exploración neurológica
TRANSCRIPT
EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA
http://infodoctor.org/neuro/index.html
TODAS LAS ESPECIALIDADES MEDICAS REQUIEREN DE UNA
MÉTODOLOGIA CLÍNICA PROPIA
UNA CORRECTA ANAMNESIS Y UNA DILIGENTE Y
COMPLETA EXPLORACIÓN FÍSICA SON LAS ÚNICAS
CLAVES PARA EL DIAGNÓSTICO EFICIENTE Y
ACERTADO
EN NINGUNA TIENE TANTO VALOR COMO EN LA
NEUROLOGÍA
EL MÉTODO NEUROLÓGICO
SE UTILIZARAN TAMBIÉN PRUEBAS
COMPLEMENTARIAS DE UN MODO DIRIGIDO Y NO
A CIEGAS
ES DECIR, COMO COMPLEMENTO DEL
DIAGNÓSTICO INICIAL DE PRESUNCIÓN
EN BASE A DEMOSTRAR LA ENFERMEDAD SOSPECHADA O A
DESCARTAR PATOLOGÍAS DE UN MODO RAZONADO
Y RAZONABLE
EL MÉTODO NEUROLÓGICO
INCLUYE UNA SERIE DE PASOS QUE
DEBEN SEGUIRSE SECUENCIALMENTE
PONDREMOS UN EJEMPLO DE DICHO
MÉTODO APLICADO A LA ENFERMEDAD
CEREBROVASCULAR
DIAGNÓSTICO NEUROLÓGICO
EN PRIMER LUGAR, ANTE UN ENFERMO CON UNA DETERMINADA CLÍNICA
DEBEMOS PLANTEARNOS SI ÉSTA SE PUEDE DEBER A UN
ICTUS
REALIZANDO UN DIAGNÓSTICO SINDRÓMICO
INICIAL (V.G. SEVERA HEMIPARESIA DERECHA
MÁS AFASIA)
PARA LO QUE UNA PRECISA HISTORIA CLÍNICA Y UNA
ESMERADA EXPLORACIÓN FÍSICA SON HERRAMIENTAS
IMPRESCINDIBLES Y FUNDAMENTALES
DIAGNÓSTICO NEUROLÓGICO
http://www.youtube.com/watch?v=mKyiDhpld-I
DIAGNÓSTICO TOPOGRÁFICO
EL SIGUIENTE PASO ES HACER
UN DIAGNÓSTICO TOPOGRÁFICO
SÍNDROME HEMISFÉRICO
IZQUIERDO
EN BASE A NUESTROS
CONOCIMIENTOS Y EXPERIENCIA
SIGUIENDO CON EL MISMO EJEMPLO
http://www.youtube.com/watch?v=kuoliKHfNzk&feature=related
DIAGNÓSTICO TOPOGRÁFICO
PODREMOS YA AVENTURAR UN DIAGNÓSTICO
ETIOLÓGICO DE PRESUNCIÓN
QUE COMPROBAREMOS CON LA AYUDA DE
NEUROIMAGEN
(GRAN HEMORRAGIA PUTAMINAL IZQUIERDA O INFARTO COMPLETO DE LA ARTERIA CEREBRAL
MEDIA IZQUIERDA)
HACIENDO ASÍ LA PRIMERA GRAN
DIFERENCIACIÓN DEL ICTUS EN ISQUÉMICO O
HEMORRÁGICOhttp://www.youtube.com/watch?v=yrrWOdOtYz0&feature=related
http://www.youtube.com/watch?v=yrrWOdOtYz0&feature=related
AMPLIANDO EL ESTUDIO CON OTRAS TÉCNICAS
IREMOS LLEGANDO A UN DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO
CADA VEZ MÁS PRECISO
(EMBOLIA CEREBRAL EN EL TERRITORIO DE LA ARTERIA
CEREBRAL MEDIA IZQUIERDA POR
CARDIOPATÍA VALVULAR EN FIBRILACIÓN AURICULAR)
PARA, DE ESTA FORMA, PODER ESTABLECER UN
DIAGNÓSTICO PRONÓSTICO ADECUADO
DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO
EN ESTA SECCIÓN REVISAREMOS ASPECTOS DE
LA EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA Y SUS
HALLAZGOS PATOLÓGICOS MÁS SIGNIFICATIVOS
NO DEBEMOS OLVIDAR QUE UNA EXPLORACIÓN
NEUROLÓGICA COMPLETA DEBE SER CONTINUADA POR UNA EXPLORACIÓN GENERAL
NO MENOS ÍNTEGRA
DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO
SIGNOS MENÍNGEOS
EXPLORAREMOS LA PRESENCIA
DE RIGIDEZ DE NUCA
(RESISTENCIA A LA FLEXIÓN PASIVA DEL CUELLO))
http://www.youtube.com/watch?v=19c45BE1zd8
SIGNOS MENÍNGEOS
ASÍ COMO LOS SIGNOS DE
BRUDZINSKY
FLEXIÓN INVOLUNTARIA
DE LAS PIERNAS
ANTE LA FLEXIÓN DEL
CUELLOhttp://www.youtube.com/watch?v=jO9PAPi-yus&NR=1
SIGNOS MENÍNGEOS
Y SIGNO DE KERNIG
RESISTENCIA DOLOROSA A LA
EXTENSIÓN DE LA PIERNA CON EL
MUSLO
PREVIAMENTE FLEXIONADO
http://www.youtube.com/watch?v=rJ-5AFuP3YA&feature=related
LA PRESENCIA DE TODOS ESTOS SIGNOS
ES INDICATIVA DE IRRITACIÓN MENÍNGEA
COMO SUCEDE EN CASOS DE
MENINGITIS
Y HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA
AUNQUE EN OCASIONES
PUEDEN NO ESTAR PRESENTES
ESTADO MENTALSE VALORARÁ EL NIVEL DE CONCIENCIA
NORMAL
ESTUPOROSO
EN COMA
ALERTA O DESPIERTO adj despierto [des'pjeɾto] 1 [persona, animal] que está consciente, con los sentidos y la mente activos
2 [persona] que está atenta, aprende rápido y es inteligente
http://es.wikipedia.org/wiki/Escala_de_Glasgow
EVALUACION
Escala de Glasgow
RespuestaOcular
RespuestaVerbal
RespuestaMotora
4- Espontánea 5- Orientada 6- Obedece
3- A la voz 4- Frases 5- Localiza
2- Al dolor 3- Palabras 4- Retira
1- Cerrados 2- Sonido 3- Flexión
1- Ninguna 2- Extensión
1- Ninguna
LAS FRECUENCIAS CEREBRALES
LA MENTE HUMANA ES UN GENERADOR DE
PROCESOS ELECTROQUÍMICOS
QUE POCO A POCO VAN SIENDO COMPRENDIDOS
POR CIENTÍFICOS Y CLÍNICOS
AUNQUE AÚN QUEDA MUCHO POR SABERSE
ACERCA DE ESOS IMPULSOS
BIOELÉCTRICOS
SABEMOS QUE EL CEREBRO EMITE
IMPULSOS ELÉCTRICOS A DIFERENTES
FRECUENCIAS Y AMPLITUDES
