1

AANPAK VAN METABOLE ZIEKTEN MET ACUTE

NEONATALE PRESENTATIE

Claudine De Praeter, Linda De Meirleir, update 5 december 2006

Inleiding

Erfelijke metabole ziekten (IMD) zijn een belangrijke oorzaak van neonatale

morbiditeit en mortaliteit, doch de diagnose wordt vaak slechts laattijdig vermoed.

Gebrek aan diagnostiek en laattijdig starten van een adequate therapie kan leiden tot

ernstige hersenschade of overlijden. Indien het genetisch risico niet geïdentificeerd

werd kunnen nog andere kinderen met dezelfde problemen geboren worden.

Presentatie van een IMD in de neonatale periode

Verschillende presentatievormen zijn mogelijk:

1. Diagnose op basis van neonatale screening (vb. phenylketonurie).

2. Acute ernstige aspecifieke ziekte, vaak geassocieerd met acidose en

encephalopathie. En epileptische encephalopathie of status epilepticus.

3. Cardiomyopathie.

4. Acuut leverlijden.

5. Associatie met dysmorfe kenmerken of multipele congenitale afwijkingen.

Sleutel tot de diagnose

De belangrijkste vereiste om een metabole ziekte te vinden is een hoge graad

van alertheid voor het vermoeden van een mogelijke IMD bij een ernstig zieke

neonaat. Belangrijke informatie wordt bekomen via de anamnese, klinisch onderzoek

en eenvoudige “bedside” testen. De diagnosestelling begint met een zorgvuldig

uitpluizen van de antenatale gegevens.

Volgende vragen dienen steeds gesteld te worden:

1. Was er reeds een vroegere neonatale sterfte of mors in utero?

2. Is er consanguiniteit? (overdracht meestal autosomaal recessief)

3. Was het neonataal verloop normaal?

4. Is de voeding veranderd sinds de geboorte? Nemen de symptomen toe sinds

starten voeding?

2

5. Zijn er tekenen van infectie?

6. Werd de neonaat onderworpen aan vasten of een chirurgische interventie?

7. Verbeterde de neonaat bij onderbreken van de melkvoeding?

8. Was er een deterioratie na herstarten van de voeding?

Identificatie van risico neonaten

De klinische diagnose kan geschematiseerd worden in 3 stappen.

1. Eerste aanblik: schijnbaar niet specifieke symptomen.

Respiratoire insufficiëntie, hypotonie, zwakke zuigreflex, braken, dehydratie,

lethargie of convulsies. Deze symptomen kunnen veroorzaakt worden door infectie of

andere neonatale ziekten. Braken met opgezet abdomen kan een obstructie mimeren.

2. Klinische context.

De onverwachte en “geheimzinnige” deterioratie van een neonaat na een

initiële normale periode is het belangrijkste signaal voor de aanwezigheid van een

IMD van het intoxicatietype.

3. Herevaluatie van het kind.

Neurologische deterioratie. Na een initiële symptoomvrije periode treden

voedingsmoeilijkheden op met achteruitgang van het zuigreflex. Het kind wordt

comateus ondanks ondersteunende maatregelen. Kunnen optreden: respiratoire

insufficiëntie, de hik, apnoe, bradycardie, hypothermie. In het comateus stadium is er

verandering van de musculaire tonus en treden onwillekeurige bewegingen op. Ook

trappelen, boksbewegingen en trage lidmaatbewegingen zowel spontaan als na

stimulatie worden gezien. Convulsies treden meestal later op en zijn niet constant. Het

EEG toont soms een “burst suppression” patroon. Soms wordt een abnormale geur

van de urine of van het lichaam vastgesteld (bv. zweetvoetgeur bij

isovaleriaanacidemie of glutaaracidurie type II, verbrande kandijsuiker bij MSUD,

…).

In geval van “energie deficiëntie” (bv. respiratoire keten deficienties) is er

meestal geen symptoomvrije periode. Men vindt ernstige veralgemeende hypotonie,

hypertrofische cardiomyopathie, en snel progressieve neurologische deterioratie.

3

Soms zijn er dysmorfische kenmerken of malformaties. Hyperlactacidemie, met of

zonder metabole acidose, is een frequent voorkomend teken.

Uitzonderlijk kunnen lysosomiale stapelingsziekten zich uiten in de neonatale

periode.

Bij peroxysomale ziekten zijn symptomen aanwezig vanaf de geboorte, vooral

dysmorfieën en ernstige neurologische dysfunctie (bv. Zellweger syndroom).

