bronquiolitis

DRA. CASTA NICARAGUA LATINOPEDIATRA

DEFINICION

• Es una enfermedad infecciosa aguda debida al virus respiratorio sincitial (VRS) provoca obstrucción inflamatoria de las pequeñas vías aéreas (bronquiolos).

• Es una entidad propia de lactante sobre todo en los primeros 6 meses de vida.

ETIOLOGIA

• El VRS es el responsable del 80% de los casos este virus RNA es el agente infeccioso mas frecuente en la patología respiratoria de lactante y de la primera infancia.

• Hay dos tipos de VRS A - Produce epidemia en todos los años. B – Cada uno o 2 años

OTROS AGENTES VIRALES

• Para influenza 1 y 3 • Adenovirus 3, 7, y 21.• Rinovirus.• Enterovirus • inmunodeprimidos CMV.• Micoplasma pneumonie

EPIDEMIOLOGIA

• Afecta 10% de los lactantes durante una epidemia, de los 15 a un 20% requerirán de ingreso hospitalario.

• La mortalidad se estima de 1 a 2%.• Afecta a menores de 1 año siendo la

incidencia entre los 3 y 6 meses.• Predominio en varones con respecto

a los niñas 1.5: 1

EPIDEMIOLOGIA

• Tendencia estacional y son especialmente frecuentes durante el invierno y comienzo de la primera.

• Fuente de infección viral es un niño o un adulto con una infección respiratoria banal o asintomático o fomites contaminados.

FACTORES DE RIESGO DE BRONQUIOLITIS.

• Época epidémica (Noviembre a Marzo)• Menores de 12 meses (sobre todo

menores de 6 meses.• Varones• Lactancia artificial• Viviviendas desfavorables• Hacinamiento• Medio urbano• Patología respiratoria neonatal.

BRONQUIOLITIS AGUDABRONQUIOLITIS AGUDA

FISIOPATOLOGIA.• El VSR afecta el epitelio respiratorio de bronquios El VSR afecta el epitelio respiratorio de bronquios

finos, bronquiolos terminales y bronquiolos finos, bronquiolos terminales y bronquiolos respiratorios, con menos de 2 mm de diámetro, respiratorios, con menos de 2 mm de diámetro, que son pequeñas vías aéreas de transición entre que son pequeñas vías aéreas de transición entre bronquios gruesos y alvéolos.bronquios gruesos y alvéolos.

• Epitelio con escasas células ciliadas, carencia de Epitelio con escasas células ciliadas, carencia de glándulas mucosas, ausencia de cartílago y poco glándulas mucosas, ausencia de cartílago y poco desarrollo de la fibra muscular lisa.desarrollo de la fibra muscular lisa.

• Debido a que el radio de las vías aéreas es Debido a que el radio de las vías aéreas es menor durante la expiración, la obstrucción menor durante la expiración, la obstrucción valvular resultante produce atrapamiento del aire valvular resultante produce atrapamiento del aire e hiperinsuflacion.e hiperinsuflacion.

• Aparece atelectasias cuando la obstrucción es Aparece atelectasias cuando la obstrucción es completa y el aire atrapado se reabsorbe completa y el aire atrapado se reabsorbe

NIÑOS SUBCEPTIBLES DE TENER UNA BRONQUIOLITIS GRAVE

• Menores de 6 meses• Antecedentes de prematuridad• Displasia broncopulmonar• Fibrosis quisticas u otros procesos

pulmonares crónicos.• Cardiópatas• Sind. malformativos• Inmunodeficiencias.

BRONQUIOLITIS AGUDABRONQUIOLITIS AGUDACuadro clínico.Cuadro clínico.

• Periodo de incubación : 2 a 7 días.Periodo de incubación : 2 a 7 días.• Periodo prodrómico : 1 a 3 días. Periodo prodrómico : 1 a 3 días.

Manifestaciones respiratorias altas, tos, Manifestaciones respiratorias altas, tos, fiebre, malestar ligero y otros.fiebre, malestar ligero y otros.