EN EL CEREBRO, CADA FRECUENCIA TIENE DISTINTOS EFECTOS SOBRE LA ATENCIÓN
COMPORTAMIENTO
EMOCIONES
DE LA SIGUIENTE MANERA:
FRECUENCIA DELTA (DE 0 A 4 HZ)
FRECUENCIA THETA (DE 4 A 7 HZ)
FRECUENCIA ALFA (DE 8 A 12 HZ)
FRECUENCIA BETA (> 12 A 30 HZ)
FRECUENCIA DELTA (DE 0 A 4 HZ):
ASOCIADA CON ESTADOS
RELATIVAMENTE INCONSCIENTES
COMO EL SUEÑO PROFUNDO
LAS ONDAS DELTA
RARAMENTE SE PRESENTAN
EN EL ADULTO NORMAL
DESPIERTO
Ondas EEG y estados de conciencia
FRECUENCIA THETA (> 4 A 7 HZ): ESTA FRECUENCIA
ESTÁ ASOCIADA CON LA
SOMNOLENCIA
AL ACCESO DE MATERIAL
INCONSCIENTE
LA IMAGINACIÓN
FANTASÍA
Ondas EEG y estados de conciencia
FRECUENCIA THETA (DE 4 A 7 HZ):
LA ACTIVIDAD ONÍRICA
LA RESOLUCIÓN DE PROBLEMAS
INSPIRACIÓN
CREATIVIDAD
Y EL DESPERTAR
FRECUENCIA ALFA (DE 8 A 12 HZ.):
ESTÁ ASOCIADA CON UN SENTIDO DE
BIENESTAR Y CONCIENCIA INTERNA
PLACENTERA
NO CON EL ESTADO DE SUEÑO
SINO UN ESTADO DE INTENSA
TRANQUILIDAD Y RELAJAMIENTO
FRECUENCIA BETA (> 12 A 30 HZ):
ASOCIADAS AL ESTADO DE ALERTA
CONSCIENTE
DEPENDIENDO DEL MAYOR O MENOR
ESTADO DE ALERTA REQUERIDO POR EL
INDIVIDUO Ondas EEG y estados de conciencia
ESTAS FRECUENCIAS FLUCTÚAN CLASIFICÁNDOSE EN:
BETA BAJA
DE 12 A 15 HZ
O RITMOS SENSOMOTORES
BETA MEDIA, DE 15 A 18 HZ
BETA ALTA, DE 18 A 30 HZ
ALFA ES UNA FRECUENCIA MÁS LENTA Y ENERGÉTICA
CIERRE LOS OJOS Y
DIRÍJALOS HACIA ARRIBA
DETRÁS DE LOS PÁRPADOS
EN UN ÁNGULO DE 20 GRADOS
ESTA POSICIÓN AYUDA A ENTRAR
EN ALFA
(LA MÁS SINCRONIZADA DE
LAS CUATRO)
Y ESTÁ RELACIONADA CON EL SUBCONSCIENTE
CUANDO SE SUEÑA DESPIERTO SE ESTÁ
EN ALFA
SI SE ESTÁ DORMIDO PUEDO
ENCONTRARSE
TANTO LAS ONDAS THETA O LAS ONDAS
DELTA, SEGÚN LA PROFUNIDAD DEL
SUEÑO
LAS ONDAS BETA MEDIA Y BETA BAJA ESTÁN ASOCIADAS CON LA EXTERNALIZACIÓN DE LA CONCIENCIA
PERO MÁS ASOCIADAS CON LOS RITMOS SENSOMOTORES
PRODUCEN UN ESTADO DE ALERTA O
CONCENTRACIÓN
PERO AL MISMO TIEMPO UN ESTADO DE ESTAR
PRESENTE EN EL "AQUÍ Y AHORA“
PRODUCEN UN SENTIDO DE BIENESTAR Y DE
TRANQUILIDAD Y ESTADO DE "REPOSO
ALERTA“
LAS ONDAS BETA MEDIA Y BETA BAJA ESTÁN ASOCIADAS CON LA EXTERNALIZACIÓN DE LA CONCIENCIA
EL ESPECTRO BETA ALTO ASOCIADO A
UN ESTADO DE SOBRE-ALERTA
REPRESENTA UNA ACTIVIDAD
RELATIVAMENTE DESINCRONIZADA
LA ACTIVIDAD BETA ALTAUSUALMENTE
APARENTA SER CAÓTICA
RÁPIDAMENTE CAMBIANTE EN FRECUENCIA Y
AMPLITUD
ESTÁ ASOCIADA AL PENSAMIENTO
ACTIVO
Y A LA EXTERNALIZACIÓN DE LA CONCIENCIA
LAS ONDAS BETA MEDIA Y BETA BAJA ESTÁN ASOCIADAS CON LA EXTERNALIZACIÓN DE LA CONCIENCIA
SE PRESENTAN DURANTE
ESTADOS DE ENOJO
MIEDO HAMBRE ANSIEDAD TENSIÓNSORPRESA
ESTADO MENTAL
LA ATENCIÓN
REPETICIÓN DE DÍGITOS EN
SENTIDO DIRECTO E INVERSO...
Actividad metabólica cerebral en personas sin TDAH (izquierda) y con él (derecha): este síndrome conductual se asocia con patrones neurofisiológicos distintivos[1]
TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN CON HIPERACTIVIDAD (TDAH)
http://www.elartedelamemoria.org/2010/12/21/como-aumentar-la-concentracion-mental-guia-definitiva/
ESTADO MENTAL
LA ORIENTACIÓN
EN TIEMPO
ESPACIO
Y PERSONA
EL COMPORTAMIENTO
CONDUCTA
NORMAL AGITADA DEPRIMIDA NEGATIVISTA...
ESTADO MENTAL
RAZONAMIENTO
Y ABSTRACCIÓN
EL COMPORTAMIENTO
INTERPRETACIÓN DE
HISTORIAS Y DE REFRANES
TEST DE SEMEJANZAS Y DIFERENCIAS...
VARIAS DE LAS PRUEBAS ANTES DESCRITAS LLEVAN TIEMPO Y SON COMPLEJAS
SE REALIZARÁ EN PACIENTES CON SOSPECHA DE
DEMENCIA
ALZHEIMER TIENE UN DÉFICIT EN LAS CINCO
"AES"; AMNÉSICO-AFÁSICO-APRÁXICO-
AGNÓSICO-ANABSTRACTO
Y CUANDO SE SOSPECHE UN DÉFICIT
NEUROPSICOLÓGICO CONCRETO
LENGUAJELAS DOS ALTERACIONES
PRINCIPALES DEL LENGUAJE SON LA
DISFASIA (O AFASIA) Y LA DISARTRIA
LA DISARTRIA CONSISTE EN UNA ALTERACIÓN DE LA ARTICULACIÓN DEL
LENGUAJE
MIENTRAS QUE LA DISFASIA ES UN
DEFECTO EN LOS MECANISMOS RECEPTIVOS
EXPRESIVOS O INTEGRADORES DEL
LENGUAJE
EN EL PACIENTE CON DISFASIA SE DEBEN EXPLORAR:
LATERALIDAD (DIESTRO O
ZURDO)
LENGUAJE ESPONTÁNEO
VALORANDO LA FLUIDEZ
Y LA UTILIZACIÓN DE
PARAFASIAS
Día de los Zurdos, 13 de agosto de 2002. El Día Internacional del Zurdo fue instituido en 1992 por el Club de los Zurdos para celebrar el ser zurdo y concienciar a toda clase de público acerca de las ventajas y desventajas de ser zurdo. La celebración ha crecido con el tiempo, y en algunos países, como en Inglaterra, se llevan a cabo diversas actividades lúdicas.