Een andere groep vormen de neonaten met hypoglycaemie, leverstoornissen

en hepatomegalie. Denk hier aan glycogenose type I of III, gluconeogenesedefecten,

galactosemie, fructose intolerantie, tyrosinaemie type I, α1–antitrypsinedeficiëntie of

neonatale hemochromatose.

In de Tabellen 1 tot 4 worden algoritmen voor screening, aanpak en

differentiaal diagnostiek weergegeven.

4

Preterm LBW

à terme neonaat

Aangeboren metabole

ziekte

Trauma Hypoxie Cerebrale

schade

Infectie Elektrolyt-stoornissen hypo/hyper calcemie, natriëmie, kaliëmie

Geïsoleerde / multipele

Malformaties Polymalfor-

matieve syndromen

Niet suggestief maar mogelijke

toevallige associatie

Denk eerst aan behandelbare aandoeningen Een dringende behandeling moet gebeuren paralel aan onderzoeken

Tabel 1: “Zieke neonaat”: algoritme voor screening van behandelbare metabole aandoeningen

Neurologische deterioratie

intoxicatie type

Voornamelijk stuipen

Icterus Leverfalen

Hartfalen Ritmestoornis

Persisterende hypoglycemie

MSUD MMA

PA IVA MCD UCD

Vitamine dependente

stuipen: B6 en

pyridoxaal fosfaat Biotine

Folinezuur Magnesium

Galactosemie Fructose -

intolerantie Tyrosinemie CDG type Ib

Galzuur-synthese defecten

Vetzuur-oxidatie-

stoornissen

Glycogenose Hyperinsule-

nisme Vetzuur-oxidatie-

stoornissen

RX thorax Echo schedel

Sepsis-screening

Antibiotica

Metabole, renale, hormonale, onderzoeken

RX Echografie

Genetisch advies

MSUD = maple syrup urine disease; MMA = methylmalonzuur acidemie; PA = propionzuur acidemie; IVA = isovaleriaanzuur acidemie; MCD = multipele carboxylase deficiëntie; UCD = ureum cyclus defect

5

Acute encephalopathie

Zuur-base evenwicht, lactaat, ammoniëmie, glycemie

Metabole acidose ± hyperammoniëmie

± lactaat acidose

Lactaat acidose Hyperammoniëmie Geen acidose

Hypoglycemie Geen acidose Geen hyperammoniëmie

Geen hypoglycemie

Metabole onderzoeken: screening organische zuren urine, aminozuren in plasma, acylcarnitines profiel, enz.

Organische zuren Vetzuuroxidatie-stoornissen

NKH SO deficiëntie PRS

Mitochondriale-, lactaatstoornissen

Ureumcyclus defecten THAN LPI PCD

Vetzuuroxidatie-stoornissen GSD, HFI, Galactosemie, F 1,6 diphosphaat deficiëntie MSUD

Aminozuur stoornissen

Convulsies

F 1,6 diphosphaat = fructose 1,6 diphosphaat, GSD = glycogeen stapelingsziekte, HFI = hereditaire fructose intolerantie, LPI = lysinurische eiwit intolerantie, MSUD = maple syrup urine disease, NKHG = niet ketotische hyperglycinemie, PCD = pyruvaat carboxylase deficiëntie, PRS = pyridoxine dependente stuipen, SO =sulfietoxidase, THAN = transiënte hyperammoniëmie van de neonaat.

Tabel 2

6

* Bedside testen

** Dinitrophenylhydrazine test (DNPH test): 1 ml urine + 1 ml gedestilleerd water + 1 ml reagens

Positief : bij geel opalescent precipitaat *** Naar metabool labo kinderkliniek 3K5 Gent £ Labo 100