• Periodo de estado: 3 a 7 días. Periodo de estado: 3 a 7 días. Lo mas característico es la polipnea Lo mas característico es la polipnea asociada a sibilancias que dura de 3 a 5 asociada a sibilancias que dura de 3 a 5 días como promedio, aunque puede días como promedio, aunque puede prolongarse mas tiempo.prolongarse mas tiempo.

• Periodo de convalecencia: Después de 4 a Periodo de convalecencia: Después de 4 a 7 días el niño se recupera rápidamente7 días el niño se recupera rápidamente

BRONQUIOLITIS AGUDABRONQUIOLITIS AGUDADiagnósticoDiagnóstico

• EdadEdad• Genio epidémicoGenio epidémico• Infección del tracto respiratorio superiorInfección del tracto respiratorio superior• Tos paroxísticaTos paroxística• FiebreFiebre• IrritabilidadIrritabilidad• Dificultad respiratoriaDificultad respiratoria

BRONQUIOLITIS AGUDABRONQUIOLITIS AGUDADiagnósticoDiagnóstico

• Aleteo nasalAleteo nasal• Taquipnea, taquicardiaTaquipnea, taquicardia• Retracción intercostal y subcostalRetracción intercostal y subcostal• Espiración prolongadaEspiración prolongada• Tórax hiperinsufladoTórax hiperinsuflado• Hipersonoridad pulmonarHipersonoridad pulmonar• MV disminuido, MV disminuido, sibilantes, estertores estertores

húmedoshúmedos• Cianosis, hígado descendidoCianosis, hígado descendido

EXAMEN FISICO

Retracciones costales (tiraje subcostal e intercostal)

Expiración alargada, roncus, sibilantes y crepitantes bilaterales.

HALLAZGOS RADIOLOGICOS MAS COMUNES SON:

Atrapamiento aéreo Engrosamientos peribronquiales.Infiltrados intersticiales.Atelectasias laminares o

segmentarías.

HEMOGRAMA.HEMOGRAMA.

Es inespecífico y solo estaría indicado realizarlo en aquellos casos que sospechamos una complicación.

Hemocultivo

PCR

VRS en moco nasal.

DIAGNOSTICO DE LA HIPOXEMIA.

Se recomienda la pulsioximetria transcutanea.

Hipoxia leve del 96 al 98%

Hipoxia Moderada del 93 al 95%

Hipoxia grave del 93%

Diagnóstico diferencial de la bronquiolitis.

Asma (broncospasmo)Tos ferinaCuerpo extraño en vías respiratoriasFibrosis quistìcaBronconeumonía bacteriana Insuficiencia cardiacaMiocarditis viral Intoxicación salicílica.

Manejo de la bronquiolitis Ambulatorio

Valoración de la gravedad (previamente limpieza nasal): factores de riesgo y estado general, come, vomita, actividad, hidratación, trabajo respiratorio, taquipnea, coloración y Sat O2 por pulsioximetria.

Si buen estado general y escala clínica menor 3, Sat O2 mayor 95% tratamiento en domicilio con medidas generales y control en 24-48h, explicando a los padres la enfermedad y los signos de alarma.

Si afectación del estado general, no come, vomita, letargia/ irritabilidad, taquipnea menor 60/minuto, marcado trabajo respiratorio, hipoventilacion, mala coloración o apneas, escala clínica mayor 6, Sat O2 menor 92%, derivar al hospital.

Manejo de la bronquiolitis Ambulatorio

Situación intermedia, si tiene algún factor de riesgo derivar, si no tiene factores de riesgo, depende del entorno y la familia, en todo caso controlar a las 24 horas, se puede ensayar una dosis de adrenalina inhalada 3mg (adrenalina 1:1000, 1mg=1ml) si mejora y mantiene la mejoría a las dos horas, domicilio y control en 24h. Si no mejora derivar al hospital.

En los lactantes mayores de 6 meses y sobre todo si han tenido episodios previos de sibilancias y/o antecedentes de atopia personal y/o familiar ver respuesta a B2 agonista inhalados (salbutamol con cámara, 2-4 pulsaciones, una a una sin pausa). Si responde mantener tratamiento con salbutamol.