EN EL PACIENTE CON DISFASIA SE DEBEN EXPLORAR:
COMPRENSIÓN
REPETICIÓN
NOMINACIÓN
LECTURA
Y ESCRITURA
LOS TRASTORNOS DISFÁSICOS
NOS INDICAN CON BASTANTE
SEGURIDAD LA LOCALIZACIÓN
DE LA LESIÓN CEREBRAL
RESPONSABLE
EN LA MAYORÍA DE LOS CASOS EN
EL HEMISFERIO IZQUIERDO
EL ÁREA DE BROCA
SE LOCALIZA
EN EL TERCIO POSTERIOR DE LA CIRCUNVOLUCIÓN
FRONTAL INFERIOR
Y SE ENCARGA DE LA FUNCIÓN MOTORA DE
PRODUCCIÓN DEL LENGUAJE
EL ÁREA DE WERNICKE
ESTÁ LOCALIZADA EN
EL TERCIO POSTERIOR DE LA CIRCUNVOLUCIÓN
TEMPORAL SUPERIOR
Y SE ENCARGA DE LA COMPRENSIÓN
DEL LENGUAJE
ESTANDO AMBAS ÁREAS INTERCONECTADAS
LAS LESIONES DE LAS DIFERENTES ÁREAS O DE SUS
CONEXIONES
TENDRÁN COMO RESULTADO LOS
DIFERENTES TIPOS DE DISFASIA
SISTEMA MOTOR
VISIÓN DE CONJUNTO:
SE PUEDEN HACER UNAS SENCILLAS MANIOBRAS
PARA VALORAR ASIMETRÍAS EN LA FUERZA
COMO LA MANIOBRA DE MINGAZZINI (MANTENER LOS
CUATRO MIEMBROS FLEXIONADOS CONTRA
GRAVEDAD DURANTE UN RATO Y VER SI ALGUNO
CLAUDICA)
O LAS MANIOBRAS DE BARRÉ (DE FORMA AISLADA EN LOS MIEMBROS SUPERIORES O
EN LOS INFERIORES)
CON LA SIMPLE EXPLORACIÓN VISUAL PODREMOS
APRECIAR LA PRESENCIA DE MOVIMIENTOS
ANORMALES COMO
TEMBLOR
TICS
COREA
DISTONÍA
ATETOSIS
BALISMO
O MIOCLONUS
http://www.youtube.com/watch?v=rfCmTqa3xBo
SISTEMA MOTOR
MASA MUSCULAR:
EN BUSCA DE ATROFIAS Y ASIMETRÍAS
SISTEMA MOTOR
TONO:
ES LA RESISTENCIA A
LA MOVILIZACIÓN PASIVA
SE DEBE SEÑALAR SI
EXISTE HIPOTONÍA
O HIPERTONÍA Y LOS DIFERENTES TIPOS DE ÉSTA:
ESPASTICIDAD,
AUMENTO DEL TONO SOBRE
TODO AL INICIO
DEL MOVIMIENTO (NAVAJA DE
MUELLE)
QUE ES SIGNO DE LESIÓN PIRAMIDAL
O DE PRIMERA MOTONEURONA
http://www.youtube.com/watch?v=_6u2W1mzCeM&feature=related
SISTEMA MOTOR
RIGIDEZ EN "RUEDA
DENTADA":
SIGNO CARDINAL DEL PARKINSON
SISTEMA MOTOR
PARATONÍA:
AUMENTO DE TONO
CONSTANTE
SISTEMA MOTOR
OPOSICIONISTA
EN LESIONES FRONTALES
SISTEMA MOTOR
FUERZA SEGMENTARIA:
BALANCE MUSCULAR POR GRUPOS DE
MÚSCULOS O MÚSCULOS AISLADOS
SE DEBE FIJAR LA ARTICULACIÓN
CORRESPONDIENTE Y OPONER UNA FUERZA
EQUIPARABLE
EN CASO DE ENFERMEDADES DE LA
UNIÓN NEUROMUSCULAR (MIASTENIA GRAVIS) EXPLORAREMOS LA
FATIGABILIDAD
MEDIANTE MANIOBRAS QUE LA PROVOQUEN
http://www.medspain.com/ant/n
12_may00/revision.htm
MOTILIDAD
CAPACIDAD DE DESPLAZAR EN EL ESPACIO PARTE O
TODO EL ORGANISMO
Mediante la contracción de los
músculos actuando sobre las placas
óseas
VOLUNTARIA O REFLEJA
EXPLORACIÓN MOTORA
http://www.medspain.com/ant/n
12_may00/revision.htm
Los IMPULSOS que rigen la movilidad
nacen en la CORTEZA
Para llegar a los MÚSCULOS
EFECTORES tienen que atravesar
VÍAS PIRAMIDAL y la TERMINAL
COMÚN
VOLUNTARIA O REFLEJA
VÍA PIRAMIDAL (primer MOTONEURONA o NEURONA SUPERIOR)
Esta integrada por las NEURONAS DE LA
CORTEZA MOTORA Y SUS CILINDROEJES
http://www.saludalia.com/Saludalia/servlets/contenido/jsp/parser.jsp?nombre=doc_exploracion_neurologica1
http://www.saludalia.com/Saludalia/servlets/contenido/jsp/parser.jsp?nombre=doc_exploracion_neurologica1
Esta formada por las
MOTONEURONAS que están en el
ASTA ANTERIOR
Los CILINDROEJES de estas NEURONAS que forman parte
La VÍA FINAL COMÚN (segunda MOTONEURONA o INFERIOR)
Los
PLEXOS
Los
NERVIOS PERIFÉRICOS
Terminan en
FIBRAS MUSCULARES
Mediante PLACAS
MOTORAS
Sucesivamente, de las RAÍCES ANTERIORES
http://www.saludalia.com/Saludalia/servlets/contenido/jsp/parser.jsp?nombre=doc_exploracion_neurologica1
Se entiende por
UNIDAD MOTORA
El conjunto de una MOTONEURONA y las
MIOFIBRILLAS inervadas por ella
Sobre ella existe un CONTROL
SUPRASEGMENTARIO
Se entiende por
UNIDAD MOTORACENTROS
SUPERIORES
MÉDULA ESPINAL (P.EJ.
INTERNEURONAS DE RENSHAW)
TRONCO ENCEFÁLICO (NÚCLEOS
VESTIBULARES, SUSTANCIA RETICULAR)
CORTEZA CEREBRAL (VÍA PIRAMIDAL)
http://www.slideshare.net/rabarru/exploracin-neurolgica-08
Desde el punto de vista fisiopatológico podemos identificar:
SÍNDROME PIRAMIDAL ó
Alteración de la VÍA PIRAMIDAL
Hasta su TERMINACIÓN
CORTICOESPINAL
Desde su ORIGEN EN LA CORTEZA
En las ASTAS ANTERIORES DE
LA MÉDULA
http://www.slideshare.net/rabarru/exploracin-neurolgica-08
Desde el punto de vista fisiopatológico podemos identificar:
SÍNDROME DE MOTONEURONA
INFERIOR ó
Alteración de las MOTONEURONAS
