FUNCIONES MENTALES SUPERIORESTipo de función ¿Cómo se valora? ¿Qué traduce?

Nivel de alerta, atención y cooperación*Si estas se encuentran alteradas, el resto de las funciones mentales no son valorables de forma adecuada.

-Conciencia: ¿El paciente realiza respuestas que muestren su estado de conciencia sobre sí mismo y el medio ambiente?

-Atención: palabra MUNDO hacia delante o hacia atrás, digit span (repetir mínimo 7 números dados al paciente), nombrar los meses del año hacia delante o hacia atrás.

-Nivel de conciencia: daño a la formación reticular del tallo cerebral, lesiones bilaterales del tálamo o los hemisferios cerebrales. Alteraciones tóxicas o metabólicas. Parcialmente alterada con lesiones talámicas o corticales unilaterales.

-Atención y cooperación: alteración inespecífica que ocurre con lesiones cerebrales focales o difusas y con trastornos psiquiátricos.

Orientación Se le realizan preguntas sobre quién es, dónde se encuentra y en qué fecha, para valorar de forma respectiva la orientación en persona, lugar y tiempo.

Valora principalmente la memoria episódica y semántica.

Lesiones de los lóbulos temporales mediales y del circuito estrechamente relacionado cuerpo mamilar-fórnix-hipocampo, sin embargo lesiones difusas también pueden alterar estas funciones.

Memoria-Memoria de trabajo: se refiere a la cantidad de información que un sujeto puede mantener en la conciencia sin memorización activa.

-Memoria episódica: involucra la habilidad de registrar y recordar cosas específicas como palabras o eventos en el tiempo. También se considera que es el sistema de memoria para recordar experiencias personales.

-Memoria de trabajo (memoria inmediata): digit span (valorado como ya se mencionó en la atención).

-Memoria episódica (memoria reciente o a corto plazo): mencionarle 3 palabras y decirle que las repita en un intervalo de 3 a 5 minutos, o preguntarle acerca de lo que desayunó ese día o qué hizo durante su último cumpleaños.

-Memoria de trabajo: puede afectarse principalmente con lesiones en la corteza prefrontal.

-Memoria episódica: se puede observar en lesiones del lóbulo temporal medial, núcleo talámico anterior, cuerpo mamilar, fórnix y corteza prefrontal.

-Memoria semántica: define nuestro conocimiento en el mundo, incluyendo información general acerca de los objetos, personas, eventos históricos y significado de las palabras.

-Memoria de procedimiento: se refiere a la habilidad de aprender habilidades cognitivas y de comportamiento que se realizan de forma automática (nivel inconsciente).

-Memoria semántica (memoria remota o a largo plazo): se realizan preguntas como quién es el presidente de México actual o de qué color es algún animal (como un león).

-Memoria de procedimiento: habilidad para utilizar una bicicleta o tocar algún instrumento musical (normalmente no se valora pero puede inferirse de la historia clínica).

-Memoria semántica: puede afectarse en lesiones del lóbulo temporal infero-lateral.

-Memoria de procedimiento: puede encontrase en lesiones de ganglios basales, cerebelo y área motora suplementaria.

Lenguaje -Lenguaje espontáneo (emisión): observar la fluencia de las palabras.-Comprensión: si obedece comandos.-Nominación: se le muestran objetos para ver si sabe el nombre de los mismos.-Repetición: repetición de palabras.-Lectura-Escritura

-Dependiendo del sitio de lesión se producirá un patrón específico en la alteración del lenguaje: lesiones en el hemisferio cerebral dominante (usualmente el izquierdo), lóbulo frontal incluyendo el área de Broca, lóbulo parietal y temporal incluyendo el área de Wernicke; estructuras subcorticales como el tálamo y el núcleo caudado.

Juicio -Se le pregunta al paciente que haría en situaciones hipotéticas como en caso de terremoto, incendio, etc.

-Muchas condiciones neurológicas pueden afectar el juicio, particularmente lesiones del lóbulo frontal (principalmente en las regiones orbitofrontales).

Cálculo -Se pide al paciente que realice sumas o restas sencillas (depende del nivel educacional del paciente). Se le puede decir que al 100 le reste de forma serial 7.

-Lesiones en la región del giro angular izquierdo.

