LääkäriLehti 23/2018 vsk 731464

Ajassa

S ote-uudistuksen kohtalo on vielä epäselvä, mutta maa-kunnat valmistautuvat jo uuteen. Kirjavat kuntapoh-jaiset järjestelyt jäävät taak-se, jos sote-palvelut siirty-vät maakuntien kontolle.

Maakuntajärjestelyyn on jo menty seitsemällä alueella, Etelä-Karjalassa, Kainuussa, Etelä-Savossa, Itä-Savossa, Päijät-Hämeessä, Pohjois-Karjalassa ja Keski-Pohjanmaalla. Päätös asiasta on tehty myös Kymenlaaksossa.

Mikä muuttui, kun Siun Sote Poh-jois-Karjalassa ja Soite Keski-Pohjan-maalla alkoivat järjestää alueidensa sote-palvelut viime vuoden alussa?

Pohjois-Karjalassa isoimpia muutok-sia ovat olleet sekä kuntoutustoiminto-jen että mielenterveys- ja päihdepalve-lujen organisoituminen alueelliseksi toiminnaksi ja yhden työnjohdon alai-suuteen.

Kehittämisjohtaja, yleislääketieteen erikoislääkäri Anu Niemi Siun sotesta kuvaa toimintaa aiempaa systemaatti-

SOTE-KARTTA MUUTTUU ILMAN

LAKIAKINJo kymmenen maakunnan kokoista kuntayhtymää

järjestää perusterveydenhuollon palveluja ainakin osassa alueen kunnista.

TeksTi Minna PihlavaTyöryhmä TuoMas Keränen, PiiTu ParManne, Minna Pihlava, ulla ToiKKanen, herTTa vierula ja heli väyrynen

GrafiikaT liisa valTonen

semmaksi ja asiakaslähtöisemmäksi. Kunnissa aiemmin yksin työskennelleet erityisosaajat ovat saaneet tuekseen oman alan työyhteisön.

Mielenterveys- ja päihdepalveluihin on otettu käyttöön muun muassa mata-lan kynnyksen vastaanotot, joihin ei tar-

vitse lähetettä, ja puhelinnumero, johon voi arkisin soittaa mielenterveys- ja päihdeasioissa.

Sinne on Niemen mukaan ruvennut tulemaan yhteydenottoja, joita ei aiem-min ollut, esimerkiksi nuorilta miehiltä, jotka kertovat hakevansa ensimmäistä

näin lueT KarTToja:• Kunnat ja yhteenliittymät on merkitty karttoihin erityisvastuualueittain

eri väreillä sen mukaan, miten kuntien perusterveydenhuollon palvelut on

hoidettu.

• Ulkoistusjärjestelyistä on huomioitu sosiaali- ja terveyspalvelujen kattavat

kokonaisulkoistukset, ei esimerkiksi yksittäisen terveysaseman ulkoistusta.

• Kartta kuvaa tilannetta lehden ilmestymishetkellä.

• Tietolähteinä on käytetty Kuntaliiton materiaaleja, Lääkäriliiton tutkijan

Piitu Parmanteen kokoamaa Terveyskeskusten lääkäritilanne -tutkimuksen

materiaalia sekä kuntien, sairaanhoitopiirien ja ulkoistuspalveluja tarjoavien

yritysten verkkosivuja. Osasta kuntia on tarkistettu tietoja soittamalla.

1465LääkäriLehti 23/2018 vsk 73

yhTeenliiTTyMä Toi sääsTöä, jousTavuus väheniPLUSSIA• Palvelut ja käytännöt yhdenmukaistuivat

• Palveluketjuja sujuvoitui

• Yhteistyö tiivistyi perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon välillä

