exploraci³n neurol³gica

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    El examen neurolgico que se va a exponer a continuacin consta de 7 componentes y es complementario a la

    historia clnica inicial. Se expondrn en un orden estricto pero segn las caractersticas particulares del paciente o

    del lugar donde trabajemos podra ser necesario variar dicho orden. No siempre se utiliza la exploracin completa y

    por ello hay que anotar siempre que se hizo y que se omiti para que el colega que venga despus no interprete

    que algo fue normal cuando posiblemente ni siquiera se evalu.

    La exploracin neurolgica nunca ser completa si no se acompaa de una exploracin general, que puede mostrar

    alteraciones asociadas a enfermedades neurolgicas.

    1. Sistema Cardiovascular. Realizaremos una exploracin del corazn y de las extremidades y es aqu donde se

    evala la funcin del SNA. Vamos a detallarlo:

    a. Medir la presin arterial y la frecuencia cardaca. Tres veces, primero acostado en la camilla, luego

    sentado y ms tarde de pie, habiendo permanecido unos 5 minutos de pie previamente, ya que

    hay pacientes que no desarrollan sntomas ortostticos inmediatamente. Si el paciente refiere

    mareo en posicin erecta debis hacer que se coloque en esa postura (Doctor, me mareo al

    ponerme de pie! Y al subir escaleras!). Adems, podemos indicar al paciente que se ponga en

    cunclillas e hiperventile y posteriormente se ponga de pie para ver si se manifiesta dicho mareo,

    constatndolo siempre con modificaciones en la TA o FC. Recuerda que si se eleva FC pero no la

    TA se conoce como sndrome cardaco ortosttico, que indica un grado leve de inestabilidad

    autnoma que se intenta compensar aumentando la FC.

    b. Auscultacin de ruidos cardacos. Sin olvidarse de colocar previamente la mano sobre el rea

    cardaca y percibir el choque de la punta del corazn para ver si su ubicacin es normal. En un

    paciente sin anomalas no percibiremos soplos, los ruidos cardacos sern claros, etc. No

    realizaremos una exploracin ms detallada si no hay indicaciones especiales de enfermedad

    cardaca. Del mismo modo, si hubiera alguna indicacin de patologa pulmonar subyacente habra

    que examinar los campos pulmonares.

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    2. Sistema cerebrovascular.

    a. Palpacin de la cartida. Puede que sea una prueba sobrevalorada ya que no podemos saber con

    precisin que vaso estamos palpando la cartida comn o la cartida externa, siendo adems muy

    difcil que se palpe la cartida interna, que es el vaso que ms debe preocuparnos. Podra ser

    relevante si hubiera una gran diferencia entre el pulso de ambos lados o si se evidenciara la

    desaparicin del pulso en un lado.

    b. Auscultacin de la cartida. Aunque controvertida, podemos utilizar el fonendo y auscultar (Con la

    campana pequea) la vlvula de la cartida, localizada aproximadamente a nivel del ngulo de la

    mandbula, y sin apretar con fuerza porque podramos afectar el movimiento del diafragma del

    estetoscopio. Si sospechramos una enfermedad distal en la cartida interna podemos pedir al

    paciente que cierre los ojos, se relaje y aplicaremos una ligera succin colocando la campana

    pequea del estetoscopio sobre el ojo. Entonces le pediremos que abra los ojos, para escuchar as el

    sonido de aleteo de la apertura de los prpados y comprobar si se percibe un soplo.

    c. Palpacin dinmica de los pulsos faciales.

    Existe un sistema de alta presin en la

    arteria cartida interna, la sangre se

    introducir por su primera rama

    intracraneal que es la arteria oftlmica

    dirigindose hacia el ojo hasta convertirse

    en la arteria central de la retina, que

    podemos examinar con un oftalmoscopio.

    La arteria cartida externa se ramifica

    debajo de la cara y las ramas siguen un

    trayecto separado por delante y por detrs

    de la oreja. La que pasa por delante es la

    arteria preauricular o temporal superficial y

    puede percibirse con facilidad (tocrosla!), desde ah asciende para dar algunas ramas del cuero

    cabelludo y llega a nivel de la frente donde se anastomosar con la del lado opuesto y descender

    para dar dos ramas hasta el borde superior de la rbita, anastomosndose con la arteria

    supratroclear o frontal medial y la supraorbital que proceden de la cartida interna. Otra rama

    situada medialmente y un poco inferior a la supratroclear es la arteria dorsal de la nariz procedente

    de la cartida interna y que se anastomosa a ese nivel con la arteria angular procedente de la rama

    facial cartida externa. La angular y la supratroclear pueden palparse (tocroslas!). La palpacin

