MonitorizacinMonitorizacinNeurolgicaNeurolgica

Dr. Ignacio J. PreviglianoDr. Ignacio J. PreviglianoProf. Asoc. de Medicina Interna Universidad MaimnidesProf. Asoc. de Medicina Interna Universidad MaimnidesProf. Adj. de Terapia Intensiva Universidad del SalvadorProf. Adj. de Terapia Intensiva Universidad del Salvador

Mdico Unidad de Terapia Intensiva Hospital Gral. DeMdico Unidad de Terapia Intensiva Hospital Gral. DeAgudos J.A. FernndezAgudos J.A. Fernndez

MonitoreoMonitoreo

Del latn MONEREDel latn MONERE Significa AVISAR o RECORDARSignifica AVISAR o RECORDAR Permite: diagnosticar, recolectarPermite: diagnosticar, recolectar

informacin o hacer observaciones.informacin o hacer observaciones.

Monitoreo NeurolgicoMonitoreo Neurolgico

ClnicaClnica OximetraOximetraCerebralCerebral

TACTAC DpplerDppler

PICPIC ElectrofisiologaElectrofisiologa

PPCPPC MetabolismoMetabolismo

FSCFSC

ClnicaClnica

Escala de GlasgowEscala de Glasgow Patrn RespiratorioPatrn Respiratorio Dimetro y simetra pupilarDimetro y simetra pupilar Controles de EnfermeraControles de Enfermera

Controles de EnfermeraControles de Enfermera Relacin paciente enfermera 1:1 o 2:1Relacin paciente enfermera 1:1 o 2:1 Control de monitores:Control de monitores:

ECGECG TemperaturaTemperatura TAM TAM invasivainvasiva o no o no invasivainvasiva Oximetra de pulsoOximetra de pulso PIC PPCPIC PPC ETCOETCO22

Asistencia Respiratoria MecnicaAsistencia Respiratoria Mecnica Balance hdrico horarioBalance hdrico horario

DpplerDppler transcraneanotranscraneano

DopplerDoppler transcranealtranscraneal El El dopplerdoppler transcranealtranscraneal (DTC) estima la (DTC) estima la

velocidad de flujo sanguneo en lasvelocidad de flujo sanguneo en lasarterias de la base del cerebroarterias de la base del cerebromediante la emisin de una onda demediante la emisin de una onda deultrasonido de 2 ultrasonido de 2 MgHzMgHz a travs de la a travs de laescama del temporal, del agujeroescama del temporal, del agujerooccipital o de la rbita, y midiendo laoccipital o de la rbita, y midiendo lafrecuencia de las ondas de sonidofrecuencia de las ondas de sonidoreflejadas por el movimiento de losreflejadas por el movimiento de losglbulos rojos.glbulos rojos.

La velocidad de los glbulos rojos esLa velocidad de los glbulos rojos esproporcional a la diferencia en la frecuenciaproporcional a la diferencia en la frecuenciaentre las ondas de sonido emitidas yentre las ondas de sonido emitidas yreflejadas, conocido como desplazamiento oreflejadas, conocido como desplazamiento omovimiento movimiento dpplerdppler ( (DpplerDppler shiftshift).).

La primer descripcin de la utilidad delLa primer descripcin de la utilidad delDpplerDppler transcranealtranscraneal fue fue realiizadarealiizada por porAaslidAaslid en 1982 (1), desde entonces es cada en 1982 (1), desde entonces es cadavez mayor la utilidad del procedimiento en elvez mayor la utilidad del procedimiento en elpaciente neurolgico crtico.paciente neurolgico crtico.

La fuente de La fuente de DpplerDppler focalizafocaliza la seal de la seal deultrasonido a una profundidad de 30 a 120 ultrasonido a una profundidad de 30 a 120 mmmmdesde el cuero cabelludo, segn indique eldesde el cuero cabelludo, segn indique eloperador.operador.

Las arterias se identifican por la profundidad, laLas arterias se identifican por la profundidad, ladireccin del flujo y, si es necesario, por losdireccin del flujo y, si es necesario, por loscambios de direccin o velocidad en respuestacambios de direccin o velocidad en respuestaa la compresin a la compresin carotdeacarotdea. La cerebral media. La cerebral mediatiene un ngulo cercano a 0, lo que la torna latiene un ngulo cercano a 0, lo que la torna lams confiable El flujo es siempre positivo.ms confiable El flujo es siempre positivo.

El anlisis espectral de la frecuencia El anlisis espectral de la frecuencia DpplerDpplerpermite la determinacin de las velocidadespermite la determinacin de las velocidadessistlica, diastlica y media en un determinadosistlica, diastlica y media en un determinadopunto de punto de insonacininsonacin..

La velocidad en este punto puede estarLa velocidad en este punto puede estarafectada por variables proximales, locales oafectada por variables proximales, locales odistalesdistales..