• Yhteiset tukipalvelut

• Kustannussäästöt

• Tiedolla johtaminen tuli mahdolliseksi koko maakunnan tasolla

• Kuntien yksittäiset erityisosaajat saivat oman alan työyhteisön

• Työnkuviin tuli vaihtelun mahdollisuuksia

• Lomat siirtyvät työyksikön vaihtuessa

MIINUKSIA• Joustavuus väheni paikallisessa päätöksenteossa

• Lääkäreiden kouluttautumismahdollisuudet vähenivät, kun talouskuri tiukkeni

• Lääkäreiden lomakäytännöt tiukentuivat

Lähteet: Pirjo Dabnell, Anu Niemi, Lasse Nieminen, Kaarina Röning

Kunta tuottaa perusterveydenhuollon palvelut itse tai osin ulkoistettuna

Maakuntatason kuntayhtymä vastaa kunnan perusterveydenhuollosta

Kuntayhtymät (maakuntia pienemmät) Kokonaisulkoistus

VastuukuntamalliHYKS

Hanko

Loviisa

Raasepori Inkoo

Lohja

SiuntioKirkko-nummi

Espoo Vantaa

Helsinki

Kerava

Askola

SipooPorvoo

HyvinkääMäntsälä

Nurmi-järvi

Järven-pää

TuusulaPornainen

Lapin-järvi

HELSINKI JA UUSIMAA

PÄIJÄT-HÄME

KYMEN-LAAKSO

ETELÄ-KARJALA

Heinola

Sysmä

Hollola

Asikkala

IittiKärkölä

Lahti

Myrskylä

Orimattila

Padasjoki

Pukkila

Parikkala

RautjärviRuokolahti

ImatraTaipal-saariSavi-

taipaleLemi

Luumäki Lappeen-ranta

Kouvola

KotkaHamina

Pyhtää

Miehikkälä

Viro-lahtiKarkkila

Vihti

Perusturvakunta-yhtymä Karviainen

LOVIISA+ Lapinjärvi

MIEHIKKÄLÄ+ VirolahtiKaakon kaksikko

Hartola

Kauniainen

kertaa apua pitkäaikaiseen ongelmaan. Myös hoitoketjuja on saatu Siun

sotessa uuteen kuosiin. Esimerkiksi lonkkamurtumapotilaan kokonaishoito-jakson pituus keskussairaalassa tai terveyskeskuksen vuodeosastolla oli yhteensä 42 vuorokautta, nyt alle 20.

Siun sotessa on perustettu myös tie-dolla johtamisen yksikkö. Se kokoaa eri tietolähteistä systemaattisesti talous- ja toimintatietoa esimiesten avuksi ja kan-sallisia raportointitarpeita varten.

On esimerkiksi selvinnyt, että Siun Soten alueen 168 000 asukkaasta 14 000–15 000 ihmisen palveluihin menee noin 80 prosenttia yhtymän kustannuksista.

– Osa on tunnistettu monenlaisia pal-veluita tarvitseviksi. Heidän kokonais-tilannettaan on ruvettu käymään syste-maattisesti ja aiempaa suunnitelmalli-semmin läpi, Niemi kertoo. ›

LääkäriLehti 23/2018 vsk 731466

Potilaat ovat Niemen mukaan olleet tyytyväisiä uudenlaiseen työotteeseen ja siihen, että he ovat saaneet vastuuhenki-lön apua asioittensa hoitoon.

jänniTTeiTä ilMassaToimintojen yhtenäistäminen on iso työ, joka edelleen jatkuu.

– Tosiasia on, että kun meillä on 14 kuntaa, perusterveydenhuolto näyttäytyi 14 erilaisena tapana tehdä töitä, Niemi muotoilee.

Toisissa kunnissa oli menty jo pitkäl-le lääkärien, hoitajien ja fysioterapeut-tien työnjaossa, toisissa vasta harjoitel-tiin. Myös esimerkiksi kotihoidon lääke-hoidon käytännöt olivat kirjavia.

Kunnissa aiemmin työskennelleiden esimiesten avuksi tuli tukku uusia tuki-palveluita esimerkiksi viestintään, hen-kilöstöasioihin ja talouden suunnitte-luun. Se koettiin alkuun, Niemen yllä-tykseksi, uhaksi ja päätösvallan menet-tämiseksi.

– Kestää aikansa, että toimijat oppivat luottamaan, että näitä ei tarvitse kaik-kien kunnissa itse miettiä eikä avun pyytäminen ole merkki osaamattomuu-desta, hän kuvaa.