Leve Moderado Grave

Frecuencia respiratoria (rpm)

Menor 60 60-80 Mayor 80

Obstrucción respiratoria

Sibilancias (+) Sibilancias (+) Sibilancias (+)

Cianosis No No o desaparece rápidamente

Si. No desaparece con FIO2 AL 40%

Pa O2 Mayor 80 80-50 Menor 50

Pa CO2 Menor 45 45-70 Mayor 70

pH Normal Acidosis metabólica

Acidosis respiratoria o mixta

Bronquiolitis estadios de gravedad

Criterios de derivación al hospital.

1. Bronquiolitis moderada con entorno / familiar no adecuado o bronquiolitis leve y moderada con algún factor de riesgo: menor de 1 mes, prematuro menor 35s de gestación y menos de 3 meses de edad, enfermedad cardiopulmonar.

2. Sat O2 menor 92%, Taquipnea mayor 60-703. Apneas4. Intolerancia a alimentos con afectación del

estado general.5. Empeoramiento brusco.

BRONQUIOLITIS AGUDABRONQUIOLITIS AGUDAComplicacionesComplicaciones

ApneaApneaInsuficiencia respiratoriaInsuficiencia respiratoriaNeumotórax, neumomediastinoNeumotórax, neumomediastinoAtelectasiaAtelectasiaNeumonía, Otitis Media AgudaNeumonía, Otitis Media AgudaEdema pulmonarEdema pulmonarDeshidrataciónDeshidrataciónInsuficiencia cardíacaInsuficiencia cardíacaBronquiolitis obliteranteBronquiolitis obliterante

BRONQUIOLITIS AGUDABRONQUIOLITIS AGUDAPrevenciónPrevención

• VacunasVacunas• Gammaglobulina Gammaglobulina

Hiperinmune-VSRHiperinmune-VSR• Anticuerpos monoclonales Anticuerpos monoclonales

humanizados (Palivizumab)humanizados (Palivizumab)• Medidas generalesMedidas generales

BRONQUIOLITIS AGUDABRONQUIOLITIS AGUDATerapéuticaTerapéutica

Medidas generalesMedidas generales• Criterio de ingresoCriterio de ingreso• Monitoreo (FR, FC, OMonitoreo (FR, FC, O22))• HidrataciónHidratación• Humedad y fisioterapiaHumedad y fisioterapia• OXIGENOTERAPIAOXIGENOTERAPIA• Ventilación mecánicaVentilación mecánica• Otros. Ventilacion CPAP, mezcla helio-o2 y Otros. Ventilacion CPAP, mezcla helio-o2 y

surfactante en niños intubados.surfactante en niños intubados.

BRONQUIOLITIS AGUDABRONQUIOLITIS AGUDATratamiento.Tratamiento.

• La Oxigeno terapia es la medida La Oxigeno terapia es la medida fundamental en los pacientes con fundamental en los pacientes con Bronquiolitis moderada y severa.Bronquiolitis moderada y severa.

• La tendencia actual, si hay criterios de La tendencia actual, si hay criterios de ventilación es el uso de ventilación no ventilación es el uso de ventilación no invasiva en sus distintas modalidades invasiva en sus distintas modalidades cuando es posible, evitando así cuando es posible, evitando así complicaciones como la neumonía y las complicaciones como la neumonía y las estenosis laringeas y traqueales. estenosis laringeas y traqueales.


• Terapéutica específicaTerapéutica específica• RibavirínRibavirín• BroncodilatadoresBroncodilatadores• CorticoesteroidesCorticoesteroides• AntibióticosAntibióticos

??


• Ribavirín (Virazol)• 1 B D Ribafuranosyl 1-2-4 triazole 3 carbamide• Nucleósido sintético• Virostático• Se necesita generador de aerosol de pequeñas partículas (2

micrones de diámetro)• Se administra por tienda o máscara a

20 mg/ml

_ Ha perdido vigencia por pobres resultados.


BroncodilatadoresBroncodilatadores Pocos efectos beneficiosos, útiles en algunos Pocos efectos beneficiosos, útiles en algunos

pacientes.pacientes. Salbutamol nebulizado, Salbutamol nebulizado, si hay respuestasi hay respuesta se puede se puede

continuar su administración, no utilizar en pacientes continuar su administración, no utilizar en pacientes ambulatorios con cuadros leves.ambulatorios con cuadros leves.