Ejemplos de variables proximales son la PPCEjemplos de variables proximales son la PPCy las estenosis de las arterias; de variablesy las estenosis de las arterias; de variableslocales la estenosis arterial y el ngulo delocales la estenosis arterial y el ngulo deinsonacininsonacin; y de las ; y de las distalesdistales el aumento de el aumento dela resistencia vascular, las estenosis, lasla resistencia vascular, las estenosis, lascomunicaciones anmalas entre arteria ycomunicaciones anmalas entre arteria yvena y la PIC.vena y la PIC.

Como estas variables no sonComo estas variables no soninformadas directamente por lasinformadas directamente por lasmediciones, la interpretacin de lasmediciones, la interpretacin de lasmismas se ayuda con el clculo delmismas se ayuda con el clculo delndice de ndice de pulsatilidadpulsatilidad (IP) que es igual a (IP) que es igual ala diferencia entre la velocidad sistlicala diferencia entre la velocidad sistlica((VsVs) menos la diastlica () menos la diastlica (VdVd) dividido) divididopor la velocidad media (por la velocidad media (VmVm). El rango). El rangonormal es de 0.5 a 1.1normal es de 0.5 a 1.1

Otros factores como el hematocrito, elOtros factores como el hematocrito, elestado cido base, la temperatura o laestado cido base, la temperatura o lacirculacin colateral influencian lascirculacin colateral influencian lasmediciones, por lo que se debemediciones, por lo que se debeconocer el estado general del pacienteconocer el estado general del pacientey apelar a maniobras como lay apelar a maniobras como lacompresin compresin carotdeacarotdea y la y lahiperventilacin para alterar lahiperventilacin para alterar lahemodinamiahemodinamia e interpretar ms e interpretar msadecuadamente los datosadecuadamente los datos

Evaluacin de la circulacin cerebralEvaluacin de la circulacin cerebralante la sospecha de enfermedadante la sospecha de enfermedadcerebrovascularcerebrovascular (ECV) (ECV)

Evaluacin Evaluacin preoperatoriapreoperatoria de pacientes de pacientesaosos con o sin soplos aosos con o sin soplos carotdeoscarotdeos

Evaluacin de la circulacin cerebralEvaluacin de la circulacin cerebralen el pre y postoperatorio de cirugaen el pre y postoperatorio de cirugacarotdeacarotdea

DopplerDoppler transcraneanotranscraneano

Evaluacin de la reservaEvaluacin de la reservahemodinmica cerebral (RHC)hemodinmica cerebral (RHC)

La RHC puede evaluarse mediante laLa RHC puede evaluarse mediante lareactividad al dixido de carbonoreactividad al dixido de carbono(inhalacin de CO2 al 7% o tcnica de(inhalacin de CO2 al 7% o tcnica dereinspiracin de CO2) con controlreinspiracin de CO2) con controlcapnogrficocapnogrfico o con el o con el testtest de deautorregulacin autorregulacin presorapresora (hipotensin (hipotensinprovocada por provocada por vasodilatacinvasodilatacin post postcompresiva de ambos miembroscompresiva de ambos miembrossuperiores)superiores)

Evaluacin de la reservaEvaluacin de la reservahemodinmica cerebral (RHC)hemodinmica cerebral (RHC)

Cuando el Cuando el dopplerdoppler inicial demuestra inicial demuestraECV, la evaluacin de la RHC permite laECV, la evaluacin de la RHC permite lagraduacin de la misma. De acuerdo agraduacin de la misma. De acuerdo ala severidad se evalan lasla severidad se evalan lasposibilidades y/o los tiempos deposibilidades y/o los tiempos deintervenciones teraputicasintervenciones teraputicas

Evaluacin de la Presin deEvaluacin de la Presin dePerfusin Cerebral en la embarazadaPerfusin Cerebral en la embarazada

Identificacin de pacientes de altoIdentificacin de pacientes de altoriesgo de HELLP, pre-eclampsia yriesgo de HELLP, pre-eclampsia yeclampsiaeclampsia

Estudio de la cefalea en laEstudio de la cefalea en laembarazadaembarazada

Optimizacin del tratamientoOptimizacin del tratamientoantihipertensivo en el embarazoantihipertensivo en el embarazopatolgicopatolgico

Evaluacin de la presin de perfusinEvaluacin de la presin de perfusincerebral (PPC), cerebral (PPC), vasoespasmovasoespasmo y de la y de la

autorregulacin en el pacienteautorregulacin en el pacienteneurolgico crticoneurolgico crtico

Hemorragia Hemorragia subaracnoideasubaracnoidea Infarto cerebralInfarto cerebral Malformaciones arteriovenosasMalformaciones arteriovenosas Traumatismo Traumatismo encefalocraneanoencefalocraneano e e

hipertensin hipertensin endocraneanaendocraneana Muerte cerebralMuerte cerebral

Monitorizacin Monitorizacin intraoperatoriaintraoperatoria EL DTC permite el diagnstico de emboliasEL DTC permite el diagnstico de embolias

areas o de trombos areas o de trombos plaquetariosplaquetarios durante la durante laciruga de by-pass ciruga de by-pass aortocoronarioaortocoronario..

