exploración neurológica
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EXPLORACIÓN
NEUROLÓGICAJosé Francisco Palacios
Ana Leticia Hernández Castro
La historia de salud
Síntomas habituales o preocupantes
Cefalea
Mareos o vértigo
Debilidad generalizada, proximal o distal
Disminución o perdida de la sensibilidad
Perdida transitoria del conocimiento, síncope, desmayos
Crisis convulsivas
Temblores y movimientos involuntarios
Técnicas de exploración
Áreas importantes para la exploración
Estado mental
Pares craneales
Sistema motor: masa, tono y fuerza muscular;
coordinación, marcha y postura
Sistema sensitivo: dolor y temperatura, posición y
vibración, tacto superficial, discriminación
Reflejos tendinosos profundos, abdominales y
plantares. ¿se encuentra intacta la consciencia?
¿Son simétricos los signos de uno y otro lado?
Si los signos son asimétricos o por lo demás anómalos,
¿reside la lesión causal en el sistema nervioso central o
en el sistema nervioso periférico?
Directrices de la American Academy of
Neurology para la detección neurológica
Estado mental: nivel de alerta, idoneidad de la respuesta, orientación en el tiempo y el espacio.
Pares craneales:
Agudeza visual
Reflejo luminoso fotomotor pupilar
Movimientos oculares
Audición
Fuerza facial: sonrisa cierre ocular.
Continuación
Sistema motor:
Fuerza: abducción de los hombros, extensión del codo, extensión de la muñeca, abducción de los dedos, flexión de la cadera, flexión de la rodilla, dorsiflexión del tobillo.
Marcha: aleatoria, en tándem.
Coordinación: movimientos precisos de los dedos de la mano, dedo-nariz.
Sistema sensitivo: una modalidad en los dedos de los pies consiste en tacto superficial, dolor/temperatura o propiocepción
Reflejos:
Reflejos tendinosos profundos: bicipital, rotuliano, aquíleo.
Respuestas plantares.1. Estado mental, habla, y lenguaje.
2. Pares craneales
3. Sistema motor
4. Sistema sensitivo
5. Reflejos
Pares craneales
2° Par
3°, 4° y 6° pares
5° Par
7° Par
8° Par
Pares 9° y 10°
11° Par
12° Par
El sistema motor
Postura corporal
Movimientos involuntarios
Masa muscular
Tono muscular
Fuerza muscular
Escala para graduar la fuerza
muscular
La fuerza muscular se gradúa sobre una escala de 0 a 5
0. No se detecta ninguna contracción muscular
1. Fasciculación apenas perceptible o indicios de contracción
2. Movimiento activo de la región corporal, eliminada la gravedad
3. Movimiento activo contra la gravedad
4. Movimiento activo contra la gravedad y cierta resistencia
5. Movimiento activo contra la gravedad y resistencia completa sin fatiga evidente (normal).
Coordinación
La coordinación de los movimientos musularesexige el funcionamiento integrado de cuatro áreas del sistema nervioso:
El sistema motor, con la fuerza muscular
El sistema cerebeloso, con sus movimientos rítmicos y mantenimientos de la postura
El sistema vestibular, con el equilibrio y coordinación de los movimientos de ojos, cabeza y cuerpo
El sistema sensitivo, con la sensibilidad postural
Coordinación
Movimientos alternantes rápidos
Movimientos de punta a punta
Marcha
El sistema sensitivo
Dolor y temperatura (tractos espinotalámicos)
Postura y vibración (columnas posteriores)
Tacto ligero (ambas vías)
Sensibilidad descriminatoria, depende de
algunas vías anteriores e implica la corteza.
Ana Leticia Hernández Castro
Dolor
Utilizar una astilla de un hisopo de algodón
roto o cualquier otro utensilio adecuado.
Puede sustituir la punta por el extremo romo.
Analgesia.
Hipoalgesia.
Hiperalgesia.
Deseche el objeto
Temperatura
Tubos de ensayo, uno lleno de agua caliente y
otro de agua fría.
Toque la piel y pregunte al paciente si nota
―frío‖ o ―calor‖.
Tacto Ligero
Con un poco de algodón fino, toque
ligeramente la piel, evitando la presión.