No se usa la aminofilina.No se usa la aminofilina.


• EsteroidesEsteroides– No son beneficiososNo son beneficiosos– Potencialmente peligrososPotencialmente peligrosos– Estudios actuales con esteroides inhalados Estudios actuales con esteroides inhalados

no demuestran eficaciano demuestran eficacia..


• AntibióticosAntibióticos– No se usan, solo en las complicaciones No se usan, solo en las complicaciones

infecciosas: neumonías, otitis media infecciosas: neumonías, otitis media aguda aguda

y otras y otras


Otros MedicamentosOtros Medicamentos Gammaglobulina EVGammaglobulina EV Anticuerpos monoclonalesAnticuerpos monoclonales InterferónInterferón

Criterios de ingreso Hospitalario. Frecuencia respiratoria mayor de 60 rmp. Distres moderado y/o episodios de apnea en menos

de 48 horas de evolución. Si tiene signos de hipoxia (Cianosis, letargia,

agitación, alteración de la conciencia, balanceo de la cabeza al respirar, PCO2 mayor 50, PO2 menor 50)

Rechazo de las tomas. Visitas frecuentes al Servicio de Urgencias. Niños de alto riesgo: pretermino, cardiópata,

historia de apnea previa. Ambiente social poco favorable (vivienda lejana,

escasas posibilidades higiénicas, familia poco fiable) Menores de 1 mes.

Criterios de ingreso en UCIP• Bronquiolitis grave (cianosis generalizada, llanto

débil, quejido intenso, esfuerzo respiratorio importante con mínimas entrada de aire).

• Bronquiolitis grave que no mejora con 3 dosis de betaagonistas a intervalos de 30 min.

• Sat. O2 menor 90% (PaO2 menor 60 mmHg) con O2 al 40%

• PCO2 mayor 65mmHg• pH menor 7.20 de origen respiratorio o mixto.• Bradicardia.• Pausas de apnea o apnea con bradicardia y/o

cianosis.

Valoración de la gravedad de la Bronquiolitis.. Escala de Wood-Downes modificada.

0 1 2

SatO2 SatO2mayor 95%

95%mayor Sat O2 mayor o igual 92% en aire ambiente.

SatO2menor92% en aire ambiente.

Frecuencia respiratoria.

Menor 50rpm 50-60rpm Mayor 60rpm

Sibilancias espiratorias.

Leves Toda la espiración Inspirat/Espiratorias. Audibles sin fonendo.

Musculatura accesoria

Ninguna Leve intercostal

Intercostal moderada y supraesternal.

IntensasAleteo, bamboleo.

Interpretación de la escala:a) Afectación leve: 0 a 3 puntos.b) Afectación moderada 4 – 5 puntosc) Afectación grave: 6 o mas puntos.

Manejo de la bronquioliotis en el Centro de Salud.

Ananmnesis y valoración de Factores riesgo Lavado nasal/ aspiración Valoración del estado general

Escala ClínicaPulsioximetria

Con sospecha de asma

Mayor 6 mesesSibilancias previas

Historia familiar atopiaHistoria personal atopia

Con Factores de riesgo

Menor de 1 mesPrematuro menor 35s y

menor 3meses EC Enfermedad cardiopulmonar. Sin factores de riesgo

Probar respuesta a beta 2Agonista inhalados.

No Mejoría Mejoría

GRAVEMal estado general

No come/vomitaDeshidratado

Letargia/irritabilidadFR mayor 60rpm

Sat O2menor 92%ED mayor =6 Continuar

Tratar como asma

URGENCIASHOSPITAL

LEVEBuen estado general

ComeFR mayor 50rpm

Sat O2 mayor de 94%EC menor =3

MODERADACome,. Activo

FR menor de 60rpmTrabajo respiratorio

Sat O2 92-94%EC 4-5

DomicilioMedidasGenerales, citaControl y hojaInformativa a los padres.

Valorar entorno / familia para derivar o control 24 horas.

Probar respuesta a L-adrenalina nebulizada, solo

si posibilidad de observación en la consulta 2h

İİİİİİİİYa estamos bien!!!!Ya estamos bien!!!!

bronquiolitis

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