiencias

Enfermedades neurológicas y metabólicas.

ESTACIONALIDAD En las zonas templadas la enfermedad aparece en epidemias anuales durante las estaciones más frías y durante las épocas lluviosas y con temperaturas bajas en los países tropicales.

Los estudios multicentricos de la WHO en lactantes identifican VSR en más del 30% de todos los lactantes admitidos al hospital con infección respiratoria severa.

El pico de bronquiolitis por VSR se presenta en las épocas de mayor precipitación pluvial, abril, mayo y junio.

Wohl MEB.Bronchiolitis.En:Chernick V, Boat TF. Disorders of the respiratory tract in children. Ed WBSaunders,1998:473-485

FISIOPATOLOGÍA

CUADRO CLÍNICO


Síntomas de infección respiratoria aguda

Primer episodio sibilante

Epoca del pico epidemiologico por infeccion del vsr

CUADRO CLÍNICO

Pediatría de Nelson.

La mayoría de los niños con infección por VSR comienza con rinorrea, congestión nasal, tos leve y fiebre;

en alrededor de un 40% de los casos de la enfermedad progresa y compromete el tracto respiratorio inferior des

pues de 2 a 3 días,

La habilidad para alimentarse a menudo está comprometida debido a la dificultad para respirar

CLASIFICACIÓN DE LA SEVERIDAD


Sibilantes Tiraje FR FC Ventilación Cianosis0 No No <30 <120 Buena Simétrica No1 Final

espiraciónSubcostal Intercostal 31-45 >120 Regular

simétricaSí

2 Toda espiración

+ supraclavicular+ aleteo nasal

46-60 Muy disminuida

3 InspiraciónEspiración

+ supraesternal Tórax silente

Escala: Leve: 1-3 Moderada: 4-7 Grave: 8-14 SatO2: >94% 91-94% <91%

CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN

Paciente de cualquier edad con taquipnea

Edad menor de 6 meses con rechazo parcial o total a la vía oral.

Saturación de oxigeno menor de 90% por encima de los 2000 metros de altura y menor de 92% a nivel del mar.

Historia de apnea o cianosis.

Paciente menor de dos meses.

Pacientes con alteración del estado de conciencia.

CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN

Niños de cualquier edad con algún grado de deshidratación.

Lactantes con condiciones que impliquen alto riesgo.

• Bradicardia.• Pausas de apnea o apnea con bradicardia y/o

cianosis.

CRITERIOS DE UCIBronquiolitis grave (cianosis generalizada, llanto

débil, quejido intenso, esfuerzo respiratorio importante con mínima entrada de aire).

Bronquiolitis grave que no mejora con betaagonistas.

Saturación O2 <90 % (presión arterial de oxígeno (PaO2) < 60 mmHg) con O2 al 40%.

Presión arterial de dióxido de carbono (PCO2) > 65 mmHg.

pH ≤7,20 de origen respiratorio o mixto.

Exámenes complementarios

No uso rutinario de exámenes de laboratorio y radiológicos.

Exploración radiográfica.

RX de tórax se demuestra la obstrucción de las pequeñas vías aéreas que originan un patrón de

hiperaereación pulmonar con hiperinsuflación pulmonar


aumento del diámetro anteroposterior de tórax por

atrapamiento aéreo

Exploración radiográfica.

consolidación dispersas causadas por las atelectasias secundarias a la obstrucción o

inflamación pulmonar

infiltrados intersticiales bilaterales y perihiliares,

engrosamiento peribronquial

Excepcionalmente neumomediastino y enfisema intersticial.


Hemograma

El recuento y la fórmula leucocitaria suelen estar dentro

de límites normales

detectar sobre infección bacteriana junto a la

Eritrosedimentación (VSG) y a la Proteína C Reactiva (PCR).

sin existir la linfopenia que acompaña

habitualmente a las enfermedades virales.


Hemocultivo Si hay fiebre.

GasometríaSuele revelar hipoxia en relación a la gravedad del cuadro clínico y con menos frecuencia hipercapnia.


Se recomienda determinar la saturación de oxígeno por pulsioximetría en la

valoración inicial de los pacientes con bronquiolitis aguda.

Pulsioximetría

Es el mejor método para evaluar la gravedad y la

necesidad de oxigeno.


Cultivos de secreciones nasales

y faríngeas

flora bacteriana normal

los virus pueden aislarse en las

secreciones en las primeras 72 horas

técnica de detección de antígenos

inmunofluorescencia

ELISA para VSR

temprano tratamiento con

Ribavirina.

• El diagnóstico es clínico y el etiológico se hace mediante la detención del VSR


Lo PRIMERO

Diagnostico diferencial Asma

proceso que más se confunde con la bronquiolitis aguda, pero es muy difícil diagnosticarla en

el lactante.

Antecedentes Familiares de asma y Antecedentes Patológicos Personales de otras manifestaciones

alérgicas, la recurrencia del episodio y la respuesta favorable e inmediata a la administración de una dosis

de salbutamol.