Anestesia
Hipoestesia.
Hiperestesia.
Vibración
Utilice un diapasón de
una tonalidad baja.
Percútalo sobre el talón
de la mano y apóyelo
con fuerza en la
articulación
interfalángica distal de
un dedo de la mano y
luego en la del dedo
gordo.
Propiocepción (postura)
Sujete por ambos lados el
dedo gordo del pie entre el
pulgar y el dedo índice y
sepárelo de los demás.
Muéstrele como sube y baja
el dedo gordo al paciente y
luego pídale que cierre los
ojos y le indique si sube o
baja.
Sensibilidad discriminatoria
Use técnicas adicionales para explorar la
capacidad de la corteza sensorial a la hora de
relacionar, analizar e interpretar la
sensibilidad.
Como la sensibilidad discriminatoria depende
del sentido del tacto y del postural, sólo ayuda
cuando ambos se encuentran intactos o están
mínimamente alterados.
Ojos cerrados.
Estereognosia
Coloque en la mano del paciente un objeto
conocido, por ejemplo una moneda, un clip,
una llave, un lápiz o una bola de algodón y
pregunte al paciente qué es.
Normalmente, el paciente lo manipulará con
pericia y lo identificará correctamente en 5 s.
Identificación de números
(grafestesia)
Con el extremo romo de un
bolígrafo o de un lápiz trace un
número grande en la palma del
paciente.
Discriminación entre dos puntos
Con los dos extremos de un clip
abierto los dos extremos de dos
agujas, toque simultáneamente
dos lugares de la yema digital.
Alterne el estímulo doble de
manera irregular con uno solo.
Halle la distancia mínima a la cual
puede discriminar el paciente uno
de dos puntos
Localización del estímulo
Toque brevemente un punto de la piel del
paciente.
Pídale que abra los dos ojos y le indique el
lugar tocado.
Normalmente, una persona puede localizarla
con precisión.
Extinción
Estimule de manera simultánea áreas
situadas en los dos lados del cuerpo y
pregunte al paciente si nota algo.
En condiciones normales, se perciben ambos
estímulos.
Dermatomas
El dermatoma es una franja de la piel inervado
por la raíz sensitiva de un solo nervio
raquídeo.
Los niveles de los dermatomas varían más de
lo que apuntan estos diagramas, pues se
solapan en los márgenes superior e inferior y
también ligeramente en la línea media.
Los reflejos tendinosos profundos
Procure que el paciente se relaje y coloque los miembros de manera correcta y simétrica.
Sostenga con suavidad el martillo de reflejos entre el pulgar y el índice de manera que oscile libremente en un arco, cuyos límites sean establecidos por su palma y los demás dedos.
Con la muñeca relajada, golpee con rapidez el tendón, aplicando un movimiento ligero de la muñeca. El golpe debe ser rápido y directo, no fugaz.
Anote la velocidad, la fuerza y la amplitud de la respuesta refleja y gradúe la respuesta según la escala siguiente.
Los reflejos suelen graduarse sobre una escala de 0 a 4 + 41.
Escala de graduación de los
reflejos
Refuerzo
Si los reflejos del paciente disminuyen o desaparecen de forma simétrica, trate de reforzarlos; esta técnica se basa en la contracción isométrica, hasta 10 s, de otros músculos que pueden acentuar la actividad refleja.
Si los reflejos de los miembros inferiores están disminuidos o desaparecen, refuércelos pidiendo al paciente que junte las manos y haga fuerza con los dedos tratando de separarlas.
Instruya al paciente para que tire de las manos antes de golpear el tendón.
El reflejo bicipital (C5 – C6)
Hay que flexionar parcialmente el codo, con la
palma hacia abajo. Apoye su dedo pulgar o su
índice sobre el tendón bicipital.
Golpee con el martillo de reflejos para que
incida directamente en su dedo, sobre el
tendón bicipital.
El reflejo tricipital (C6, C7)
El paciente puede estar sentado o en decúbito. Flexione el codo, con la palma dirigida hacia el cuerpo y atráigalo ligeramente hacia el tórax.
Golpee el tendón tricipital por encima del codo. Aplique un golpe directo directamente por detrás.