££ Lab Klinische Biologie 1P8

Basis onderzoeken Specifieke onderzoeken Urine Bloed Lumbaal vocht Andere

Geur*

Kleur*

Aceton (acetest)*

Reducernde stoffen (clinitest)*

Ketozuren (DNPH test**)*

pH*

Sulfiet ***

Brandreactie***

Electrolieten (Na, K)£ Urinezuur£

Bloedgas PBO£

Electrolieten£

Glucose, calcium£

Urinezuur£

Prothrombinetijd£

Transaminasen£

Creatinine£

Ammoniëmie£

Lactaat, pyruvaat***

Ketolichamen***

(3-Hydroxybutyraat, acetoacetaat) Aminozuren***

Carnitine***

Acylcarnitine profiel (Guthrie)***

Vrije vetzuren (FFA)££

Eiwit, glucose£

Lactaat, pyruvaat***

Aminozuren***

RX thorax EKG, echo cardio EEG, echo schedel Autopsie

• Urine collectie in porties (in koelkast bewaren) • Organische zuren • Urine diepvriezen -20°C vóór

behandeling en 24 uur tijdens behandeling

• Andere na overleg met

metabolicus • Gehepariniseerd plasma 5 ml

laten afcentrifugeren en serum aan –20°C bewaren

• Guthrie kaartje • Vol bloed op EDTA invriezen

10 tot 15 ml (moleculair biologische studies)

• 1 ml invriezen • Huidbiopsie (fibroblasten

kultuur) • Postmortem: lever, spier

biopten invriezen –80°C • RX totaal skelet • Klinische foto’s

Tabel 3: Diagnostische aanpak

7

Metabole acidose met gestegen aniongap*

Normaal lactaat Gestegen lactaat**

Abnormale organische zuren Normale organische zuren

Stoornis in de organische zuren Abnormale organische zuren

Gestegen lactaat – Pyruvaat* ratio

Normale lactaat – Pyruvaat* ratio

Geen hypoglycemie Hypoglycemie PYRUVAAT-

DEHYDROGENASE DEFICIËNTIE

RESPIRATOIRE KETEN** GLYCOGENOSE TYPE I; FRUCTOSE 1,6-DP

DEFICIËNTIE; PEP CARBOXYKINASE

DEFICIËNTIE PYRUVAATCARBOXYLASE

DEFICIËNTIE

METHYLMALONZUUR ACIDEMIE; PROPIONZUUR

ACIDEMIE; MULTIPELE CARBOXYLASE DEFICIËNTIE;

ANDERE

Dicarboxyl acidurie

VETZUUR-OXIDATIE DEFECTEN

Differentiaal diagnostische aanpak 1

Fructose 1,6-DP = Fructose 1,6-diphosphaat * De meting van pyruvaat is enkel betrouwbaar indien het staal onmiddellijk onteiwit wordt ** Indien lever ernstig aangetast kan wel hypoglycemie optreden

Tabel 4

*Anion gap = Na+ - Cl- - HCO3- (no = 5 – 15 meq/L)

**Lactaat stijging = 2 × lactaat > 20

8

Tabel 4

Laag Gestegen

OTC deficiëntie

CPS deficiëntie

Orotisch zuur (urine) Argininosuccinyl acidurie Citrullinemie

Differentiaal diagnostische aanpak 2

Citrulline sterk gestegen Geen ASA

Citrulline matig gestegen; ASA afwezig

Citulline afwezig

AMINOZUREN in plasma

UREUM CYCLUS defecten

STOORNIS IN ORGANISCHE

ZUREN

Acidose Geen acidose

Symptomen na de eerste 24 uur Symptomen in de eerste 24 uur

à term Preterm

Neonatale hyperammoniëmie

INBORN ERROR OF METABOLISM

(organische zuren of PC deficitëntie)

Transiënte hyperammoniëmie

van de neonaat

PC = pyruvaat carboxylase; ASA = argininosuccinyl acid; CPS = carbamylphosphaat synthetase; OTC = ornithine transcarbamylase

Tabel 4

9

N, normaal; ±, licht; +, matig; ++, uitgesproken; +++, significant/massief; ↑ gestegen; ↓ gedaald; 0, afwezig (acidose) of negatief (Acetest, DNPH test); AZ, aminozuren; CAT, carntine acylcarnitine translocase; CPT II, carnitine palmitoyltransferase II; GA II, glutaarzuur acidemie type II; HMG-CoA, 3-hydroxy-3-methylglutaryl coenzyme A; IVA, isovaleriaanzuur acidemie; MCD, multipele carboxylase deficientie;MCKAT, medium-chain 3-ketoacylCoA A thiolase; MMA, methylmalonzuur acidemie; MSUD, maple syrup urine disease; PA, propionzuur acidemie; PC, pyruvaat carboxylase; PDH, pyruvaat dehydrogenase complex; VLCAD, lange keten acylCoA dehydrogenase; L, lactaat; P, pyruvaat; OHB, 3-hydroxybutyraat; AA, acetoacetaat; GLCMS, gas liquid chromatography mass spectrometry.