Pelivara KasvaaLääkäreiden työnjakoon on maakunnan kokoisessa yksikössä uusia mahdolli-suuksia. Siun sotessa kaikissa kunnissa ei ole enää omaa ylilääkäriä. Kouluttaja-lääkäri voi kouluttaa naapurikunnan nuorta lääkäriä.

Myös länsirannikolla Soitessa lääkä-reiden liikkuvuus on lisääntynyt.

Kardiologit, reumatologit, lastenlää-kärit ja diabeteslääkärit ottavat vastaan terveysasemilla. Keski-Pohjanmaalla terveyskeskuslääkärit myös sijaistavat toisiaan kuntarajojen yli.

Lääkäreiden varapääluottamusmie-hen, kokkolalaisen terveyskeskuslääkä-rin Kaarina Röningin mielestä yhteis-työ erikoissairaanhoidon kanssa on tiivistynyt. Naamat tulevat tutuiksi lää-kärien yhteisissä kuukausikokouksissa ja terveysasemien ääni kuuluu Rönin-gin mielestä aiempaa paremmin pää-töksenteossa.

Soitessa on otettu käyttöön Lähettees-tä konsultaatioksi -järjestely, jossa ter-veyskeskuslääkäri tekee suoraan potilas-tietojärjestelmään konsultaation erikois-sairaanhoidon lääkärille.

SATAKUNTA

VAASA

VARSINAIS-SUOMITurku

Naantali

Laitila

Somero

Kaarina

Parainen

Kemiön-saari

Aura

PöytyäMynä-mäki

Masku

Nousiainen

Paimio

Sauvo

Kunta tuottaa perus-terveydenhuollon palvelut itse tai osin ulkoistettuna

Kuntayhtymät (maakuntia pienemmät)

Vastuukuntamalli

TYKS

LietoKoski

Marttila

LoimaaOripää

UusikaupunkiUusikaupunkiVehmaa

Taivassalo

Pyhäranta

KustaviRaisio

Rusko

Salo

MaalahtiKorsnäs

Närpiö

Kaskinen

Kristiinan-kaupunki

Pietarsaari

Luoto

PedersöreUusi-kaarlepyy

MustasaariVöyri

Vaasa

Laihia

Rauma HuittinenSäkyläEura

KokemäkiHarjavalta

EurajokiNakkila

Honkajoki

JämijärviKankaan-pää

Karvia

Pomarkku

Siikainen

Pori

Ulvila

Merikarvia

Pöytyän kansan-terveystyön kuntayhtymä

Perusturva-kuntayhtymä

Akseli

Paimion-Sauvon kansan-terveystyön kuntayhtymä

LIETO+ Koski + Marttila

LOIMAA+ Oripää

UUSIKAUPUNKI+ Vehmaa

+ Taivassalo+ Pyhäranta

+ Kustavi

RAISIO+ Rusko

Rannikko-Pohjanmaansosiaali- ja perusterveyden-huollon kuntayhtymä

PIETARSAARI+ Luoto+ Pedersöre+ UusikaarlepyyMUSTASAARI

+ Vöyri

VAASA+ Laihia

Pohjois-Satakunnanperuspalvelu-kuntayhtymä

PORI+ Ulvila

+ MerikarviaKeski-Satakunnanterveydenhuollon-kuntayhtymä

1467LääkäriLehti 23/2018 vsk 73

Lähetteiden määrä maakunnan alu-eelta pienentyi kuusi prosenttia alku-vuonna 2018 verrattuna viime vuoden alkuvuoteen.