DEL ASTA ANTERIOR
Y su TERMINACIÓN
SEGUNDA NEURONA
O del CILINDROEJE
ENTRE LA MÉDULA
En la PLACA MOTORA DE LOS
MÚSCULOS
La tabla 1 muestra los patrones característicos de cada síndrome:
http://fundacionannavazquez.wordpress.com/2007/07/18/exploracion-neurologica-y-pruebas-diagnosticas/
VALORACIÓN DEL SISTEMA MOTOR
Incluye la EXPLORACIÓN
de:
MASA MUSCULAR
TONO MUSCULAR
FUERZA MUSCULAR
TAMAÑO DE LOS MÚSCULOS
SEXO
EDAD
CONSTITUCIÓN CORPORAL
ESTADO NUTRICIONAL
PROFESIÓN
ENTRENAMIENTO
Se evalúa el VOLUMEN DEL MÚSCULO
INSPECCIÓN
PALPACIÓN
COMPARACIÓN CON OTROS MÚSCULOS
EXPLORACIÓN DE LA MASA MUSCULAR :
1) ATROFIA MUSCULAR (PÉRDIDA DE VOLUMEN)
Se produce ATROFIA MUSCULAR especialmente en las ENFERMEDADES DE
LA NEURONA MOTORA INFERIOR O DEL PROPIO
MÚSCULO
Y se asocia a DEBILIDAD IMPORTANTE
Su APARICIÓN ASIMÉTRICAocurre en LESIONES DE
NERVIO Y RAÍCES
Los PATRONES SIMÉTRICOS PROXIMALES suelen
corresponder a MIOPATÍAS y los distales a NEUROPATÍAS
(excepto Steinert)
Síndrome de Parsonage – Turner
EXPLORACIÓN DE LA MASA MUSCULAR :
1) ATROFIA MUSCULAR (PÉRDIDA
DE VOLUMEN)
En las ENFERMEDADES
OSTEOARTICULARES,
en las PERSONAS ANCIANAS,
DESNUTRIDAS O INACTIVAS,
hay un cierto grado de atrofia pero la fuerza
suele estar conservada (salvo casos extremos)
En la exploración de la masa muscular podemos encontrar:
2) HIPERTROFIA(AUMENTO DEL TAMAÑO DEL MÚSCULO)
Se observa en individuos que realizan
ENTRENAMIENTO ATLÉTICO
En casos raros de MIOTONÍA
CONGÉNITA
O POR DENERVACIÓN
TONO MUSCULAR (RESISTENCIA A LA MOVILIZACIÓN PASIVA)
ARCO REFLEJO MIOTÁTICO MEDULAR Y ESTÁ
INFLUENCIADO POR LA VÍA PIRAMIDAL,
EXTRAPIRAMIDAL Y CEREBELO
CUALQUIER GRUPO MUSCULAR depende de su
localización, la POSICIÓN DEL INDIVIDUO Y LA CAPACIDAD
DE RELAJAR LOS MÚSCULOS DE MANERA
VOLUNTARIA
La DETERMINACIÓN DEL TONO es una CUESTIÓN DE EXPERIENCIA PERSONAL y
resulta difícil de evaluar cuantitativamente
Las variaciones respecto al TONO MUSCULAR NORMAL da lugar:
HIPERTONIA (AUMENTO DEL
TONO)
Hay tres formas de hipertonía:
ESPASTICIDAD
RIGIDEZ
PARATONÍA
ESPASTICIDAD:
Hay un AUMENTO DE TONO sobre todo al INICIO DEL
MOVIMIENTO
Con DESPLAZAMIENTOS RÁPIDOS Y PASIVOS LA
RESISTENCIA DEL MÚSCULO aparece y se
vence de golpe “FENÓMENO DE LA NAVAJA DE MUELLE”
ESPASTICIDAD:
Si es MUY INTENSA PUEDE PRODUCIR CONTRACTURAS
PERMANENTES
PREDOMINA EN LOS MÚSCULOS ANTIGRAVITATORIOS FLEXORES
DE MIEMBROS SUPERIORES (MMSS) y los EXTENSORES DE MIEMBROS INFERIORES (MMII)
se produce por LESIONES DE LA VÍA PIRAMIDAL
RIGIDEZ:Se produce por contractura
mantenida de flexores y extensores y en ella la
resistencia que se encuentra al hacer movimientos pasivos
es uniforme desde el inicio hasta el final
dando la impresión de que se esta “MOLDEANDO CERA” O “DOBLANDO UN TUBO DE
PLOMO”
AFECTA POR IGUAL A TODOS LOS MÚSCULOS
RIGIDEZ:También se observa el
“FENÓMENO DE RUEDA DENTADA” porque a la hipertonía se suma el
temblor de en la Enfermedad de Parkinson
Se produce en las lesiones de la VIA
EXTRAPIRAMIDAL
PARATONÍA:AUMENTO DE TONO
CONSTANTE
Existe OPOSICIONISMO AL
MOVIMIENTO EN CUALQUIER DIRECCIÓN
Se relaciona con LESIONES DEL
LÓBULO FRONTAL
Y es frecuente verla en FASES AVANZADAS DE LA DEMENCIA
HIPOTONIAEs una PÉRDIDA DEL TONO NORMAL EN LA QUE LOS
MÚSCULOS ESTÁN FLÁCIDOS Y BLANDOS
Ofrecen una disminución de la resistencia al movimiento pasivo de la extremidad
Se observa en las LESIONES DEL ARCO REFLEJO
MIOTÁTICO (N. SENSITIVO, RAÍCES POSTERIORES, ASTA
ANTERIOR, RAÍCES ANTERIORES Y NERVIOS
MOTORES),
En las lesiones que afectan a las regiones con influencias facilitadoras como es el
CEREBELO y en la FALTA DE USO MUSCULAR
EXPLORACIÓN-En reposo:
Si hay ESPASTICIDADlas EXTREMIDADES
ADOPTAN UNA POSTURA FIJA
que puede ser HIPEREXTENSIÓN o con más frecuencia en
AUMENTO DE LA FLEXIÓN
En la HIPOTONÍA la extremidad adopta una POSICIÓN QUE
VIENE DADA POR LA GRAVEDAD
EXPLORACIÓN-En reposo:
RESISTENCIA A LA MOVILIZACIÓN PASIVA:
1-Se pide al paciente que este relajado, que deje
EXTREMIDADES “FLOJAS” y que permita al
examinador moverla libremente
2-El examinador mueve cada extremidad en sus distintas articulaciones con MOVIMIENTOS DE ROTACIÓN, FLEXIÓN,
EXTENSIÓN.