En la ciruga En la ciruga carotdeacarotdea permite valorar la permite valorar lapermeabilidad del polgono durante elpermeabilidad del polgono durante elclampeoclampeo carotdeocarotdeo, as como la deteccin de, as como la deteccin demicroemboliasmicroembolias durante la durante la endarterectomaendarterectoma..

En la ciruga En la ciruga endovascularendovascular permite la permite lavaloracin de la circulacin colateral durantevaloracin de la circulacin colateral duranteel el testtest de oclusin . de oclusin .

Oximetra cerebral: sistemasOximetra cerebral: sistemas

Monitorizacin continua:Monitorizacin continua: Catter de fibra ptica en golfo de laCatter de fibra ptica en golfo de la

yugularyugular EspectroscopaEspectroscopa cercana al infrarrojo cercana al infrarrojo

Monitorizacin intermitente:Monitorizacin intermitente: Catter en el golfo de la yugularCatter en el golfo de la yugular

La La cateterizacincateterizacin de el de el bulbobulbo yugularyugular no no eses un unprocedimientoprocedimiento sin sin riesgoriesgo y y debedebe ser ser empleadoempleado slosloluegoluego de de unauna cuidadosacuidadosa discusindiscusin evaluandoevaluando sisi vava a arepresentarrepresentar unauna contribucincontribucin al al manejomanejo del del pacientepacienteindividual, individual, masmas queque ser ser empleadoempleado comocomo un unprocedimientoprocedimiento de de rutinarutina en la en la TerapiaTerapia IntensivaIntensivaNeuroquirrgicaNeuroquirrgica

G. G. TeasdaleTeasdale. . Neurosurgery. 1997;41:107-9.Neurosurgery. 1997;41:107-9.

Hay riesgos asociados con la colocacin y el uso Hay riesgos asociados con la colocacin y el usode catteres en el golfo yugular y su efecto sobre lade catteres en el golfo yugular y su efecto sobre lasobrevida no est bien establecido. Slo un trabajosobrevida no est bien establecido. Slo un trabajorandomizado probar la utilidad clnica delrandomizado probar la utilidad clnica delmonitoreo continuo de la SyO2monitoreo continuo de la SyO2

J.PJ.P. . MuizelaarMuizelaarNeurosurgeryNeurosurgery 2000 2000;;6 1138-9.6 1138-9.

LimitacionesLimitaciones

MetodolgicasMetodolgicas MaterialesMateriales ClnicasClnicas Costo/efectivasCosto/efectivas

DAYODAYO22

FSCFSC

6.56.5

3.53.5

2525 5050 7575

HipoflujoHipoflujo / Isquemia / Isquemia

NormalNormal

HiperemiaHiperemia

IsquemiaIsquemia

InfartoInfarto

CMROCMRO22CC

Modificado de Modificado de RobertsonRobertson CL, CL, JNeurosurgJNeurosurg 1987;67:361-368, con 1987;67:361-368, conpermisopermiso

Relacin costo/eficienciaRelacin costo/eficiencia

Catter de fibra pticaCatter de fibra ptica $ 130$ 130 Catter tipo K33Catter tipo K33 $ 001$ 001 Gases en sangre ($ 25 x 4)Gases en sangre ($ 25 x 4) $ 100$ 100 Lactato en sangre ($ 35 x4)Lactato en sangre ($ 35 x4) $ 140$ 140 Costo diario:Costo diario: $ 200 $ 200

400400 Costo total (4 das)Costo total (4 das) $ 930 -$ 930 -

16301630

Relacin costo eficienciaRelacin costo eficiencia

Slo 20% de los centros de Europa laSlo 20% de los centros de Europa lautilizan rutinariamente.utilizan rutinariamente. StocchettiStocchetti N. N. IntensiveIntensive CareCare MedMed

2001;27:400-62001;27:400-6 Mejora su costo efectividad cuando esMejora su costo efectividad cuando es

utilizada para controlar situacionesutilizada para controlar situacionesespecficas (hiperventilacin)especficas (hiperventilacin)

Near Infrared

MonitoreoMonitoreo NeurolgicoClnicaControles de EnfermeraDoppler transcranealDoppler transcraneanoEvaluacin de la reserva hemodinmica cerebral (RHC)Evaluacin de la reserva hemodinmica cerebral (RHC)Evaluacin de la Presin de Perfusin Cerebral en la embarazadaEvaluacin de la presin de perfusin cerebral (PPC), vasoespasmo y de la autorregulacin en el paciente neurolgico crticoMonitorizacin intraoperatoriaOximetra cerebral: sistemasLimitacionesRelacin costo/eficienciaRelacin costo eficiencia