Abstracción -Se le pide que interprete proverbios como “camarón que se duerme se lo lleva la corriente” o similitudes como “¿En qué se parece un pájaro a un avión?”

-Las alteraciones de la abstracción ocurren en muchas condiciones, pero es particularmente común con lesiones del lóbulo frontal.

Gnosias -Asterognosia: con los ojos cerrados se le pone un objeto -Asterognosia: lesión en el lóbulo parietal

-Agnosia: es la inhabilidad de entender el significado, importancia o significado simbólico de estímulos sensitivos ordinarios incluso cuando las vías sensitivas y el estado de conciencia están relativamente intactas. Pueden ocurrir con cualquier tipo de estímulo sensorial.

-Prosopagnosia: inhabilidad para reconocer caras ya sea en personas o en fotos.

-Autotopagnosia: inhabilidad para localizar, identificar y orientar una parte del cuerpo, es decir, agnosia del esquema corporal.

-Anosognosia: falta de conciencia de un defecto corporal.

común en las manos (moneda, pluma, etc)

-Agrafestesia (agrafognosia): con los ojos cerrados se trazan letras o números del 1 al 10 en la palma de la mano o la punta de los dedos (esto también puede revisarse en el apartado de sensibilidad)

-Prosopagnosia: se le pide a alguien conocido por el paciente que entre al cuarto de exploración o se le muestran fotos de familiares para que reconozca a las personas.

-Autotopagnosia (asomatognosia):-Dos formas de autotopagnosia (agnosia táctil digital y desorientación izquierda-derecha): para la primera se le asigna una numeración a los dedos del 1 al 5 y luego con los ojos cerrados se toca uno de los dedos y el paciente tiene que indicar cuál es. Para la desorientación izquierda derecha se le indican comandos como “toca con tu mano derecha tu oreja izquierda”.-Otra forma de revisar la autotopagnosia es colocando una parte del cuerpo en una posición y pidiéndole al paciente que la duplique con el otro lado con los ojos cerrados.

Anosognosia: cuando el paciente tiene hemiplejia se le pregunta si algo está mal con su lado afectado. El paciente responderá No.

contralateral. En raras ocasiones una lesión en cualquiera de los lóbulos parietales ocasiona asterognosia bilateral. También se ha reportado con lesiones que involucran la parte anterior del cuerpo calloso y las radiaciones talámicas.

-Agrafestesia: lesión en el lóbulo parietal contralateral.

-Prosopagnosia: la lesión usualmente ocupa la región temporo-occipital inferomedial (usualmente bilateral, pero si es unilateral generalmente es del lado derecho).

-Autotopagnosia: la lesión usualmente ocupa el giro angular izquierdo (área parasilviana posterior izquierda). Principalmente en el contexto de un síndrome de Gerstmann (agnosia digital, confusión derecha-izquierda, agrafia y acalculia).

-Anosognosia: aunque altamente característico en el hemicuerpo izquierdo con lesiones

-Agnosia visual: incapacidad para reconocer objetos mostrados visualmente.

-Agnosia a los colores: el paciente no puede nombrar o identificar los colores.

*Para poder valorar todas las agnosias tiene que estar intacto el sistema sensorial involucrado, relativamente intacto el estado mental y de alerta, el paciente debe de conocer previamente el significado simbólico del estímulo y existir una lesión orgánica que cause el déficit.

-Agnosia visual: se le muestran diferentes objetos al paciente para que los reconozca (pluma, reloj, moneda, etc).

-Agnosia a los colores: se le pide que nombre los colores. El paciente no puede decir el nombre pero es capaz de identificar que existen diferentes colores.

-Agnosia auditiva: con los ojos cerrados el paciente tiene que reconocer sonidos como el movimiento de las llaves o el ruido de unas monedas.

parietales derechas, también puede afectar el hemicuerpo derecho con lesiones parietales izquierdas, particularmente en la fase aguda de la lesión.

-Agnosia visual: lesiones de la unión temporo-occipital bilaterales. También puede ocurrir cuando la corteza visual se desconecta de los centro del lenguaje por una lesión que involucre el esplenio del cuerpo calloso y el lóbulo occipital izquierdo.

-Agnosia a los colores: lesiones de las áreas de asociación visual.

-Agnosia auditiva: lesiones del lóbulo temporal.