EXPLORACIÓN-En reposo:
RESISTENCIA A LA MOVILIZACIÓN PASIVA:
3-Si la RIGIDEZ ES LEVE se puede incrementar con la
realización de movimiento de facilitación como son los
movimientos repetitivos con la mano que no esta siendo
explorada
4-La HIPOTONÍA se identifica por la mayor facilidad para la
realización de los movimientos pasivos y cuando se agita la
extremidad se produce ALETEO DE LAS PARTES DISTALES
La fuerza la podemos cuantificar de acuerdo con la escala de fuerza muscular propuesta por el MedicalResearch Council (MRC) descrita en la siguiente tabla:
En el EXAMEN MOTOR:
EXPLORACIÓN DE LA FUERZA GLOBAL
Que se realizan con las llamadas MANIOBRAS
DE PEQUEÑA PARESIA O CLAUDICACIÓN
PIRAMIDAL
MANIOBRAS DE BARRÉ Y DE MINGAZZINI
http://www.iqb.es/diccio/s/sindromed.htm
MMSS MANIOBRA DE BARRÉ
Se le pide al sujeto que SEPARE AL MÁXIMO LOS
DEDOS
SIN ENTRAR EN CONTACTO
MANTENIENDO UN MEÑIQUE FRENTE AL
OTRO
Los DEDOS SE SEPARAN Y SE EXTIENDEN MENOS
EN EL LADO PARÉTICO; la palma de la mano esta por
dicho motivo mas excavada
COLOCADO UNA MANO ENFRENTADA A LA OTRA POR SUS SUPERFICIES
PALMARES
MMII
Enfermo en DECÚBITO SUPINO CON LOS MUSLOS
PERPENDICULARES AL LECHO y las piernas
formando un ángulo recto con ellas
El SEGMENTO DEL LADO AFECTADO CAE ANTES
MANIOBRA DE MINGAZZINI
EXPLORACIÓN DE LA FUERZA SEGMENTARIA
EN PRIMER LUGAR EXPLORAREMOS:
GRUPOS PROXIMALES Y DISTALES DE LAS EXTREMIDADES
comparándolos entre sí y con las extremidades
contra laterales
PARTE PROXIMAL DE LAS EXTREMIDADES
SUPERIORES
Indicar al paciente que CIERRE SUS OJOS Y
EXTIENDA SUS BRAZOS CON LAS PALMAS HACIA
ARRIBA
EXPLORACIÓN DE LA FUERZA SEGMENTARIA
En FORMA NORMAL DEBEN QUEDAR
ELEVADAS
En caso de debilidad, el brazo afectado
descenderá lentamente y adoptara
la posición prona
PARTE DISTAL DE LAS EXTREMIDADES
SUPERIORES
EXPLORACIÓN DE LA FUERZA SEGMENTARIA
Pedir al paciente que oprima el dedo índice
del examinador tan fuerte como sea
posible
El examinador debe tener algo de
dificultad para retirar el dedo
EXPLORACIÓN DE LA FUERZA SEGMENTARIA
PARTE PROXIMAL DE LAS
EXTREMIDADES INFERIORES
COLOQUE DE PIE Y AL MISMO TIEMPO
DOBLE LIGERAMENTE UNA
PIERNA
EXPLORACIÓN DE LA FUERZA SEGMENTARIA
PARTE DISTAL DE LAS EXTREMIDADES
INFERIORES
Para valorar FLEXIÓN PLANTAR pedir al
paciente que camine de puntillas
Para valorar EXTENSIÓN
PLANTAR pedir al paciente que camine
de talones
EXPLORACIÓN DE LA FUERZA SEGMENTARIA
PARTE DISTAL DE LAS EXTREMIDADES
INFERIORES
En SEGUNDO LUGAR se realizará una exploración más
detallada
Observando la ACCIÓN DE CADA MÚSCULO
dependiendo de la DEBILIDAD QUE
AQUEJA EL PACIENTE
REFLEJOS
SON RESPUESTAS INVOLUNTARIAS A
ESTÍMULOS
• NOS PROPORCIONA INFORMACIÓN DE LA INTEGRIDAD DEL SISTEMA NERVIOSO
http://www.slideshare.net/pQuaint/reflejos-medulares-1044961
http://www.slideshare.net/nobaid/reflejos-sensibilidad-y-osteo-tendinosos-patologicos
REFLEJOS
REFLEJOS OSTEOTENDINOSOS
PROFUNDOS
(REFLEJOS DE ESTIRAMIENTO)
SE PRECISA DE LA COLABORACIÓN DEL PACIENTE
http://www.slideshare.net/nobaid/reflejos-sensibilidad-y-osteo-tendinosos-patologicos
REFLEJOSSE DEBEN EXPLORAR
EL MASETERIANO (N. TRIGÉMINO)
BICIPITAL (C6)
TRICIPITAL (C7)
ROTULIANO (L3, L4)
Y AQUÍLEO (S1)
REFLEJOSEN BUSCA DE ASIMETRÍAS
O DISMINUCIONES
HIPORREFLEXIA
O AUMENTOS DE SU
INTENSIDAD
HIPERREFLEXIA
O LA AUSENCIA
ARREFLEXIA
REFLEJOSREFLEJOS CUTÁNEO-
SUPERFICIALES:
EL REFLEJO MÁS ÚTIL ES EL REFLEJO CUTÁNEO-
PLANTAR
QUE SE DESENCADENA AL ROZAR EL BORDE
EXTERNO DE LA PLANTA DEL PIE DESDE EL TALÓN
HACIA LOS DEDOS
SU RESPUESTA EXTENSORA (SIGNO DE
BABINSKI)
ES PATOLÓGICA E INDICA AFECTACIÓN DE LA VÍA
CORTICOESPINAL O PIRAMIDAL EXPLORADA
Los reflejos se agrupan por cuestión práctica y didáctica en:
REFLEJOS NORMALES
REFLEJOS SEGMENTARIOS
SIMPLES
PRESENTES EN INDIVIDUOS
SANOS:
A) Reflejos profundos
B) Reflejo superficiales
REFLEJOS PATOLÓGICOS PROVOCADOS TAMBIÉN
POR ESTÍMULOS DE DISTENSIÓN
MUSCULAR O SUPERFICIALES
NO PUEDEN SER PROVOCADOS EN
INDIVIDUOS NORMALES
SON MÁS COMPLEJOS QUE EL REFLEJO
SEGMENTARIO SIMPLE
REFLEJOS NORMALES
REFLEJOS PROFUNDOS O DE ESTIRAMIENTO MUSCULAR O
MIOTÁTICOS (REM)
Incorrectamente denominados OSTEOTENDINOSOS ó ROT ya
que se originan en el estiramiento de huso
neuromuscular y el hueso y tendón son simples trasmisores
de tensión
Su ARCO REFLEJO es el mismo que el que mantiene
el tono
AFERENCIA DESDE EL HUSO NEUROMUSCULAR por el NERVIO SENSITIVO
HASTA LA MÉDULA
Y desde esta, a través de una SINAPSIS MODULADA, A LA RAÍZ MOTORA Y EL NERVIO EFECTOR HASTA LAS UNIDADES MOTORAS
REFLEJOS PROFUNDOS O DE ESTIRAMIENTO MUSCULAR O MIOTÁTICOS (REM)
Este largo recorrido comprende
una amplia zona del sistema
nervioso
y el defecto del reflejo traduce varios posibles
lugares anatómicos
REFLEJOS PROFUNDOS O DE ESTIRAMIENTO MUSCULAR O MIOTÁTICOS (REM)
REFLEJOS PROFUNDOS O DE ESTIRAMIENTO MUSCULAR O MIOTÁTICOS (REM)
MODULACIÓN SUPRASEGMENTARIA ES LA RESPONSABLE
DE LA ABOLICIÓN DEL REFLEJO
Asociada a la debilidad en la fase aguda de la LESIÓN DE MOTONEURONA
SUPERIOR
Que evoluciona con el tiempo a su
EXAGERACIÓN PATOLÓGICA
REFLEJOS PROFUNDOS O DE ESTIRAMIENTO MUSCULAR O MIOTÁTICOS (REM)
Al PERDERSE LA MODULACIÓN INHIBITORIA
DEL ARCO REFLEJO MIOTÁTICO
Que conduce las FIBRAS PARAPIRAMIDALES DE LA
VÍA CORTICORETICULOESPINAL
Técnicas para realizar la exploración de los REM:
Se precisa la COLABORACIÓN DEL
PACIENTE que debe de ESTAR RELAJADO
En ocasiones es necesario CONVERSAR CON EL
PACIENTE para DISTRAER SU ATENCIÓN O PEDIRLE QUE MIRE A OTRO LADO
Técnicas para realizar la exploración de los REM:
Conseguir un GRADO ÓPTIMO DE TENSIÓN EN EL MÚSCULO mediante la
MANIPULACIÓN Y COLOCACIÓN PASIVAS
DE LA EXTREMIDAD
Así el paciente debe de estar con los ANTEBRAZOS
APOYADOS EN LOS MUSLOS Y LOS PIES
APOYADOS EN UNA MESA DE EXPLORACIÓN
Aplicar un estímulo de distensión suficiente para lo que se requiere
MARTILLO LARGO CON PESO SUFICIENTE EN LA
CABEZA DEL MISMO:
Los REFLEJOS DE LAS PIERNAS (esfuerzo
intenso y sostenido de separar las manos que se mantienen unidas con los
dedos flexionados)
REFLEJOS DE LAS EXTREMIDADES SUPERIORES
Puede reforzarse APRETANDO LOS
DIENTES
JUNTANDO LAS RODILLAS CON
FUERZA y
CERRANDO EL PUÑO CON LA
MANO CONTRALATERAL
Los REM se gradúan según la intensidad de la respuesta motora como se recoge en la Tabla 3
Aunque los reflejos de distensión muscular pueden obtenerse de casi todos los músculos accesibles, rara vez tiene una utilidad importante la
valoración de los reflejos de músculos distintos de los que se indican a continuación
En la tabla 4 se describen los niveles de los principales de los reflejos de estiramiento
Se valora si los reflejos de las extremidades inferiores están hiperactivos
Se puede DESENCADENENAR AL
MANTENER UNA TENSIÓN SOBRE EL TENDÓN DE
AQUILES
Para ello se realiza de forma rápida una DORSIFLEXIÓN
DEL PIE Y SE EJERCE UNA LIGERA PRESIÓN
En condiciones normales, EL PIE PUEDE MOSTRAR
FLEXIÓN PLANTAR UNA O DOS VECES
MÁS DE DOS SACUDIDAS INDICAN REFLEJOS
HIPERACTIVOS, aunque no siempre esto es patológico
REFLEJOS SUPERFICIALES O CUTÁNEOS
El ESTÍMULO NO ACTÚA SOBRE EL HUSO
NEUROMUSCULAR sino SOBRE LA PIEL
El ARCO REFLEJO ES MÁS COMPLICADO que el
de los profundos y son MULTISEGMENTARIOS Y
POLISINÁPTICOS
La INTEGRIDAD DE LA VÍA PIRAMIDAL es
condición sine qua non
Reflejos abdominales superficialesa. Inervación
1) Porción superior del abdomen, T8-10
2) Porción inferior del abdomen, T10-12
b. Colocar al paciente en posición supina
c. Emplear un ALFILERo un APLICADOR CON PUNTA DE ALGODÓN
1) Frotar la piel en los cuatro cuadrantes
2) Hacer el movimiento de la periferia hacia el
ombligo
d. En condiciones normales el ombligo se desplazará ligeramente
hacia el lado estimulado
Esta respuesta puede estar disminuida en pacientes de edad
avanzada, obesos o en multíparas
Reflejo Cremasteriano (L1,2)
Con el paciente de pie, frotar suavemente
hacia arriba la cara interna del muslo,
cerca del escroto, con un ALFILER
Realizar la maniobra se observar ligera
elevación del testículo ipsilateral
Respuesta Plantar Se requiere un OBJETO MODERAMENTE ROMO
PARA EL ESTÍMULO
Emplear una llave, un depresor de lengua roto, una pluma con tapa, un palillo, etc.