Ensimmäisenä toimintavuotenaan 2017 Soiten kulut pienenivät aiemmas-ta. Johtajaylilääkäri, naistentautien ja

Kunta tuottaa perusterveyden-huollon palvelut itse tai osin ulkoistettuna

Kuntayhtymät (maakuntia pienemmät)

Kokonaisulkoistus

Vastuukuntamalli

YlöjärviIkaalinen

Hämeen-kyrö

Nokia

Lempäälä

Valkea-koski

Parkano

Kihniö

Mänttä-Vilppula

Juupa-joki

Jämsä

Kuhmoinen

Virrat

Ruovesi

Tampere Orivesi

Kangasala

Pälkäne

Akaa

Urjala

Pirkkala

Vesilahti

Sastamala

Punka-laidun

Lapua

Evijärvi

KauhavaLappa-järvi

Kurikka

llmajoki

Kauhajoki

Teuva

Isojoki

Kari-joki

Alavus

Kuortane

Soini

Ähtäri

Seinäjoki

Iso-kyrö

Alajärvi

Vimpeli

Hämeen-linna

Hattula

JanakkalaForssaHumppila

Jokioinen

TammelaYpäjä

Riihi-mäki

Hausjärvi

Loppi

TAYS

KuntayhtymäKaksineuvoinen

JIK-peruspalvelu-liikelaitos-

kuntayhtymä

Suupohjan peruspalvelu-liikelaitos-kuntayhtymä

KolmostienTerveys Oy

Kuusiolinna Terveys Oy

SEINÄJOKI+ Isokyrö

Järvi-Pohjanmaan perusturva -kuntayhtymä vastuukuntana Alajärvi

MäntänvuorenTerveys Oy

Jämsän Terveys Oy

Keiturin sote OyKeiturin sote Oy:n omistaa sataprosenttisesti Virrat.

TAMPERE+ OrivesiKANGASALA+ Pälkäne

SASTAMALA+ Punkalaidun

PIRKKALA+ Vesilahti

AKAA+ Urjala

Riihimäen seudun terveys-keskuksen kuntayhtymä

PIRKANMAA

ETELÄ-POHJANMAA

KANTA-HÄME

ulKoisTusTen vaiKuTus ei ole selvillä

Sote-palvelujen kokonais-

ulkoistusten vaikutus

maakuntien toimintaan ei

ole vielä selvillä.

Valinnanvapauslaki velvoit-

taa maakunnat neuvottele-

maan kuntien ja yhtiöiden

kanssa, mitä voimassa olevien

sopimusten kanssa tehdään.

Pirkanmaalla sote- ja maakunta-

uudistusta valmistelevan muutos-

johtaja Jaakko Herralan mukaan

neuvottelujen aika ei ole vielä, koska

maakunta on juridinen oikeushenki-

lö vasta, kun tai jos lait tulevat

voimaan. Lisäksi maakunnat pääse-

vät kuntien salaisiin sopimuksiin

käsiksi Herralan mukaan vasta ensi

helmikuun loppuun mennessä

sote-voimaanpanolain mukaisesti.

Pirkanmaalla on kolme kokonais-

ulkoistusta. Kaikissa on vähintään

kaksi kuntaa. Neuvotteluaiheiksi

Herrala nimeää korvausasiat,

julkisen vallan käyttöä sisältävät

sosiaalipalvelut sekä palvelujen

yhdenvertaisuuden maakunnassa.

Siun sotessa Rääkkylä ja

Tohmajärvi ovat tehneet kokonais-

ulkoistuksen. Kehittämisjohtaja Anu

Niemen mukaan kokonaisulkoistuk-

set teettävät rahoitusmallin vuoksi

paperitöitä, mutta ovat tuotanto-

näkökulmasta harmittomia.

synnytysten erikoislääkäri Pirjo Dabnel-lin mielestä säästö johtuu nimenomaan Soiten uusista järjestelyistä.

KivijalKa ei ole PerusTaSoitessa isoin organisatorinen muutos tehtiin perheiden palveluissa. Psykiat-

ria ja päihdepalvelut, lasten sairaanhoi-to, neuvolat, aikuissosiaalityö, perhetu-kipalvelut ja lastensuojelu toimivat nyt samassa perheiden palvelujen toimi-alueessa.

Perusterveydenhuoltoa on järjestelty isoihin hyvinvointikeskuksiin ja pie- ›

LääkäriLehti 23/2018 vsk 731468

nempiin Soite-asemiin. Dabnellin mu-kaan järjestely on herättänyt epäluuloa ja pelkoa lähipalvelujen kaikkoamises-ta pienissä kunnissa.