Praxias-Apraxia: incapacidad de realizar un acto voluntario aunque el sistema motor, sensorial y el estado mental se encuentren relativamente intactos.*Debe de estar intacto el sistema motor, el estado de conciencia, la

-Apraxia facio-lingual (buco-facial): pedir al paciente que saque la lengua, la mueva de forma horizontal y vertical y la pase por los labios. Si la instrucción verbal falla hay que tratar imitándolo.

-Apraxia ideomotora: pedir al paciente que realice tareas como “cepillarse el cabello” o “encender un cerillo y

-Apraxia facio-lingual (buco-facial): común en pacientes con lesiones que involucran ambos hemisferios.

-Apraxia ideomotora: ocurre con lesiones del hemisferio dominante del lenguaje, casi siempre

comprensión, las habilidades previas del paciente para realizar el acto y existir una lesión orgánica que cause el déficit.

soplarle”. Puede ser de forma imaginaria o dándole los objetos al paciente.

-Apraxia construccional: se pide al paciente que copie figuras geométricas (unos pentágonos entrecruzados o la carátula de un reloj).

-Apraxia del vestido: se le pide al paciente que se vista.

el izquierdo. Usualmente el paciente tiene afasia. Ambas manos suelen estar afectadas aunque la lesión sea unilateral.

-Apraxia construccional y apraxia del vestido: ocurre más frecuentemente con una lesión parietal posterior derecha y el paciente falla en completar el lado izquierdo.

*Negligencia-Heminegligencia: es una anormalidad en la atención de un lado del universo que no se debe a una alteración motora o sensitiva primaria. En la negligencia sensorial el paciente ignora el estímulo auditivo, somatosensorial o visual en el lado afectado. En la negligencia motora el paciente tiene fuerza normal, sin embargo, no mueve la extremidad afectada a menos que dirija la atención fuertemente hacia ella.

*La negligencia sensitiva y motora se evalúan durante el examen de la vía visual, auditiva, somatonsensorial y motora.

-La negligencia sensorial puede demostrarse con la extinción en estimulación simultánea doble. El paciente puede detectar el estímulo en el lado afectado cuando se presenta solo, pero cuando el estímulo se presenta de forma simultánea en ambos lados, solo el estímulo en el lado no afectado será detectado.

-Ciertas tareas de dibujo como pedirle al paciente que divida una línea a la mitad o que dibuje el marco de un reloj, pueden demostrar la negligencia. Se traza una línea de 20 cm y se le pide al paciente que la divida a la mitad, este realizará la marca considerablemente a la derecha del centro. En el caso de un dibujo el paciente completará la mitad derecha del dibujo pero tendrá dificultades para completar la izquierda.

Es común en lesiones del lóbulo parietal derecho (no dominante), causando negligencia del lado izquierdo. La negligencia del lado izquierdo se puede ver de forma ocasional en lesiones frontales derechas, de los ganglios basal o el tálamo del lado derecho y raramente en lesiones mesencefálicas derechas. Con lesiones parietales izquierdas una negligencia mucho más discreta puede afectar el lado derecho del paciente.

NERVIOS CRANEALESNervio craneal ¿Cómo se valora? ¿Qué traduce?

Nervio olfatorio (I)

Se le pone café o jabón en cada fosa nasal por separado (mientras se tapa la otra).*No se valora a menos que se sospeche patología específica como un tumor cerebral orbitofrontal.

Sus alteraciones pueden deberse a obstrucción nasal, daño en el nervio olfatorio en la mucosa nasal, daño en el nervio olfatorio al cruzar la lámina cribiforme o lesiones intracraneales que afecten el bulbo olfatorio

Nervio óptico (II)

-Fondo de ojo: se examinan ambas retinas con el oftalmoscopio.

-Agudeza visual: se examina cada ojo por separado usando una cartilla para agudeza visual.

-Colorimetría: con cada ojo se examina la habilidad para ver los colores.

-Campos visuales: se examina cada ojo por separado (ocluyendo el no valorado). Se coloca el examinador de frente a un metro del paciente y se le pide que fije su mirada en nuestro ojo. Se valoran los cuatro cuadrantes moviendo los dedos e indicando al paciente que nos avise cuando vea que se mueven. Por último se valora la extinción visual estando de frente con el paciente y fijando su mirada con ambos ojos en la del examinador, en este caso se mueven los dedos con ambas manos.