SOSTENER EL TOBILLO DEL PACIENTE Y FROTAR LA SUPERFICIE PLANTAR
Iniciar en el lado externo del talón y continuar hacia arriba en dirección de la cara plantar de la cabeza de los metatarsianos
Hacer una curva en dirección interna de la cara plantar del primer dedo
En condiciones normales SE OBSERVA UNA LIGERA Y BREVE FLEXIÓN DE TODOS LOS DEDOS DE LOS PIES
REFLEJOS
PATOLÓGICOS
Son aquellos reflejos que solo pueden ser
despertados en condiciones anormales y
cuya presencia indica la existencia de una
interferencia orgánica en la función del
sistema nervioso
Signo de Babinski
La estimulación de la planta del pie extiende el dedo gordo, generalmente asociado a un movimiento de abanico de los demás dedos (abducción y ligera flexión)
No siempre es obvio, es decir, a veces la respuesta es ambigua o indiferente
En su EXPRESIÓN MÁS PATOLÓGICA se produce la triple retirada: extensión del 1º dedo, flexión de rodilla y flexión de cadera
Signo de Babinski
Si no se obtiene. una respuesta, intentar otras maniobras:
1) De “Chaddock”: se estimula la cara lateral del dorso del pie, desplazando el estímulo debajo del maleolo externo y hacia los dedos de los pies
2) De “Oppenheimer”: Deslizar hacia abajo los nudillos o los dedos índice y pulgar juntos, sobre el borde anterior de la tibia
3) De “Gordon”: oprimir firmemente los músculos de la pantorrilla
4) De “Schaeffer”: oprimir firmemente el tendón de Aquiles
Reflejos involutivos o de
liberación frontal
Se trata de reflejos primitivos presentes
en el neonato que desaparecen con la
maduración y pueden aparecer de nuevo
en caso de ENFERMEDAD CEREBRAL
DIFUSA, SOBRE TODO DE LOS LÓBULOS
FRONTALES
Se exploran cuando SE ENCUENTRA
DEMENCIA O ALTERACIONES
NEUROLÓGICAS DISEMINADAS
Reflejos involutivos o de
liberación frontal
Reflejo de parpadeo
a. Con un martillo de reflejos golpear en
forma suave y repetida entre los ojos del
paciente
Al principio el paciente parpadeara pero
pronto se habrá adaptado
b Con "LIBERACIÓN FRONTAL" (pérdida
de la inhibición normal del lóbulo frontal),
el parpadeo persiste sin que ocurra
adaptación
Reflejos involutivos o de
liberación frontal
Reflejo de hociqueo
a. GOLPEAR CON SUAVIDAD ENCIMA DE
LOS LABIOS
Habitualmente la respuesta es mínima o no la
hay
b. Con LIBERACIÓN FRONTAL:
1) Los labios se fruncirán con cada golpe
2) En caso extremo el paciente hará muecas
Reflejos involutivos o de
liberación frontal
Reflejo de succión
a. Con un depresor de lengua frotar con
suavidad los labios
Normalmente no hay respuesta
b. Con LIBERACIÓN FRONTAL
El paciente presentara movimientos de
succión, de labios, lengua, y maxilar inferior
También puede seguir el depresor de lengua al
igual que lo haría un recién nacido
Reflejos involutivos o de
liberación frontal
Reflejo de prensión o grasping
El estímulo de la palma de la mano
produce el cierre de los dedos y la
prensión de los dedos del explorador
Reflejos involutivos o de
liberación frontal
Reflejo Palmomentoniano
Al rascar la eminencia tenar se contrae el
mentón ipsilateral
SENSIBILIDADSE BUSCARÁN
ESPECIALMENTE ASIMETRÍAS
Y DISMINUCIONES DE LOS
DISTINTOS TIPOS DE SENSIBILIDAD
TÁCTIL
ALGÉSICA
ARTROCINÉTICA
VIBRATORIA
O PALESTESIA
SENSIBILIDAD
PUEDE SER DIFÍCIL DE VALORAR
DADO QUE LAS RESPUESTAS DEL PACIENTE PUEDEN
SER MUY SUBJETIVAS
E INCLUSO PUEDEN ESTAR SOMETIDAS A
SUGESTIÓN POR PARTE DEL
EXPLORADOR
EXPLORACION SENSORIAL
Se trata de la parte más subjetiva del examen neurológico
Lo que unido a la variabilidad de los territorios de inervación, a la superposición de los mismos
A la ocasional afectación incompleta y a los fenómenos reflejos sensoriales en la enfermedad de vísceras internas (zonas de Head) hace su examen difícil y a veces poco rentable
Por estos motivos debemos ser cautos en su interpretación
Exploración de la sensibilidad
superficial
La SENSIBILIDAD DOLOROSA se explora con un alfiler y se valora en cada uno de los DERMATOMAS en cabeza, brazos, tórax y piernas
En la exploración de la TEMPERATURA se emplean tubos de ensayo llenos con agua caliente y fría
La exploración de la SENSIBILIDAD TÁCTIL fina se emplea un algodón, y se indica al paciente que diga sí o no, cuando perciba la sensación o deje de hacerlo
La sensibilidad vibratoria
SE VALORA MEDIANTE UN DIAPASÓN DE BAJA
INTENSIDAD, DE PREFERENCIA EL DE 128 HZ
1. Se sostiene el instrumento cerca de su base, y
se activa golpeándolo contra el canto de la
mano y se hace presión, siempre sobre una
prominencia ósea
a. Preguntar al paciente si siente la vibración y cuando
deja de sentirla
Si el explorador puede percibir la vibración cuando el
paciente ya no la siente, ello indica pérdida sensitiva
La sensibilidad vibratoria
SE VALORA MEDIANTE UN DIAPASÓN DE BAJA
INTENSIDAD, DE PREFERENCIA EL DE 128 HZ
b. Para hacer mas objetiva la prueba, detener de forma
ocasional el diapasón de forma prematura, para
asegurarse de que el paciente responda con precisión
c. Debido a que con la edad es normal que disminuya el
sentido vibratorio, buscar si hay asimetrías de derecha
a izquierda
La pérdida sensitiva unilateral tiene mayor
significado (la perdida bilateral difusa también
puede ser causada por polineuropatia periférica)
La sensibilidad vibratoria
2. Se debe iniciar en la articulación más distal y el
orden para realizar la prueba en la extremidad
superior es:
Articulación interfalangica distal o metacarpofalangica de
los dedos, muñeca (apófisis estiloides del radio o del
cúbito), codo, esternón
3. Mientras que el orden para exploración de esta
sensación en la extremidad inferior es:
Articulación interfalángica del dedo gordo del pie, tobillo
(en el maleolo), rodilla, cresta iliaca
La sensibilidad
posicional
Puede ser explorada de diversas formas:
1. COLOCANDO PASIVAMENTE LOS DEDOS EN DIVERSAS POSICIONES Solicitando del paciente que las identifique con
los ojos cerrados
2. COLOCANDO UNA EXTREMIDAD O SEGMENTO DE ELLA EN UNA POSICIÓN DETERMINADA PARA QUE EL PACIENTE Siempre con los ojos cerrados adopte la misma
posición simétrica
PRUEBAS DE
DISCRIMINACIÓN SENSITIVA
Se valora la CAPACIDAD DE LA CORTEZA
CEREBRAL CONTRALATERAL (SOBRE TODO
EL LÓBULO PARIETAL)
Para analizar e interpretar sensaciones
NECESITAN FUNCIONAMIENTO SENSITIVO
INTACTO
En particular en los cordones posteriores de la
medula (que transmiten la sensación de
posición y vibración) y se explora de forma
específica
EstereognosiaCAPACIDAD DE IDENTIFICAR OBJETOS MEDIANTE EL
TACTO
Se emplea como prueba de selección para este grupo y si la respuesta es anormal se emplean las demás pruebas
Consiste en que el paciente mantiene sus ojos cerrados, mientras el examinador le coloca un objeto que sea conocido por todo el mundo, como son: llave, moneda, sujetador de papeles o lápiz
EN CONDICIONES NORMALES EL PACIENTE SERÁ CAPAZ DE IDENTIFICARLO EN FORMA CORRECTA
Hay que hacerlo de forma simétrica
Probando en cada lado
Grafestesia CAPACIDAD PARA IDENTIFICAR OBJETOS
DIBUJADOS EN LA PIEL
Esta prueba es especialmente útil cuando no se puede efectuar la prueba para estereognosia por la presencia de parálisis
Se usa el extremo romo de un lápiz o una pluma y se dibuja algún numero del 0 al 9 en la palma aunque también se puede hacer en la espalda y en la planta del pie
EL PACIENTE SERÁ CAPAZ DE IDENTIFICARLO EN FORMA CORRECTA
Discriminación táctil entre dos
puntos
Se emplean dos alfileres, un sujetador de
papel desdoblado para formar una U, o un
compás sin filo
Se indicara al paciente lo que es uno y dos
puntos
Explorar ambos lados, las extremidades
superiores e inferiores
Iniciar siempre en sentido distal
Discriminación táctil entre dos
puntos
Luego observar la distancia mínima a la que
el paciente percibe los dos puntos
1) Verificar que los dos puntos hagan
contacto en la piel al mismo tiempo
2) Iniciar en las yemas de los dedos
3) Realizar la exploración en forma alterna al
azar, con uno y dos puntos
Discriminación táctil entre dos
puntos
4) Las distancias mínimas promedio en
que se perciben los dos puntos son:
i. Lengua: 1 mm.
ii. Yema de los dedos: 2 a 3 mm.
iii. Dedos de los pies: 3 a 8 mm.
iv. Palma: 1 cm.
v. Antebrazo o tórax: 4 cm.
vi. Espalda: 4 a 7 cm.