Type Klinisch type

Acidose/ketose Andere tekens Vermoedelijke diagnose Investigaties

I Neurologische distress, “Intoxicatie” type Abnormale bewegingen Hypertonie

Acidose 0 DNPH +++ Acetest 0/±

NH3 N of ↑ ± Lactaat N PBO N Glucose N Ca N

MSUD (speciale geur) Aminozuren chromatografie (plasma, urine) Bloedspot voor tandem-MS (Guthrie)

II Neurologische distress, “Intoxicatie” type Dehydratie Neurologische distress, “Energiedeficiënt” type met lever of cardiale symptomen

Acidose ++ Acetest ++ DNPH 0/± Acidose ++/± Acetest 0 DNPH 0

NH3 ↑ +/++ Lactaat N of ↑ ± PBO: leucopenie, thrombopenie Glucose N of ↑ + Ca N of ↓ + NH3 ↑ ± /++ Lactaat ↑ ± /++ PBO N Glucose ↓ +++ Ca N of ↓ +

Organische zuren pathologieën (MMA, PA, IVA (geur), MCD) Ketolytische defecten Vetzuuroxidatie en ketogenese defecten (GA II, CPT II,CAT, VLCAD, MCKAT, HMG-CoA lyase) HMGCoA synthetase

Organische zuren chromatografie dmv GLCMS (urine, plasma) Carnitine (plasma) Carnitine esters (urine, plasma) Bloedspot voor tandem MS Idem als hierboven Vetzuuroxidatiestudies in lymfocyten of fibroblasten

III Neurologische distress, “Energiedeficiënt” type Polypnoe Hypotonie

Acidose +++/+ Acetest ++/0 Lactaat +++/+

NH3 N of ↑ ± PBO N of anemie Glucose N of ↓ ± Ca N

“Congenitale lactaat acidose” (PC, PDH, Krebs cyclus, respiratoire keten) MCD

Redox status (L/P, OHB/AA ratio’s) Organische zuren chromatografie (urine) Enzym studies (spier, lymfocyten of fibroblasten)

Differentiaal diagnostische aanpak 3 Tabel 4

10

IVa Neurologische distress, “Intoxicatie” type met matige lever symptomen Hypotonie Convulsies, coma

Acidose 0 (alkalose) Acetest 0 DNPH 0

NH3 ↑ +/+++ Lactaat N of ↑ + PBO N Glucose N Ca N

Ureum cyclus Triple H Vetzuur oxydatie defecten (GA II, CPT II, VLCAD, LCHAD, CAT)

AZ (plasma, urine) Orotisch zuur (urine) Lever, darm enzym studies (CPS, OTC)

IVb Neurologische distress Convulsies Myoclonieën Ernstige hypotonie

Acidose 0 Acetest 0 DNPH 0

NH3 N Lactaat N PBO N Glucose N

NKH, SO ± XO Pyridoxine- dependent Peroxisomale ziekten Trifunctioneel enzyme Respiratoire keten Neurotransmittor stoornissen CDG syndroom Cholesterol biosynthese

AZ (NKH, SO) VLCFA, fytaanzuur (plasma) Acylcarnitine profiel (plasma) Lactaat (plasma) Neurotransmittors (plasma, urine, CSF) Geglycolyleerd transferrine (plasma) Cholesterol (plasma)

N, normaal; ±, licht; +, matig; ++, uitgesproken; +++, significant/massief; ↑ gestegen; ↓ gedaald; 0, afwezig (acidose) of negatief (Acetest, DNPH test); AZ, aminozuren; CAT, carntine acylcarnitine translocase ; CPS, carbamylphosphaat synthetase, CPT II, carnitine palmitoyltransferase II; LCHAD, 3-hydroxy lange keten acylCoA dehydrogenase; NKH, niet ketotische hyperglycinemie; OTC, ornithine transcarbamylase; VLCAD, lange keten acylCoA dehydrogenase; VLCFA, zeer lange vetzuren XO, xanthine oxidase.