-Fondo de ojo: daño de la retina o los vasos retinianos, cambios atróficos del nervio óptico o papiledema.

-Agudeza visual, colorimetría y campos visuales: daño en cualquier punto de la vía visual desde el ojo hasta la corteza visual. La heminegligencia o extinción visual usualmente está causada por lesiones en el lóbulo parietal contralateral, y menos comúnmente en lesiones del frontal o talámicas. La negligencia generalmente se presenta con lesiones del hemisferio derecho.

Nervios oculomotores (III, IV Y VI)

-Respuesta pupilar (nervio craneal II y III): se registra el tamaño y la forma de las pupilas. Posteriormente con una lámpara se valora el reflejo fotomotor (respuesta directa, constricción de la pupila iluminada) y el consensual (constricción de la pupila opuesta). Después se valora la acomodación (constricción pupilar cuando se fija la mirada de un objeto que va hacia los ojos).

-Reflejo fotomotor (pupila iluminada): lesiones del nervio óptico ipsilateral, el área pretectal, la vía parasimpática ipsilateral del III nervio craneal o el músculo constrictor pupilar del iris.-Reflejo consensual (pupila contralateral a la iluminada): lesiones contralaterales ya sea del área pretectal, la vía

-Movimientos extraoculares (NC III, IV y VI): se valoran los movimientos de seguimiento pidiéndole al paciente que siga con los ojos el dedo del examinador en todas las direcciones (sin mover la cabeza). La convergencia se valora pidiéndole al paciente que siga con la mirada un objeto que se mueve hacia su nariz. Las sacadas se valoran pidiéndole al paciente que fije la mirada de forma alterna de un objeto a otro (se puede colocar el examinador enfrente del paciente y utilizar con una mano el dedo pulgar y con la otra el dedo índice). El nistagmo optocinético se valora con el uso de una banda optocinética pidiéndole al paciente que vea las columnas pasar.

parasimpática del III nervio craneal o el músculo constrictor pupilar.-Acomodación: lesiones del nervio óptico ipsilateral, la vía parasimpática ipsilateral del III nervio craneal o el músculo constrictor de la pupila, o en lesiones bilaterales de las vías de los tractos ópticos a la corteza visual.

-Movimientos extraoculares: el examen cuidadoso nos revela anormalidades en músculos individuales o en los nervios craneales específicos (oculomotor, troclear o abducens) en su curso desde el tallo hasta la órbita, en los núcleos del tallo cerebral, o finalmente, en los centros de orden superior y las vías de la corteza cerebral y el tallo cerebral que controlan los movimientos del ojo. El nistagmo espontáneo puede indicar una alteración tóxica o metabólica como una sobredosis de drogas o medicamentos, intoxicación alcohólica o también una alteración vestibular periférica o central.

Nervio trigémino (V)

-Sensibilidad de la cara: se valora con un hisopo de algodón, un objeto puntiagudo y con un extremo de uno de los diapasones para valorar de forma respectiva tacto fino, dolor y temperatura.

-Reflejo corneal (NC V y VII): con un hisopo de algodón se toca la mitad superior de la córnea.

-Fuerza de los músculos de la masticación: se palpan los músculos maseteros pidiendo al paciente que abra la boca contra resistencia.

-Sensibilidad de la cara: puede estar alterada en lesiones del nervio trigémino, el núcleo sensorial del trigémino en el tallo cerebral o las vías sensitivas ascendentes al tálamo y la corteza somatosensorial en el giro postcentral.

-Reflejo corneal: mediado por conexiones polisinápticas en el tallo cerebral entre el nervio trigémino (V) y el nervio facial (VII) y puede estar alterado en cualquier nivel del circuito.

-Fuerza de los músculos de la masticación: la debilidad se puede deber a lesión de la neurona motora superior que hace sinapsis en el núcleo motor del nervio trigémino, en la neurona motora inferior del núcleo motor trigeminal (en el puente) o en el trayecto del nervio, en la unión

-Reflejo mandibular: se da un pequeño golpe con el martillo a nivel del músculo borla de la barba con la boca ligeramente entreabierta.

neuromuscular o en el propio músculo.