Examine la contracción del músculo tricipital y la extensión del codo.
Si tiene dificultad para que el paciente se relaje. Pida al paciente que deje el brazo muerto, como «si estuviera colgando para secarse». Golpee después el tendón tricipital.
El reflejo supinador o
braquiorradial (C5, C6)
La mano del paciente debe apoyarse
en su abdomen o en el regazo y el
antebrazo encontrarse parcialmente
pronado.
Golpee el radio con el extremo plano
del martillo de reflejos, a 2,5- 5 cm de
la muñeca.
Vigile la flexión y la supinación del
antebrazo.
El reflejo rotuliano (L2, L3, L4)
El paciente puede estar sentado o
tumbado siempre que flexione la rodilla.
Percuta rápidamente el tendón rotuliano,
justo por debajo de la rótula. Observe la
contracción del cuádriceps con extensión
de la rodilla. Para palpar el reflejo puede
colocar su mano sobre la cara anterior del
muslo del paciente.
Hay dos métodos útiles para explorar al
paciente en decúbito supino. Sujete las
dos rodillas a la vez, para evaluar las
pequeñas diferencias entre los reflejos
rotulianos y explore repetidamente uno y
otro.
Sin embargo, resulta incómodo sujetar
ambas rodillas, tanto para el examinador
como para el paciente.
El reflejo aquíleo
(fundamentalmente S1) Si el paciente está sentado,
dorsiflexione el pie por el tobillo y trate de que el paciente se relaje.
Golpee el tendón de Aquiles. Vigile y palpe la flexión plantar del tobillo. Anote también la velocidad de relajación después de la contracción muscular.
Si el paciente está tumbado, flexione el miembro por la cadera y por la rodilla y rótelo externamente para que la parte inferior de la pierna se apoye sobre la tibia contraria.
Luego dorsiflexione el pie y percuta el tendón de Aquiles.
Clono
Si el reflejo parece hiperactivo, examine el clono maleolar. Apoye la rodilla en una posición de flexión parcial. Con la otra mano dorsiflexioney flexione plantarmente el pie unas cuantas veces, animando al paciente a que se relaje y luego dorsiflexionebruscamente el pie y manténgalo en esa postura.
Examine y palpe las oscilaciones rítmicas entre la dorsiflexión y la flexión plantar
A veces se ven y se palpan algunos latidos clónicos, sobre todo si el paciente está tenso o ha realizado ejercicio físico.
El clono también se puede estimular en otras articulaciones.
Los reflejos de estimulación
cutánea
Los reflejos abdominales: Explore los reflejos abdominales
golpeando de manera ligera pero rápida cada lado del abdomen por encima (T8, T9, TIO) y por debajo (TIO, T i l , T12) del ombligo.
Utilice una llave, el extremo de madera de un hisopo de algodón o un depresor lingual doblado y astillado longitudinalmente. Anote la contracción de los músculos abdominales y la desviación del ombligo hacia el estímulo.
La obesidad puede enmascarar el reflejo abdominal. En este caso, utilice el dedo para retraer el ombligo del paciente hacia el lado contrario al estímulo. Perciba la contracción muscular con el dedo que retrae el ombligo.
La respuesta plantar (L5,
S1)
Con un objeto recorra la cara lateral de la planta desde el talón hasta el arco anterior del pie, trazando una curva medial por el arco anterior.
Aplique el estímulo más suave que produzca la respuesta pero utilice cada vez más fuerza, si fuera necesario.
Anote el movimiento de los dedos del pie, normalmente la flexión plantar.
Algunos pacientes retiran el pie del estímulo, flexionando la cadera y la rodilla. Sujete el tobillo para terminar la exploración.
El reflejo anal
Con un objeto romo, por ejemplo, un hisopo
de algodón, golpee por fuera en los cuatro
cuadrantes del ano.
Examine la contracción refleja a la
musculatura anal.
Técnicas especiales: Signos
meníngeos
Movilidad del cuello. Cerciórese primero de que no
existe ninguna lesión de las vértebras o de la
médula cervicales. Con el paciente en decúbito
supino, coloque sus manos detrás de la cabeza del
paciente y flexione el cuello hacia delante, hasta que
el mentón toque con el tórax.