Localización táctil
SE PIDE AL PACIENTE QUE CIERRE SUS OJOS, Y
SE TOCA LA PIEL CON UN ALFILER O UNA
TORUNDA
Explorar ambos lados en cara, brazos y piernas
EL PACIENTE DEBE SER CAPAZ DE INDICAR
CASI CON EXACTITUD (EN UN RADIO DE 2 A 3
CM.) LA LOCALIZACIÓN DEL ESTÍMULO
Cuando hay disfunción del lóbulo parietal
contralateral, el paciente describe el toque mucho
más proximal de lo que fue
Extinción
Se realiza en forma similar a la
localización táctil, pero el toque se hace
de manera simultánea en ambos lados
EL PACIENTE DEBE SER CAPAZ DE
SENTIR EN AMBOS LADOS
Cuando hay extinción, el paciente solo
percibe un lado
FORMAS DE LESIÓN
SENSITIVA
El análisis de los trastornos sensitivos
fundamentales atendiendo a su
distribución con un alfiler y a la
combinación de modalidades afectadas y
conservadas (disociación) permite
localizar las lesiones
Distinguimos tres niveles
fundamentales:
Nervio periférico y raíz
Se produce la pérdida sensitiva de
acuerdo a la distribución cutánea
correspondiente siendo de ayuda los
mapas de sensibilidad cutáneos
En principio se afectan todas las
modalidades sensitivas
Distinguimos tres niveles
fundamentales:
En la médula espinal distinguimos varios
patrones:
La sección medular completa en la que se
produce una abolición de todas las
modalidades sensoriales por debajo del
nivel de lesión
Distinguimos tres niveles
fundamentales:
En la médula espinal distinguimos varios patrones:
Síndrome de afectación centromedular o
sindrome siringomiélico
En el que se produce una anestesia disociada con
pérdida de la sensibilidad térmica y dolorosa y
conservación de la sensibilidad táctil, posicional
y vibratoria que se extiende a lo largo de varios
dermatomas en uno o en ambos lados del
cuerpo “ÁREA DE ANESTESIA SUSPENDIDA” O
UN NIVEL SUSPENDIDO
Distinguimos tres niveles
fundamentales:
En la médula espinal distinguimos varios
patrones:
El síndrome tabético cursa con abolición
de la sensibilidad profunda manteniendo
intacta la sensibilidad superficial
Distinguimos tres niveles
fundamentales:
Cerebro y tronco encefálico:
PATRONES DE PÉRDIDA HEMICORPORAL
Casos especiales son los SÍNDROMES
SENSITIVOS ALTERNOS por lesión a nivel bulbo
con déficit sensorial en una hemicara y en la
mitad corporal contralateral
Rara vez la afectación de la corteza sensitiva
primaria produce patrones que remedan
alteración de nervio periférico
COORDINACIÓNSON PRUEBAS QUE
EXPLORAN PRINCIPALMENTE LA
FUNCIÓN CEREBELOSA
CUANDO LAS PRUEBAS
DEDO-NARIZ
DEDO-DEDO
Y TALÓN-RODILLA
SON PATOLÓGICAS HABLAMOS DE
DISMETRÍA
COORDINACIÓNCUANDO LAS PRUEBAS
DE MOVIMIENTOS ALTERNANTES RÁPIDOS
SON PATOLÓGICAS
HABLAMOS DE DISDIADOCOCINESIA
CUANDO UNA EXTREMIDAD PRESENTA
ESTOS TRASTORNOS
TAMBIÉN SE DICE QUE TIENE UNA ATAXIA
APENDICULAR
COORDINACIÓNCUANDO EL SÍNDROME CEREBELOSO ES DE LA
SUFICIENTE INTENSIDAD
ADEMÁS DE LA DISMETRÍA Y LA
DISDIADOCOCINESIA ASOCIA OTROS SIGNOS
CEREBELOSOS
COMO HIPOTONÍA Y TEMBLOR
INTENCIONAL (SOBRE TODO AL FINAL DE LA
ACCIÓN)
PARA EXPLORAR LA COORDINACIÓN DEL
TRONCO (AXIAL)
ADEMÁS DE OBSERVAR LA ESTABILIDAD Y LA MARCHA ESPONTÁNEA (QUE EN LOS
TRASTORNOS CEREBELOSOS ES
INESTABLE
CON TENDENCIA A CAER HACIA EL LADO MÁS
AFECTADOhttp://www.youtube.com/watch?v=i0Jhx-OTi3w&feature=channel
COORDINACIÓN
CON AUMENTO DE LA BASE DE SUSTENTACIÓN
EXPLORAR LA MARCHA "EN TÁNDEM"
(CAMINAR PEGANDO LA PUNTA DEL TALÓN
AL OTRO PIE)
QUE ES MÁS SENSIBLE A LA HORA DE
DESCUBRIR DÉFICIT CEREBELOSOS MÁS
SUTILES
http://www.youtube.com/watch?v=8D8dnw47kW0&feature=related
LA PRUEBA DE ROMBERG (OJOS ABIERTOS-CERRADOS Y PIES JUNTOS)
PUEDE SER ÚTIL PARA
DIFERENCIAR
SÍNDROME CEREBELOSO DE
UN SÍNDROME VESTIBULAR
EN CASO DE TRASTORNO
CEREBELOSO
LA PRUEBA DE ROMBERG (OJOS ABIERTOS-CERRADOS Y PIES JUNTOS)
EN CASO DE TRASTORNO
CEREBELOSO
EL PACIENTE SE DESEQUILIBRA
TANTO CON LOS OJOS ABIERTOS
COMO CERRADOS
Y DE SER EL TRASTORNO
VESTIBULAR (O CORDONAL POSTERIOR
CUANDO SE AFECTA LA SENSIBILIDAD PROPIOCEPTIVA)
EL DESEQUILIBRIO AUMENTARÁ AL
CERRAR LOS OJOS (SIGNO DE ROMBERG)
COORDINACIÓNEN GENERAL, LOS
SÍNDROMES CEREBELOSOS
VERMIANOS PRODUCEN DÉFICIT AXIALES
Y LOS HEMISFÉRICOS APENDICULARES
OTRO SIGNO QUE SE PUEDE OBSERVAR EN
LOS SÍNDROMES CEREBELOSOS ES EL
NISTAGMO
http://www.youtube.com/watch?v=TiZV0bsgUEI&feature=related
MARCHA Y ESTÁTICA
LA SIMPLE EXPLORACIÓN DE LA
MARCHA
PUEDE DARNOS PISTAS MUY VALIOSAS A LA
HORA DE CLASIFICAR EL SÍNDROME QUE
AFECTA AL PACIENTE
http://www.youtube.com/watch?v=TiZV0bsgUEI&feature=related
PUEDE DARNOS PISTAS MUY VALIOSAS A LA HORA DE CLASIFICAR
EL SÍNDROME QUE AFECTA AL
PACIENTE
MARCHA HEMIPARÉTICA(EN SEGADOR)
MARCHA ATÁXICA
CEREBELOSA
MARCHA ATÁXICA
SENSORIAL(TABÉTICA)
MARCHA MIOPÁTICA ("DE
PATO")
http://www.youtube.com/watch?v=ilEgdOK_9Ps&feature=related
PUEDE DARNOS PISTAS MUY VALIOSAS A LA HORA DE CLASIFICAR
EL SÍNDROME QUE AFECTA AL
PACIENTE
PARKINSONIANAMARCHA EN "STEPPAGE"
MARCHA APRÁXICA
MARCHA HISTÉRICA Y SIMULACIÓN
http://www.youtube.com/watch?v=RxSBF4ceY60
Marcha hemiparética (en segador):LA EXTREMIDAD INFERIOR ESTÁ
EN EXTENSIÓN Y EL PACIENTE
PARA AVANZAR LA EXTREMIDAD
Y SALVAR EL OBSTÁCULO DEL
SUELO
DEBE REALIZAR UN MOVIMIENTO
DE CIRCUNDUCCIÓN
HACIA AFUERA Y HACIA DELANTE
INESTABLE
CON TENDENCIA A CAER
Y CON AUMENTO DE LA BASE DE SUSTENTACIÓN
SE ACOMPAÑA DE OTROS
SIGNOS CEREBELOSOS
http://www.youtube.com/watch?v=eBvzFkcvScg&feature=related
Marcha atáxica cerebelosa:
Marcha atáxica sensorial (tabética): CUANDO SE DEBE A
UN TRASTORNO SENSITIVO CORDONAL POSTERIOR
CON AFECTACIÓN DE LA SENSIBILIDAD
PROPIOCEPTIVA
EL PACIENTE CAMINA MUY INESTABLE
MIRANDO AL SUELO
LANZANDO LOS PASOS
LA ESTABILIDAD EMPEORA
AL CERRAR LOS OJOS
Marcha miopática
"DE PATO"
LEVANTANDO MUCHO LOS
MUSLOS
Parkinsoniana
DE PASO CORTO
CON EL TRONCO ANTEPULSIONADO
SIN BRACEO
CON DIFICULTADES EN
LOS GIROS
Parkinsoniana
LA MARCHA "FESTINANTE"
ES CUANDO EL PACIENTE
COMIENZA A ACELERARSE
CON PASOS CORTOS Y RÁPIDOS
Y TIENDE A CAER HACIA
DELANTE
Marcha en "steppage"
http://www.youtube.com/watch?v=ny0b_Audmak&feature=related
EN CASO DE DEBILIDAD DE LOS
MÚSCULOS FLEXORES
DORSALES DEL PIE
(V.G. LESIÓN DEL N. CIÁTICO POPLÍTEO
EXTERNO)
EL PACIENTE TIENE QUE ELEVAR MUCHO
EL PIE
PARA QUE AL LANZAR EL PASO
NO LE CHOQUE LA PUNTA CON EL
SUELO
http://www.youtube.com/watch?v=iszPQK2_v0o&feature=related
Marcha apráxica:DIFICULTAD EN
INICIAR LA MARCHA
EL PACIENTE SE QUEDA CON LOS PIES PEGADOS
AL SUELO
FALLA LA ORDEN PREMOTORA
DE "COMENZAR A CAMINAR“
SE PUEDE VER EN LESIONES
PREFRONTALES
Marcha histérica y simulación:PUEDE
PARECERSE A CUALQUIER TIPO
DE MARCHA
GENERALMENTE EL PATRÓN ES
BIZARRO
CAMBIANTE
Y NO HAY NINGÚN CORRELATO
CON EL RESTO DE LOS "FALSOS"
SIGNOS
DE LA EXPLORACIÓN
FÍSICA
Punción lumbar
Se realizará ante las sospechas clínicas de
infección del SNC (meningoencefalitis),
hemorragia subaracnoidea, coma de origen
desconocido o vasculitis del sistema nervioso
central. También es necesaria en el estudio
de la esclerosis múltiple (bandas
oligoclonales), diagnóstico de hipertensión
intracraneal idiopática (manometría) y en el
diagnóstico de la hidrocefalia normotensiva
(manometría). Deberá realizarse en
condiciones de asepsia.