11

V Recurrerende hypoglycaemie Met hepatomegalie Hepatomegalie Icterus Lever falen Hepatocellulaire necrose Hepatomegalie Cholestase ± Failure to thrive ± Chronische diarree Hepatomegalie “Stapelings” tekens ± Failure to thrive ± Chronische diarree

Acidose ++/+ Acetest + Acidose +/0 Acetest +/0 Acidose 0 Ketose 0 Acidose 0 Acetest 0 Ketose 0 DNPH 0

NH3 N Lactaat ↑ +/++ PBO N Onbehandelbare hypoglycemie NH3 N of ↓ Lactaat ↑ +/++ PBO N Glucose N NH3 N Lactaat N Glucose N NH3 N Lactaat N of ↑ PBO N Glucose N Lever symptomen ±

Glycogenose types I (acetest -) en III (acetest +) Fructose diphosphatase deficientie Vetzuuroxidatiestoornissen Congenitaal hyperinsulinisme Fructosemie, galactosemie Tyrosinose type I Neonatale hemochromatose Respiratoire keten ziekten α1 antitrypsine Galzoutenmetabolisme Peroxisomale ziekten CDG syndroom Niemann-Pick type C LCHAD Cholesterol metabolisme Mevalonzuur acidemie GM1 gangliosidose ISSD (sialidose type II) I-cell ziekte Nieman-Pick type A MPS VII Galactosialidose CDG syndroom

Vastentest, belastingstest Enzymstudies (lever, lymfocyten, fibroblasten) Organische zuren, acylcarnitine Insulinemie Enzym studies (fructosemie, galactosemie) Organische zuren en enzymstudies (Tyrosinemie type I) Eiwit electroforese Organische zuren chromatografie Acylcarnitineprofiel VLCFA, fytaanzuur, pipecolzuur Geglycolyseerd transferrine Fibrobast studie Organische zuren, acylcarnitine Cholesterol Oligosacchariden, siaalzuur Mucopolysacchariden Enzym studies (lymfocyten, fibroblasten)

N, normaal; ±, licht; +, matig; ++, uitgesproken; +++, significant/massief; ↑ gestegen; ↓ gedaald; 0, afwezig (acidose) of negatief (Acetest, DNPH test); AZ, aminozuren; ISSD, infantiele siaalzuur stapelings ziekte; LCHAD, 3-hydroxy lange keten acylCoA dehydrogenase; MPS VII, mucopolysaccharidose type VII; VLCFA, zeer lange vetzuren.

12

Initiële aanpak in afwachting van de resultaten

Na diagnosestelling van een erfelijke metabole ziekte van het intoxicatie type,

wordt de therapie gericht op 1) onderdrukken van de productie van toxische

metabolieten door katabolisme van endogene eiwitten en eiwitten uit voedingen 2)

eliminatie van toxische producten stimuleren via extrarenale procedures en specieke

alternatieve wegen, indien deze bestaan. DUS stop voeding en geef toch genoeg

calorieën om anabolisme te bestrijden.

Ondersteunende therapie

De meeste van deze zieke neonaten zullen ventilatoire en circulatoire

ondersteuning nodig hebben. Corrigeer stoornissen in electrolieten, calcium en

phosphor.

Hydratie

Bij metabole decompensatie zal, als gevolg van voedingsmoeilijkheden en

verhoogd renaal vochtverlies, een hypovolemie optreden met prerenale

nierinsufficiëntie. Rehydratie en op peil houden van de vochtbalans is vaak

noodzakelijk. Een efficiënte diurese is belangrijk in situaties met renale eliminatie

van toxische producten en hun bijproducten zoals methylmalonaat, acylcarnitines.

Zuur-base evenwicht

Bij ernstige acidose (pH < 7.15) is intraveneuse correctie met

natriumbicarbonaat (0,5 - 2 mEq/uur of mmol/uur) noodzakelijk. Volg hierbij strikt

de natriëmie om een hypernatriëmie te voorkomen.

Infectie

Bij neonaten in metabole crisis komt sepsis frequent voor. Dit resulteert in een

persisterend katabolisme met therapiefalen. Men zal naar een geassocieerde infectie

zoeken, deze behandelen of voorkomen.

Centraal veneuse lijn

Een centraal veneuse lijn moet voorzien worden om de hoge energie

behoeften te kunnen nakomen.

13

Specifieke therapeutische interventies

1. Voeding

We moeten zorgen voor anabolisme. Indien mogelijk wordt het liefst voor

enterale voeding gekozen. Gezien de voedingsintolerantie en de nood aan invasieve

technieken zullen we vaak totale parenterale nutritie moeten gebruiken. Gebruik

hypertoon glucose (15-20%) en lipiden (2-3 g/kg/dag = C 10 – 15 ml/kg/dag) behalve

als een vetzuuroxidatiestoornis wordt vermoed. Start zo snel mogelijk opnieuw met

eiwit (initieel 0,25-0,5 gr/kg/dag) om aminozuur deficiënties of langdurige negatieve

stikstofbalans te voorkomen. Schakel zo snel mogelijk over naar enterale voeding.