-Reflejo mandibular: se considera anormal especialmente si se encuentra exaltado. Implica un daño en la neurona motora superior que se proyecta al núcleo motor del trigémino.

Nervio facial (VII)

-Músculos de la expresión facial y sabor: se observa la simetría de la cara al reposo y a la gesticulación. Para el gusto se aplica azúcar, sal o jugo de limón mediante un hisopo de algodón en las partes laterales de la lengua para cada lado. El gusto solo se valora en caso de lesiones del nervio facial o en lesiones del núcleo gustatorio (núcleo solitario).

La debilidad de la cara puede estar causada por lesiones de la neurona motora superior en la corteza motora contralateral o la vía descendente correspondiente, en la neurona motora inferior en el núcleo del nervio facial ipsilateral o en el nervio facial, la unión neuromuscular o el propio músculo.

Nervio vestibulococlear (VIII)

-Se frotan los dedos en cada oído o se susurran palabras para ver si el paciente es capaz de identificar los sonidos. Se utiliza un diapasón para distinguir problemas de audición nerviosa de conductiva (pruebas de Weber y Rinne).

-La porción vestibular generalmente no se examina excepto en las situaciones siguientes:1. Pacientes con vértigo: existen ciertas maniobras que ayudan a distinguir lesiones centrales de periféricas.2. Pacientes con limitación de la mirada horizontal o vertical: se valoran los reflejos oculo-vestibulares, ya sea con maniobras oculocefálicas (moviendo la cabeza de lado a lado y de arriba abajo con los ojos abiertos) o con las pruebas calóricas (mediante aplicación de agua fría o caliente en el oído externo).3. Pacientes en coma: mediante los reflejos oculo-vestibulares.

-La pérdida auditiva traduce afección en los elementos acústicos y mecánicos del oído, elementos neurales en la cóclea o el nervio acústico. Una vez que la vía auditiva entra al tallo cerebral tiene múltiples entrecruzamientos de forma bilateral en su ascenso al tálamo y a la corteza auditiva. Por lo tanto, una pérdida auditiva unilateral clínicamente significativa es invariablemente causada por una lesión mecánica o nerviosa periférica.

-Anormalidades en las pruebas vestibulares pueden asociarse con lesiones del aparato vestibular en el oído interno, la porción vestibular el VIII NC, los núcleos vestibulares en el tallo cerebral, el cerebelo o vías en el tallo cerebral (como el fascículo longitudinal medial) que conecta el sistema vestibular y el oculomotor.

Nervio glosofaríngeo (IX) y nervio vago (X)

Se le pide al paciente que diga “ah” y se observa si eleva de forma simétrica el velo del paladar. Para valorar el reflejo nauseoso se toca el tercio posterior de la lengua con el abatelengua de cada lado.*El reflejo nauseoso se valora únicamente en pacientes con sospecha de patología del tallo cerebral, alteración de la conciencia o disfagia.

-Se alteran en lesiones que involucren el IX y X NC, la unión neuromuscular o los músculos faríngeos.

Nervio espinal accesorio (XI)

Se le pide al paciente que eleve los hombros, que gire la cabeza en ambas direcciones y que levante la cabeza de la cama contra la fuerza las manos del explorador.

La debilidad en el esternocleidomastoideo o trapecio puede ser causada por lesiones en los músculos, unión neuromuscular o la neurona motora inferior del nervio espinal accesorio. Lesiones unilaterales en la neurona motora superior en la corteza o en sus vías descendentes causan debilidad contralateral del trapecio con relativo respeto de la fuerza del esternocleidomastoideo.

Nervio hipogloso (XII)

Observar si existe atrofia de la lengua y fasciculaciones mientras esta se encuentra en reposo en el piso de la boca. Se le pide al paciente que saque la lengua y la mueva de lado a lado, además que empuje nuestros dedos a través de la mejilla de cada lado. Lesiones unilaterales de la lengua hacen que esta se desvíe hacia el lado débil.

La debilidad de la lengua puede resultar de lesiones en los músculos de la lengua, la unión neuromuscular, la neurona motora inferior del nervio hipogloso o en la neurona motora superior que se origina en la corteza motora. Las lesiones de la corteza motora causan debilidad de la hemilengua contralateral.

EXAMEN MOTOR¿Cómo se valora? ¿Qué traduce?