Signo de Brudzinski. Cuando flexione el cuello,
observe la reacción de las caderas y de las rodillas a
esta maniobra.
Signo de Kernig. Flexione el miembro inferior de
paciente por la cadera y la rodilla y luego enderece
la rodilla. La aparición de una molestia detrás de la
rodilla durante la extensión completa se da en
muchas personas sanas, pero esta maniobra no
debe causar dolor.
Signos meníngeos. La exploración de estos signos es importante si se
sospecha una inflamación benigna por infección en el sistema nervioso
central o por hemorragia subaracnoidea.
Radiculopatía lumbosacra: elevación
del miembro inferior extendido
Si el paciente sufre lumbago y el dolor se irradia hasta el miembro inferior. Realice la prueba de levantar el miembro inferior extendido en cada lado de manera sucesiva.
Coloque al paciente en decúbito supino. Levante la pierna, que debe estar relajada y extendida, flexione el miembro por la cadera y luego dorsiflexione el pie.
Evalúe el grado de elevación con el que aparece el dolor, la calidad y la distribución del dolor y los efectos de la dorsiflexión.
Cerciórese, de explorar la función motora y sensitiva y los reflejos en los niveles lumbosacros.
Asterixis
La asterixis (aleteo) ayuda a
reconocer la encefalopatía metabólica
de los pacientes con las funciones
intelectuales mermadas.
Pida al paciente que «detenga el
tráfico» extendiendo los dos brazos,
con las manos hacia arriba y los
dedos separados.
Vigile la postura durante 1 o 2 min,
instando al paciente a mantenerla.
Deformidad alada de la escápula
Cuando los músculos del hombro parecen debilitados o atróficos, busque una deformidad alada. Pida al paciente que extienda los dos brazos y los apoye contra su mano o contra la pared. Observe las escápulas. Normalmente continúan pegadas al tórax.
Las escápulas de las personas muy delgadas, pero normales, pueden parecer «aladas» aun cuando la musculatura se encuentre intacta.
El paciente estuporoso o comatoso
El coma delata un episodio potencialmente mortal que afecta a los dos hemisferios, el tronco encefálico o todos ellos. En este caso, no se sigue la secuencia habitual, sino más bien:
• Primero, se examina el ABC (vía respiratoria, respiración y circulación).
• Se establece el grado de consciencia del paciente.
• Se buscan los signos focales asimétricos y se determina si la alteración de consciencia obedece a una causa metabólica o estructural.
Entreviste a los familiares, amigos o testigos para averiguar la velocidad de inicio y el tiempo que lleva el paciente sin conocimiento.
¿Qué no se debe de explorar al
paciente comatoso?
Vía respiratoria, respiración y
circulación
Revise rápidamente el color y el
patrón respiratorio del paciente.
Inspeccione la parte posterior de
la faringe y escuche si existe un
estridor traqueal, con objeto de
comprobar que la vía respiratoria
se encuentra permeable. Si la
respiración es lenta o superficial
o si la vía respiratoria está
obstruida por secreciones,
plantéese intubar al paciente
cuanto antes.
Evalúe las demás
constantes vitales:
pulso, presión
arterial y
temperatura rectal.
Si hay hipotensión o
hemorragia, coloque
una vía intravenosa
y empiece a reponer
líquidos.
Grado de consciencia
El grado de consciencia refleja fundamentalmente la capacidad del paciente para despertar y depende del grado de actividad que pueda llevar a cabo el paciente después de despertar ante los estímulos crecientes aplicados por el examinador.
Aumente escalonadamente los estímulos, en función de la respuesta del paciente.
Cuando explore a pacientes con una alteración de la consciencia, describa y anote exactamente lo que vea y escuche.
Grado de consciencia: técnicas y
respuesta del paciente
Exploración neurológica
RESPIRACIÓN. Observe la frecuencia, el
ritmo y el patrón de las respiraciones.
Como las estructuras neurales que gobiernan
la respiración y se sitúan en la corteza y en el
tronco encefálico coinciden con las que
regulan la consciencia, son frecuentes las
alteraciones respiratorias en el coma.