Kaikissa kunnissa on vastaanottopis-teitä, ja Dabnellin mukaan peruspalve-luja tuetaan, mutta niitä tuotetaan aiempaa vähemmän kivijalkoihin pe-rustuvissa yksiköissä. On esimerkiksi liikkuva hammashoitoyksikkö.

Kaikki ei ole sujunut kitkatta. Kaari-na Röningiä harmittaa ”neliraajajarru-tus”, jota uudistus on kohdannut. Ei esimerkiksi haluta luopua omista työ-

Kunta tuottaa perusterveyden-huollon palvelut itse tai osin ulkoistettuna

Maakuntatason kuntayhtymä vastaa kunnan perusterveyden-huollosta

Kuntayhtymät (maakuntia pienemmät)

Kokonaisulkoistus

Vastuukuntamalli

KYS

POHJOIS-SAVO POHJOIS-KARJALA

KESKI-SUOMI

Lapin-lahti

Siilinjärvi

Iisalmi

Kiuru-vesi

Sonka-järvi

Vieremä

Rauta-lampiSuonen-

joki

VarkausJoroinen

Kuopio Tuus-niemi

Kaavi

Keitele

Leppä-virta

Piela-vesi

Rauta-vaara

TervoVesanto

Heinä-vesi

Ilomantsi

Joensuu

Juuka

Kitee

Kontio-lahti

Lieksa

Liperi

Nurmes

Outo-kumpu

Polvi-järvi

Rääkkylä Tohma-järvi

Valtimo

Ranta-salmi

Sulkava Savon-linna

Enon-koski

Pieksä-mäki

Hirven-salmi

Juva

Kangas-niemi

Mikkeli

Mänty-harju

Pertun-maa

Puumala

Äänekoski

Muurame

Karstula

Kivi-järviKyy-

järvi

Saarijärvi

Kannon-koski

Viita-saari

KinnulaPihti-pudas

Jyväs-kylä

Hanka-salmi

Uurainen

Joutsa

Keuruu

Konne-vesi

Laukaa

Luhanka

MultiaPetäjä-vesi

Toivakka

Ylä-Savon sosiaali- ja terveyden-huollon kuntayhtymä

Sisä-Savon terveydenhuollonkuntayhtymä

VARKAUS+ Joroinen

KUOPIO+ Tuusniemi

Saarijärven jaKarstulan seudunSoTe kuntayhtymä

VIITASAARI+ Joroinen

JYVÄSKYLÄ+ Hankasalmi

+ Uurainen

ETELÄ-SAVO ITÄ-SAVO

huoneista. Se olisi Röningin mielestä järkevää silloin, kun lääkärillä on neljä-kin työpistettä.

Päätöstä työhuoneista ei ole vielä teh-ty. Vastaanottopalvelujen kehittäminen on parhaillaan pohdinnassa.

Myös Siun sote kehittää nyt perus-terveydenhuoltoa.

– Mietitään, minkälaista osaamista kuuluu etulinjaan ja mikä on enemmän erityisosaamista, Anu Niemi sanoo.

Lääkäreiden varapääluottamusmies, yleislääketieteen erikoislääkäri Lasse Nieminen Joensuun Siilaisen terveys-

asemalta on tyytyväinen yhteiseen kehit-tämistyöhön.

– Kun joka kunnassa ei tarvitse keksiä pyörää aina uudestaan, saadaan ajan-käyttöäkin järkevöitettyä, hän sanoo.

Kehitettävää on Niemisen mukaan muun muassa vastaanottoaikojen mää-rissä, työntekijöiden saatavuudessa ja pysyvyydessä sekä etälääketieteen hyö-dyntämisessä.

PalKaT syynissäYksi mietittävä asia on ollut palkkojen harmonisaatio. Siun sote yhtenäisti

1469LääkäriLehti 23/2018 vsk 73

perusterveydenhuollon lääkäreiden pal-kat heti yksikön toiminnan alettua.