Observación Observar cualquier fasciculación, temblor o movimiento involuntario, así como falta de movimiento.

Los movimientos involuntarios y el temblor comúnmente se asocian a lesiones en los ganglios basales o el cerebelo. El temblor ocasionalmente puede observarse con lesiones del nervio periférico.

Inspección Inspeccionar varios músculos individuales para ver si hay atrofia, hipertrofia o fasciculaciones.

-Nos ayuda a diferenciar lesiones de la neurona motora superior (usualmente sin atrofia o si existe es por desuso,

no hay fasciculaciones y tono aumentado) de una lesión de neurona motora inferior (atrofia, en ocasiones fasciculaciones y tono disminuido). En casos de alteraciones de los ganglios basales podemos encontrar rigidez (aumento del tono en rueda dentada).*En caso de lesiones agudas de la neurona motora superior el tono puede estar disminuido.

Palpación En los casos de sospecha de miositis se palpan para ver si existe dolor.

Tono muscular Se pide al paciente que se relaje y pasivamente se mueve cada extremidad a nivel de varias articulaciones para ver si existe alguna resistencia o rigidez.

Fuerza muscular de los grupos musculares individuales

Se valorada cada músculo o grupo muscular por separado. Es aconsejable valorar un grupo muscular y compararlo con su homólogo contralateral para detectar cualquier asimetría. La fuerza muscular se califica de acuerdo a la siguiente escala:

0/5: no hay contracción1/5: contracción pero no movimiento2/5: movimiento pero no vence gravedad3/5: movimiento que vence gravedad pero no resistencia del examinador4/5: movimiento que vence cierta resistencia del examinador (algunas veces esta categoría se subdivide en 4-/5 y 4+/5)5/5: fuerza normal

Ver tabla 1 y 2

El patrón de la debilidad ayuda a localizar la lesión en una región cortical o de la sustancia blanca en particular, médula espinal, nervio periférico o músculo.

Tabla 1

Tabla 2

REFLEJOS¿Cómo se valora? ¿Qué traduce?

Reflejos de estiramiento muscular (REMs)

Se utiliza un martillo de exploración para estirar el músculo y el tendón. Las extremidades deben de estar en una posición relajada y simétrica. Como con la fuerza muscular se debe de comparar cada reflejo inmediatamente con su contraparte contralateral.

Los REMs se califican de acuerdo a la siguiente escala:

0: ausencia de reflejo1+: disminuido2+: normal3+: aumentado4+: clonus

Los REMs son normales si se encuentra 1+, 2+ o 3+ a menos que exista una asimetría o una marcada diferencia entre las extremidades superiores y las inferiores

Pueden estar disminuidos con alteraciones del músculo, neurona sensorial, neurona motora inferior y la unión neuromuscular; también con lesiones agudas de la neurona motora superior o con factores mecánicos como enfermedad articular.

Se encuentran aumentados con lesiones de la neurona motora superior.

*Los reflejos pueden estar influenciados por la edad, factores metabólicos como disfunción tiroidea o anormalidades electrolíticas y el nivel de ansiedad del paciente.

Respuesta plantar Se toca con un objeto a través de la planta del pie, empezando por el talón y dirigiéndolo hacia el quinto dedo , posteriormente haciendo un arco medial hacia el primer dedo. La respuesta normal es una flexión de los dedos. La respuesta anormal, llamada signo de Babinski, es una extensión del primer dedo y los otros dedos se abren en

El signo de Babinski se presenta en lesiones de la neurona motora superior a cualquier nivel del fascículo corticoespinal. Puede no ser posible evocarlo si hay una severa debilidad de los músculos extensores.

abanico. El signo de Babinski es siempre anormal en adultos y en los lactantes puede ser normal hasta la edad de un año.

Reflejos evaluados en situaciones especiales

Sospecha de lesión de médula espinal-Reflejos abdominocutáneos: se raspa la piel abdominal de cada lado, por arriba y por debajo de la cicatriz umbilical, observando la contracción de los músculos abdominales.

-Reflejo cremasteriano: se raspa la parte superior e interna del muslo y se observa el ascenso del testículo.