PUPILAS. Observe el tamaño y la igualdad de
las pupilas y compruebe su reacción a la luz
(reflejo o respuesta fotomotores).
La presencia o la ausencia de respuesta
fotomotora es uno de los signos más
importantes que separa las causas
estructurales de coma de las metabólicas.
En el coma metabólico suele mantenerse
intacta la respuesta fotomotora.
MOVIMIENTOS OCULARES. Observe la
posición de los ojos y de los párpados en
reposo.
Verifique la desviación horizontal de los ojos a
un lado (preferencia de la mirada).
Si están intactas las vías oculomotoras, los
ojos miran de frente.
REFLEJO OCULOCEFÁLICO (MOVIMIENTOS EN OJO DE MUÑECA). Este reflejo ayuda a examinar la función del tronco encefálico de un paciente comatoso.
Mantenga abiertos los párpados superiores para que pueda ver los ojos, gire la cabeza deprisa, primero a un lado y luego al otro. (Cerciórese de que el paciente no sufre ninguna lesión del cuello antes de la prueba.)
Cuando se gira la cabeza a un paciente comatoso con el tronco encefálico intacto, los ojos se mueven hacia el lado contrario (movimientos en ojos de muñeca
Los movimientos en ojos de muñeca están intactos.
REFLEJO OCULOVESTIBULAR (CON
LA ESTIMULACIÓN CALÓRICA)
Si el reflejo oculocefálico desaparece y desea explorar mejor la función del tronco cerebral, examine el reflejo oculovestibular.
Recuerde que esta prueba casi nunca se aplica a un paciente despierto.
Cerciórese de que los tímpanos están intactos y los conductos limpios. Ha de elevar la cabecera del paciente 30° para ejecutar con exactitud la prueba.
Coloque una bacinilla bajo la oreja para recoger el agua que rebose. Inyecte agua helada con una jeringa grande a través de un pequeño catéter colocado (sin taponar) en el conducto auditivo.
Vigile la desviación de los ojos en el plano horizontal. A veces hay que administrar hasta 120 ml de agua helada para inducir la respuesta.
Los ojos de un
paciente comatoso con
el tronco cerebral
intacto se desvían
hacia el oído irrigado.
Repita la prueba en el
lado contrario y
aguarde de 3 a 5 min,
si fuera necesario, para
que desaparezca la
respuesta inicial.
POSTURA Y TONO
MUSCULAR. Observe la postura del paciente. Si no se ve ningún
movimiento espontáneo, quizá necesite aplicar un estímulo doloroso.
Clasifique el patrón resultante del movimiento de la siguiente manera:
• Normal — evitación— : el paciente expulsa el estímulo o se aleja de él.
• Estereotipado: el estímulo produce respuestas posturales anormales del tronco y de las extremidades.
• Parálisis flácida o ausencia de respuesta.
Examine el tono muscular, sujetando cada antebrazo cerca de la muñeca y levantándolo hasta una posición vertical.
Observe la posición de la mano, que suele mostrar una ligera flexión por la muñeca.
Baje después el brazo unos 30 a 45 cm y déjelo caer de la cama. Observe cómo cae. Un brazo normal cae de forma relativamente lenta.
Sujete las rodillas del paciente en flexión. Luego
extienda una pierna cada vez y déjela caer.
Compare la velocidad con la que baja cada pierna.
Flexione las dos piernas de modo que los talones
descansen sobre la cama y luego suéltelas.
La pierna normal retoma más lentamente a la
posición extendida original.
Exploración complementaria
Cuando finalice la exploración neurológica, examine la simetría facial y las asimetrías en la función motora, sensitiva y refleja.
Continúe con la exploración física general, averigüe si hay olores extraños.
Busque lesiones en la piel, por ejemplo, en el color, la humedad o signos de lesiones hemorrágicas, marcas de agujas y otras alteraciones.
Examine el cuero cabelludo y el
cráneo en busca de signos de
traumatismo.
Examine con cuidado los fondos de
ojo.
Cerciórese de que los reflejos
corneales están intactos.
Inspeccione los oídos y la nariz y
examine la boca y la garganta.
Asegúrese de evaluar el corazón, los
pulmones y el abdomen.