2. Wisseltransfusie / peritoneaal dialyse / continue hemofiltratie / hemodialyse

Wisseltransfusie is absoluut zinloos en gecontraïndiceerd bij de meeste

metabole ziekten zoals organische aciduriën, hyperammoniëmie, ureumcyclus

stoornis of MSUD. Het is absoluut ineffectief, en verslechtert meestal nog de

toestand. Hemodialyse of hemofiltratie, en vooral counter current flow, zijn meest

aangewezen (peritoneaal dialyse is 5-20 maal minder effectief).

Adjuverende therapie

1. Zorg voor anabolisme

Insuline inhibeert de endogene eiwitafbraak en zorgt voor anabolisme. Start

insuline aan lage dosis 0,02 tot 0,05 E/kg/uur.

2. Vitamine therapie

Sommige metabole ziekten reageren op vitamine therapie (vb. Vit B12 bij

methylmalonzuuracidemie, biotine bij propionzuuracidemie, carnitine bij organische

abituriënt, pyridoxine of pyridoxaal fosfaat). Tijdens een metabole crisis is het blind

gebruik van een multivitamine cocktail weinig succesvol. Het is beter de

laboresultaten af te wachten en bij diagnosestelling het specifieke vitamine te

gebruiken.

14

Bij vermoeden van een metabole ziekte blijft de belangrijkste boodschap:

1. Verzorging in een gespecialiseerd neonataal centrum.

2. Vraag advies aan een specialist in metabole ziekten.

Procedure bij overlijden van een neonaat met vermoedelijke metabole ziekte

1. Huidbiopt en weefsels voor enzymatisch onderzoek.

Huidbiopt voor fibroblasten kweek.

Werk in steriele omstandigheden. Voor een huidbiopsie ontsmetten met

alcohol 90°; de huid vastgrijpen met een niet getand krom pincet waarbij 2-3 mm huid

boven de bovenrand uitkomt over een lengte van 4-5 mm; snij met een wegwerp

scalpel de uitstekende huid af langs het pincet; plaats het biopt onmiddellijk en steriel

in het geschikte kultuurmedium∗; in nood in steriel fysiologisch water voor 12 tot

maximaal 24 uur en bewaren op kamertemperatuur.

Weefsels (o.a. lever, skeletspier) onmiddellijk diepvriezen in vloeibare stikstof en

bewaren bij –80°C (diepvries 3K5). In wachtsituatie vloeibare stikstof te verkrijgen

op APD of spoedopname. Stalen in diepvries aan – 20°C en tijdens werkuren zo snel

mogelijk naar op diepvries 3K5 laten brengen.

∗Optimem 1 (Gibco BRL) cataloognr. 31985-047

Foetal Calf Serum (JRH Biosciences) cataloognr. S-00001aP

Ultroser (Gibco BRL) cataloognr. 091-25950

Penicillin-Streptomycin (Gibco BRL) (10000IU/ml) cataloognr. 15140-106

L-Glutamine (Gibco BRL) cataloognr. 25030-032

Kanamycin (Gibco BRL) cataloognr. 15160-021

2-Mercaptoethanol (Gibco BRL) cataloognr. 31350-010

Fungizone (Gibco BRL) cataloognr. 15280-019

Procedure

1. Op aseptische wijze 25 ml FCS, 10 ml Ultroser, 5 ml L-Glutamine, 5 ml Penicillin-Streptomycin, 5 ml

Kanamycin, 0,5 ml 2-Mercaptoethanol en 0,5 ml Fungizone toevoegen aan het Optimem.

2. Mengen zodat alles oplost.

15

2. Huidbiopt en weefsels voor chromosomen en/of DNA onderzoek.

3. Lichaamsvochten voor chemisch onderzoek.

Liefst af te nemen vóór overlijden.

Bloed: 10-20ml op heparine, onmiddellijk afcentrifugeren en plasma

invriezen per 5 ml.

Urine: 20 ml diepvriezen in porties van 5 ml.

Lumbaal vocht: 1-2 ml invriezen.

Bloed en galvochten voor carnitine en acylcarnitines profiel.

4. Foto’s, RX, echografie

5. Volledige autopsie.