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    dinmica consiste en palpar el pulso en la escotadura troclear y seguidamente colocar la otra mano

    donde percibimos el pulso preauricular (cartida externa) y ejercer presin, lo cual no debera

    alterar el pulso en la escotadura troclear. Si existiera una estenosis grave de la cartida interna si

    presionamos la arteria preauricular desaparecer el pulso en la base de la nariz. Por lo tanto, si la

    supratroclear o la angular o ambas presentan anomalas podra sospecharse una estenosis grave de

    la cartida interna.

    d. Oftalmodinamometra. Mirando a travs del oftalmoscopio elegimos una arteria que salga de la

    central de la retina. Una vez hecho esto, hacemos presin sobre el globo ocular (apretando por el

    lateral) con lo que aumentaremos la presin interna. Cuando se rebase la presin diastlica de la

    arteria central de la retina, se observar un destello en la arteria seleccionada. Con la prctica se

    aprende cuanta presin se necesita en una persona sana para alcanzar la presin diastlica. Si se

    mantiene la presin podramos alcanzar la presin sistlica (oclusin arterial completa) y el paciente

    podra decir que ve una mancha negra, obviamente esto no es necesario, la presin diastlica es

    suficiente para sospechar una anomala carotidea. La presin diastlica de la arteria central de la

    retina se puede medir con mayor precisin con el oftalmodinammetro de Bailliard. Este

    instrumento se emplea ejerciendo presin en el borde lateral del globo ocular (como hacamos con

    el dedo) y conforme se aplica la presin el aparato va indicando de que presin se trata.

    Imaginemos que nos da un resultado de 30 mmHg y que previamente en la arteria humeral esta

    misma presin era de 60 mmHg, una reduccin de 30mmHg entre la presin diastlica de la arteria

    central de la retina y la humeral es otra prueba de estenosis carotidea.

    En definitiva, si se percibe un soplo en el cuello, si hay inversin de los pulsos durante la palpacin dinmica o si al

    aplicar una presin ligera o menor a la que hara falta en un paciente normal en el globo ocular hay colapso

    durante la distole, se contar con tres datos que sugieren un problema en la arteria cartida interna.

    e. Observaciones finales. Para concluir la exploracin general es necesario observar las extremidades

    en busca de edema o hinchazn y observar los lechos unguenales para ver que estn rosados y que

    no hay cianosis o hipocratismo digital, que podran indicar algn problema cardiovascular. Tal vez

    sera necesario examinar el abdomen y palpar el hgado si pareciera que el paciente tiene algn tipo

    de encefalopata heptica. No est de ms evaluar tambin el aspecto de la piel en cuanto que

    existen ciertas enfermedades neuroectodrmicas.

    La exploracin se iniciar ya mientras se obtiene la historia clnica. Si de ella se deduce que hay alteracin o

    deterioro de las funciones cerebrales superiores se explorarn ms detalladamente. Dividiremos el estado mental

    en un estado mental psiquitrico (Esquizofrenia, enfermedad maniacodepresiva, etc.) y otro neurolgico (ELA,

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    Alzheimer, etc.). Obviamente esta divisin es artificial y ambos tipos de trastornos se originan en la corteza

    cerebral.

    1. Estado mental psiquitrico. Habr que tener en cuenta el afecto, estado de nimo y pensamiento.

    a. El afecto es el aspecto aparente (emocional) de una persona desde el punto de vista de un

    observador. Los estados afectivos seran lo que tratan de simular los actores con sus expresiones y

    comportamientos (feliz, triste, temeroso, etc.).

    b. El estado de nimo se refiere a los sentimientos reales de la persona y es lo que podemos evaluar a

    travs de la tcnica del reflejo, en la que el medico analiza sus propios sentimientos en presencia del

    paciente, es decir, lo que sentimos nosotros mismos con cada paciente. De este modo, unos

    pacientes nos harn sentir enfadados, tristes, felices, etc. No es una tcnica infalible pero s que es

    cierto que si un mdico siente ansiedad en presencia de un paciente probablemente el paciente

    tenga ansiedad (siempre y cuando el mdico est sano). Tambin podemos comparar el estado de

    nimo con el afecto, por ejemplo si me siento triste y veo que el paciente parece triste, habr una

    correlacin entre su estado de nimo y su afecto. Sin embargo, podra haber una disociacin entre

    su estado de nimo y su afecto, pudiendo haber una enfermedad psiquitrica (Depresin o

    esquizofrenia) o incluso neurolgica (Esclerosis mltiple o Enfermedad de neurona motora). Por

    ejemplo, en la enfermedad de neurona motora los enfermos presentan risa y llanto inapropiados, se

    ren cuando estn tristes, es decir, a pesar de rer (afecto) el mdico percibe la tristeza (Estado de

    nimo).

    c. El pensamiento. Solo se puede valorar con el lenguaje, bien sea escrito o hablado. El medico

    analizar si lo que dice el paciente tiene sentido, de lo contrario podra haber un trastorno del