-Reflejo bulbocavernoso: es la contracción del esfínter anal en respuesta a la presión del músculo bulbocavernoso. En los hombres esta respuesta se puede evocar comprimiendo el glande del pene; en las mujeres, ya que una sonda Foley usualmente está colocada en este contexto clínico, la tracción de la misma puede provocar la respuesta.

-Reflejo anal: es la contracción del esfínter anal en respuesta a un estímulo en el área perineal.

La ausencia de estos reflejos normales nos permite localizar y determinar la severidad de la lesión.

-Signos de liberación frontal: prensión (se le pone un objeto en la palma de la mano y el paciente automáticamente cerrará la misma), búsqueda (se le pasa el abatelengua por la comisura labial de ambos lados y el paciente desplaza la cabeza o la boca hacia el lado estimulado) y succión (se desencadena un movimiento rítmico de succión al colocar el abatelengua sobre los labios).

-Respuesta glabelar: se realiza un golpeteo repetido con el dedo en la línea media entre los ojos y se le pide al paciente que mantenga los ojos abiertos. Un paciente normal solo va a parpadear unas cuantas ocasiones. La respuesta anormal es

-Signos de liberación frontal: las lesiones del lóbulo frontal en los adultos pueden ocasionar la reemergencia de ciertos reflejos primitivos que están normalmente en lactantes pero son patológicos en adultos.

-Respuesta glabelar: se ve más comúnmente en trastornos del movimiento neurodegenerativos como la enfermedad de Parkinson.

que el paciente continúe parpadeando con cada golpeteo (signo de Myerson).

-Reflejo palmomentoniano: se raspa la eminencia hipotenar causando una contracción ipsilateral del músculo mentoniano en la barbilla.

-Reflejo palmomentoniano: se observa en una amplia variedad de condiciones neurodegenerativas. Es una respuesta muy inespecífica y se presenta en algunas personas normales.

EXAMEN SENSITIVO¿Cómo se valora? ¿Qué traduce?

Sensibilidadprimaria

-El taco ligero se revisa idealmente con un hisopo de algodón aunque puede realizarse también tocando con la yema de los dedos.

-El dolor se revisa con una aguja o alfiler (siempre una nueva para cada paciente) o algún objeto puntiagudo.

-La temperatura se revisa con una pieza de metal fría como los diapasones de exploración.

-La vibración se explora colocando el diapasón de 123 o 256 Hz vibrando en las prominencias óseas y se le pide al paciente que indique cuando deje de vibrar.

-La posición articular se explora moviendo los dedos del paciente hacia arriba y abajo indicándole que nos diga dónde se encuentra. Los dedos se agarran por los lados de forma suave.

-La discriminación de dos puntos se puede hacer con un clip de papel doblado alternando de forma aleatoria entre el toque de uno o los dos puntos. La separación mínima (en milímetros) a la cual el paciente puede distinguir los dos estímulos se registra para cada extremidad.

-Lesiones del nervio periférico, raíces nerviosas, el sistema sensorial de la columna posterior o anterolateral en la médula espinal o el tallo cerebral, el tálamo o la corteza sensitiva.

*La sensibilidad se debe de revisar comparando lado a lado y de proximal a distal en cada extremidad. El déficit del paciente así como la anatomía de los nervios, raíces o vías centrales guía la revisión.

Sensibilidad cortical, incluyendo extinción

-Grafestesia: con los ojos cerrados se le pide al paciente que identifique números o letras trazados en la palma de las manos o en la punta de los dedos.

-Esterognosia: con los ojos cerrados se le pide al paciente que identifique objetos que se le ponen en cada mano por separado.

-Extinción táctil: con los ojos cerrados se tocan una o ambas extremidades superiores o inferiores pidiéndole al paciente que indique el número de estímulos.

*Este tipo de sensibilidad solo puede explorarse cuando la sensibilidad primaria se encuentra intacta de forma bilateral.

-Lesiones de la corteza sensorial contralateral. Lesiones corticales severas pueden causar también alteraciones de la sensibilidad primaria. La extinción con una sensación primaria intacta es una forma de heminegligencia que se asocia principalmente con lesiones del lóbulo parietal derecho. Como otras formas de negligencia, la extinción puede ocasionalmente verse en lesiones frontales derechas o subcorticales, o con lesiones hemisféricas izquierdas que causan una discreta heminegligencia derecha.

COORDINACIÓN (CEREBELO)¿Cómo se valora? ¿Qué traduce?