Está contraindicada en caso de trastornos
Pares craneales
La exploración de los pares craneales es
básica
Las lesiones de los pares craneales nos
aportarán una gran información respecto al
lugar donde se localiza la lesión responsable,
sobre todo cuando se afectan varios nervios
craneales a la vez (multineuritis craneal en
caso de lesiones periféricas) y cuando se
asocian a síntomas y signos centrales, como
hemiparesia o ataxia (síndromes nucleares e
internucleares en caso de lesiones
troncoencefálicas). Reseñamos que el sexto
EXPLORACIÓN DE LOS
PARES CRANEALES
El siguiente paso será la exploración de cada par craneal:
Nervio olfativo (I).
Antes de investigar el olfato, es conveniente asegurarse de que no existe obstrucción de los conductos nasales
Con los ojos cerrados el paciente deberá identificar olores familiares, como café o tabaco, por cada fosa nasal por separado
Nervio óptico (II)
La agudeza visual se estudia con mapas de Snellen y con gravados ordinarios
Si el paciente utiliza lentes correctoras, el estudio se efectuará con y sin gafas
Para realizar el estudio de los
CAMPOS VISUALES
El paciente se tapará un ojo y mirará la nariz del examinador
El examinador desplazará su dedo o un objeto frente al paciente, comenzando por la periferia de cada cuadrante de visión lo irá desplazando hacia el centro de la visión
El paciente deberá indicar el momento en que puede ver el objeto utilizado
La prueba se realizará para ambos ojos
Este método permite detectar trastornos de una forma aproximada
Si se desea una información más precisa, deben de utilizarse PRUEBAS PERIMÉTRICAS STANDARD
Se investiga la extinción visual desplazando los dedos simultáneamente a los lados opuestos de los campos visuales
Para que la exploración sea
completa, se impone un
EXAMEN DEL FONDO DE OJO Esta incluirá la observación de
las papilas ópticas, de los vasos y de la periferia de la retina
Si la exploración resulta difícil por ser pequeñas las pupilas, el examinador debe dilatarlasal concluir las demás pruebas neurológicas
Un OFTALMOSCOPIO es fundamental para evaluar un posible papiledema u otras lesiones retinianas
La sospecha de cualquier patología en este par exige consulta con el oftalmólogo
Nervios oculomotor, patético y
abductor (III, IV y VI)
Estos nervios, al ser los tres oculomotores, se exploran conjuntamente
El PAR OCULOMOTORacciona además del globo ocular, los músculos constrictores de la pupila y los elevadores de los párpados
Nervios oculomotor, patético y
abductor (III, IV y VI)
Se invita al paciente a que siga el movimiento del dedo que el examinador desplaza en todas las direcciones y el globo ocular ha de seguir con sus movimientos el rastreo del dedo
Se examina igualmente la movilidad palpebral y la contracción de la pupila
PAR OCULOMOTOR acciona además del
globo ocular, los músculos constrictores de la
pupila y los elevadores de los párpados
Se observa en
primer lugar el
tamaño y la forma
de las pupilas,
comparando si son
iguales, o no
El reflejo de acomodación
pupilar
Se estudia observando la contracción pupilar, que se produce cuando el paciente mira un objeto cercano después de haber observado otro más lejano
Existen muchas variaciones en el tamaño de las pupilas
Suelen ser más grandes en los jóvenes y se hacen más pequeñas y presentan menor capacidad de respuesta al estímulo luminoso con la edad
Los reflejos pupilares a la luz
Se estudian observando
la contracción pupilar
en respuesta a un
estímulo luminoso
dirigido a cada ojo,
lateralmente
Se observarán los
reflejos pupilares
directo y consensual
Nervio trigémino (V)
Su parte sensitiva se examina comparando las respuestas derechas e izquierdas a estímulos táctiles en las regiones supraorbitales, infraorbitales y mentonianas. Se ha de examinar además el grado de sensibilidad al dolor (con una aguja) y a la temperatura (objetos calientes y fríos).
Su parte motora inerva los músculos de la masticación; en las lesiones paralíticas unilaterales el paciente permite que se le abra la boca sin ninguna resistencia, siendo incapaz de movilizar la mandíbula del lado paralizado. Se observará si existe desviación del maxilar cuando la boca esté abierta. Cuando la parálisis es bilateral la mandíbula cae por su peso. Con el tiempo se produce una atrofia de los músculos maseteros y temporales.
Exploración de los reflejos en
los que participa el nervio:
Jaw jerk, o reflejo masetérico, que es sensitivo y motor
Un golpe en la sínfisis produce el cierre reflejo de la mandíbula
Reflejo corneal:consiste en tocar con un algodón la esclerótica del ojo (no los párpados o las pestañas); su ausencia incida una LESIÓN EN LA VÍA AFERENTE DEL V, O EN EL ARCO EFERENTE MOTOR DEL VII
Exploración de los reflejos en
los que participa el nervio:
- Reflejo del estornudo: producción de
estornudo al estimular la pituitaria nasal;
evalúa la función sensitiva trigeminal
- Reflejo nasal de Bechterew, la aplicación
de un estimulo en la piel de la nariz produce
la contracción de los músculos faciales
ipsilaterales
Nervio facial (VII)
Nervio facial (VII)
Nervio facial (VII)
Nervio estatoacústico (VIII)
Nervio estatoacústico (VIII)
Estos dos pares se exploran
conjuntamente
La LESIÓN MOTORA DEL GLOSOFARÍNGEO produce un pequeño descenso del arco palatino unilateral, pero sin afectar a los movimientos voluntarios del paladar
Las FIBRAS SENSITIVAS DEL GLOSOFARÍNGEO interesan a la mucosa faríngea y paladar blando, así como a otras áreas adyacentes
La lesión sensitiva produce una alteración del reflejo faríngeo y palatino
El reflejo faríngeo se estudia TOCANDO CADA LADO DE LA FARINGE CON UN DEPRESOR LINGUAL
Estos dos pares se exploran
conjuntamente
El REFLEJO PALATINO se estudia tocando cada lado de la membrana mucosa uvular
El lado examinado debe de elevarse
La función autónoma se evalúa al estudiar la FUNCIÓN PAROTÍDEA
Estos dos pares se exploran
conjuntamente
El REFLEJO SALIVAR es provocado al
colocar alimentos sobre la lengua, de
forma más exacta se explora mediante la
SIALOMETRÍA
FUNCIÓN DEL VAGO ES
NORMAL
El paciente puede tragar y hablar con
movimientos normales de las CUERDAS
VOCALES Y DEL PALADAR BLANDO
cuando dice por ejemplo “A”
La PARÁLISIS DE LOS MÚSCULOS
PALATINOS, la ausencia de reflejo
palatino o la asimetría palatina sugieren
su lesión motora
La asimetría palatina sugieren
su lesión motora
La parálisis bilateral produce una caída del paladar que aparece como una cortina sin movimiento voluntario pero que puede moverse por la corriente de aire al respirar (fenómeno de Rideau)y presenta una gran dificultad para pronunciar sonidos como la K, A o Ch que requieren la elevación palatina
Las parálisis laríngeas
Se estudian
ampliamente en el
correspondiente tema:
Trastornos de la
motilidad laríngea
Las funciones
autónomas del vago
se estudian durante el
examen físico general
Nervio espinal (XI)
Se examina la
FUERZA DEL
MÚSCULO
TRAPECIO, elevando
el paciente los
hombros mientras el
médico con la mano
hace resistencia a la
elevación
Nervio espinal (XI)
Se examina
igualmente la fuerza
del ECM por el
mismo método,
pero haciendo
girar la cabeza