Lasse Nieminen on tyytyväinen sii-hen, että perusterveydenhuoltoa ja eri-koissairaanhoitoa yhdistäneissä yksi-köissä lääkäreiden palkat ovat määritty-neet korkeamman tason eli perustervey-denhuollon palkkojen mukaan.

Hänen mukaansa palkkaharmoni-saatio on kaikkien työntekijöiden osalta tarkoitus toteuttaa 2019 loppuun men-nessä.

Myös Soitessa on harmonisoitu pe-rusterveydenhuollon palkat. Esimerkik-si syrjäisemmissä paikoissa oli aiem-min isommat peruspalkat. Se kompen-soitiin uudessa järjestelmässä vaativan työpisteen lisällä.

Uudistukseen ei liittynyt keskus-sairaalan lääkäreiden palkkaharmoni-saatiota. Palkkoja on Pirjo Dabnellin mukaan kuitenkin tarkistettu. Uudessa järjestelmässä kiinnitettiin huomiota sitoutumiseen, läpinäkyvyyteen, vertail-tavuuteen ja tasa-arvoon.

säilyväTKö hyödyT soTessa?Vesittääkö sote-uudistus hyötyjä, joita toimintojen yhdistäminen on maakun-tiin tuonut?

Tämä huolettaa sekä Anu Niemeä että Pirjo Dabnellia.

Pelkona on, että ote heltiää paljon pal-veluja käyttävistä potilaista, jos he lis-tautuvat yksityisiin sote-keskuksiin.

– Arki osoittaa, onko tämä huoli aiheeton, Niemi sanoo.

Pirjo Dabnell pohtii, riittääkö pienes-sä maakunnassa osaajia sekä järjestäjän että tuottajan organisaatioihin uudessa maakuntamallissa. Ja jos moni Keski-Pohjanmaan asukas valitsee yksityisen sote-keskuksen, huolena on myös, mi-ten maakunnan raha riittää syrjäseutu-jen palvelujen järjestämiseen. ●

LAPPI

LÄNSI-POHJA

POHJOIS-POHJANMAA

KAINUU

KESKI-POHJANMAA

Alavieska

HailuotoKempele

Kuusamo

Liminka

Muhos

Oulainen

Oulu

Taival-koski

Tyrnävä

Kunta tuottaa terveyspalvelut itse tai osin ulkoistettuna

Maakuntatason kuntayhtymävastaa kunnan perus-terveydenhuollosta

Kuntayhtymät (maakuntia pienemmät)

Kokonaisulkoistus

Vastuukuntamalli

OYS

NivalaSievi

Ylivieska

Ii Pudasjärvi

Uta-järvi

Vaala

Simo

HaapajärviPyhäjärviReisjärvi

RaahePyhäjoki

SiikajokiLumijoki

Kärsämäki

Siika-latva

HaapavesiPyhäntä

KalajokiMerijärvi

PuolankaHyrynsalmi

Kajaani KuhmoPaltamo

Ristijärvi

Sotkamo

Suomussalmi

Halsua

Kannus

KokkolaKruunupyy

LestijärviPerho

Toholampi

VeteliKaustinen

Inari

Kemijärvi

Kittilä

Kolari

Pello

Ranua

RovaniemiSalla

Sodankylä

Utsjoki

Posio

Pelkosen-niemi

SavukoskiMuonio

Enontekiö

Yli-tornio

Tervola

Kemi*

Tornio* Kemin-maa

Pelkosenniemen-Savukosken kansanterveystyön kuntayhtymä

Oulunkaaren kuntayhtymä

KeminmaaKeminmaa on 1.6. alkaen ulkoistanut terveyskeskus-palvelut ja hoivapalvelut kahdelle yritykselle

*Länsi-Pohjan kokonaisulkoistus ei ole lehden painoon mennessä aloittanut toimintaansa

Peruspalvelukunta-yhtymä Selänne

Peruspalvelukunta-yhtymä Kallio

Raahen seudunhyvinvointi-

kuntayhtymä

KALAJOKI+ Merijärvi

HAAPAVESI+ Pyhäntä