Coordinación apendicular

-Prueba dedo-nariz: se le pide al paciente que con su dedo índice toque su nariz y luego el dedo índice del examinador lo más rápido posible. La ataxia se revela de mejor manera si el dedo del examinador está en el extremo más lejano posible del alcance del paciente y se mueve de forma ocasional.

-Prueba talón-rodilla: se le pide que con el talón de uno de sus pies toca la rodilla contralateral y que lo arrastre en una línea recta hacia abajo y hacia arriba. Para evitar el efecto de

El rendimiento normal es estas pruebas motoras depende de la integración funcional de múltiples subsistemas motores y sensitivos. Estos incluyen las vías del sentido de la posición, vía visual, neurona motora inferior, neurona motora superior, los ganglios basales y el cerebelo. Por lo tanto, con el fin de demostrar de forma convincente que las anormalidades son debidas a una lesión cerebelosa, uno debe de corroborar primero un sentido de la posición, visión, fuerza muscular y reflejos normales y confirmar la ausencia de movimientos involuntarios causados por lesiones de los ganglios basales. La ataxia

la gravedad en el movimiento esta prueba siempre debe hacerse en posición supina.

apendicular usualmente es causada por lesiones de los hemisferios cerebelosos y vías asociadas, mientras que la ataxia troncal es generalmente causada por daño en la línea media en el vermis cerebeloso y vías asociadas.

Prueba de Romberg

-Se le pide al paciente que se pare con sus pies pegados. Posteriormente se le pide que cierre los ojos. Hay que mantener los brazos a los lados del paciente ya que el paciente puede balancearse o caerse.

Con los ojos abiertos los tres sistemas sensoriales (visión, propiocepción y vestibular) proporcionan al cerebelo la información para mantener la estabilidad del tronco. Si hay una ligera lesión en el sistema propioceptivo o vestibular mientras los ojos estén abiertos el paciente es capaz de compensar esta alteración y mantenerse estable. Cuando el paciente cierra los ojos, sin embargo, el estímulo visual se pierde y la inestabilidad puede sobrevenir. Si hay una lesión propioceptiva o vestibular más severa o hay una lesión cerebelosa en la línea media que causa inestabilidad troncal el paciente puede ser incapaz de mantenerse en esta posición incluso con los ojos abiertos.

MARCHA¿Cómo se valora? ¿Qué traduce?

Marcha -Se le pide al paciente que camine en un espacio abierto. Se observa la postura, que tan separados tiene los pies el paciente y que tanto los levanta del piso al caminar, si hay rigidez en las piernas y el grado de flexión en la rodilla, el braceo, tendencia a caerse o a girar en una dirección en particular, la velocidad de la marcha, si existe dificultad para iniciar o terminar la marcha, y cualquier movimiento involuntario que se observe al caminar. Se debe de registrar la habilidad del paciente para levantarse de la silla con o sin ayuda.

-Marcha forzada: se le pide al paciente que camine en puntas, talones, con la parte interna o externa de los pies, con una sola pierna o que

La marcha implica múltiples sistemas sensitivos y motores. Estos incluyen la visión, propiocepción, el sistema vestibular, neurona motora inferior, neurona motora superior, ganglios basales, cerebelo y sistemas de planeación motores en la corteza de asociación. Es importante evaluar y corroborar que cada uno de estos sistemas funciona de manera normal para concluir que una alteración de la marcha es secundaria a una lesión cerebelosa.

brinque con una sola pierna, que suba escaleras. Nos sirve para demostrar anormalidades sutiles o asimetrías en la marcha.

-Marcha en tándem (talón-punta): se le pide al paciente que camine sobre una línea recta tocando el talón de un pie con los dedos del otro en cada paso.

-Apraxia de la marcha: es una anormalidad controversial en la cual el paciente es capaz de realizar todos los movimientos requeridos para una marcha normal mientras se encuentra acostado, sin embargo, es incapaz de caminar cuando se encuentra parado.

-Marcha en tándem (talón-punta): los pacientes con ataxia troncal debida a una lesión del vermis cerebeloso tendrán una especial dificultad con esta marcha.

-Apraxia de la marcha: se piensa que está asociada con alteraciones del lóbulo frontal o hidrocefalia de presión normal.

Bibliografía:

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