Diagnostico diferencial Asma

Infecciones por Clamydia y Micoplasma

Cuerpo extraño o pólipos en la

traquea o bronquios

Insuficiencia cardiaca

congestiva

Laringotraqueobronquitis

Bronconeumonías bacterianas y asociadas

con hiperinsuflación pulmonar

Fibrosis quística

Displasia Broncopulmon

arTos ferina

TratamientoDaniel Eduardo Guzman Martelo

Guía de Tratamiento Basada en la evidencia 2003Asociación Colombiana de Neumología Pediátrica

Niveles de Evidencia

I. Al menos un experimento aleatorizado o un metaanálisis de alta calidad

II. 1. Estudios experimentales no aleatorios, pero adecuados en otros aspectos

2. Estudios observacionales (cohortes concurrentes y casos y controles ojalámúltiples y de diversos centros).

3.Estudios con controles históricos (antes y después), múltiples series de tiempo, series de casos

III. Opinión de autoridades respetadas, basada en experiencia clínica, no cuantificada, en informes de grupos de expertos o en ambos

Grados de Recomendacion

A. Hay buena evidencia (nivel I) que apoya incluir la intervención o la prueba en el cuidado de los pacientes

B. Hay evidencia regular ( nivel II-1 a II-2), que apoya incluir la intervención o la prueba en el cuidado de los pacientes

C. Hay evidencia pobre (niveles II-3 y III) para emitir una recomendación.

D. Hay evidencia regular (niveles II-1 y II-2) que apoya no incluir la intervención o la prueba en el cuidado de los pacientes

E. Hay evidencia buena (nivel I) que apoya no incluir la intervención o la prueba en el cuidado de los pacientes

Soporte de Liquidos

RECOMENDACIÓN III, CEl balance de líquidos apropiado es fundamental en

lactantes con bronquiolitis. DISMINUCION INGESTA, PERDIDAS AUMENTADAS POR LA FIEBRE Y TAQUIPNEA.

La administración intravenosa SOLO esta indicada si:

la ingesta oral es inadecuada. la frecuencia respiratoria es mayor de 70 por

minuto. si el lactante esta en alto riesgo de presentar

episodios de apneas. o si hay indicación de descontinuar la

alimentación por vía oral.Guía de Tratamiento Basada en la evidencia 2003 Asociación Colombiana de Neumología Pediátrica

Soporte Nutricional

RECOMENDACIÓN III, C

Se debe descontinuar la alimentación en niños hospitalizados con:

FR>80. dificultad respiratoria de moderada a severa

con riesgo de presentar apnea. Y evidencia clínica de trastorno de deglución.

Guía de Tratamiento Basada en la evidencia 2003 Asociación Colombiana de Neumología Pediátrica

Oxigenoterapia

RECOMENDACIÓN III, C Inferior a 90% al aire ambiente a nivel de Bogotá y

menor de 92% a nivel del mar. Deacuerdo con la oximetria de pulso un sistema de

bajo flujo. Si el paciente requiere flujo mayorde 1 litro por minuto

para mantener saturación de oxigeno de 90% o más, se debe usar un sistema de alto flujo.

La suspensión del oxigeno se hace por consiguiente cuando se logren los niveles de saturación al aire ambiente previamente anotados.

Guía de Tratamiento Basada en la evidencia 2003 Asociación Colombiana de Neumología Pediátrica

Terapia Respiratoria

RECOMENDACIÓN II-2, D Drenaje postural Aceleracion de flujo Percusion del torax Estimulacion de tos y succion de secreciones.

la terapia respiratoria no es recomendada en fase aguda de bronquiolitis excepto la limpieza de fosas nasales. Las nebulizaciones con solución salina tampoco son recomendadas


Corticoides

RECOMNEDACION I, ALos corticoides no deberían ser utilizados

de manera rutinaria en los pacientes con bronquiolitis.

Revision de multiples estudios demuestra que no existe mejoria en los parametros:

Frecuencia respiratoria Saturacion de oxigeno Reingresos O tiempo de estancia hospitalaria


Broncodilatadores

RECOMENDACIÓN II-1 B El uso de broncodilatadores en el tratamiento de

lactantes y niños con bronquiolitis ha sido controvertido. Sin embargo, son comúnmente usados en su manejo.

dado el alto costo y el beneficio incierto de estos medicamentos, los broncodilatadores no pueden ser recomendados para manejo rutinario como terapia de primera línea en bronquiolitis


Anticolinergicos

RECOMENDACIÓN II-2 D

El uso del bromuro de ipratropium solo o combinado con B2 agonista no es recomendado


Xantinas

RECOMENDACIÓN II-3 C

En general los pocos estudios existentes sugieren que la teofilina no tiene efecto benéfico en la resolución de la bronquiolitis aguda o sibilancias en la mayoría de lactantes y niños pequeños.2, 83 Por lo tanto no es recomendada rutinariamente


Antibioticos

RECOMENDACIÓN I, E Hasta el 65% de los niños hospitalizados

infectados con VSR presentan fiebre, sin embargo la infección bacteriana concomitante es infrecuente.

no hay indicación para el uso rutinario de antibióticos en niños con bronquiolitis, excepto cuando se evidencie por criterios clínicos, radiológicos y de laboratorio la presencia de infección bacteriana


Ribavirina

RECOMENDACIÓN II-2,D No es una terapia disponible en nuestro medio.

Estudios recientes ponen en duda su efectividad.

Por lo tanto en el momento actual la Ribavirina no es recomendada rutinariamentepara el manejo de la bronquiolitis severa


Ribavirina

RECOMENDACIÓN II-2, D AAP en sus guías publicadas en 1996 recomienda

que la ribavirina debe ser considerada en:• Lactantes con cardiopatías congénitas, incluyendo

la hipertensión pulmonar• Lactantes con enfermedad pulmonar crónica: DBP

y fibrosis quística• Inmunodeficiencias• Niños menores de 6 semanas de edad con

enfermedad metabólica oneurológica


bronquiolitis expo

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