Exploración neurológicaTorres R1MI

Exploración pares craneales

Nervio olfatorio (sensitivo)

• Se origina en las células bipolares localizadas en el epitelio olfatorio que recubre la mayor parte del cornete superior y la pared opuesta al tabique en las fosas nasales

• Sus fibras convergen en unas 20 ramas que atraviesan la lámina cribiforme del etmoides y consolidad la vía olfatoria

Prueba del olfato• Se valora visualmente la permeabilidad de los conductos nasales• No usar productos nocivos como amonio o alcohol

• Estos estimulan los nociceptores del nervio trigémino y genera respuestas falsas positiva.

• Con ojoso cerrados y ocluyendo la fosa nasal contralateral a la que se realiza la prueba utilizando olores familiares como: • Café• Clavo• Pimienta

• La prueba es positiva si el paciente es capaz de diferenciar los olores

Nervio óptico (sensitivo)

• Se origina en la capa de células ganglionares de la retina, siendo su origen aparente el ángulo anterior del quiasma óptico

Técnicas de exploración

•La exploración de este par craneal implica 4 aspectos distintos1.Agudeza visual2.Campimetría3.Visión de colores4.Examen de fondo de ojo

Agudeza Visual (Snelle y Jager)

•La Campimetría determina el perímetro del campo visual correspondiente a cada ojo, es decir, la superficie que cada uno abarca al mirar

Visión de colores

Fondo de ojo• Oftalmoscopio• Uso limitado de midriáticos de corta acción• Exploración:

• Reflejo rojo• Inspección de cámara anterior, cristalino y humor vítreo.• Inspección de disco óptico (siguiendo un vaso periférico al centro)• Inspección del resto de la retina• Mácula

Motor ocular común (motor/parasimpático)•  El nervio se encarga de dar

inervación a los músculos extrínsecos del ojo. Inerva al elevador del párpado superior, músculo recto medial o interno, recto superior, recto inferior y oblicuo inferior. Se origina del mesencéfalo y su función es básicamente el movimiento del globo ocular.

• El núcleo parasimpático accesorio (núcleo de Edinger – Westphal) recibe fibras corticonucleares para el reflejo de acomodación y fibras del núcleo pretectal para los reflejos foto motor directo y consensual.

Nervio patético (motor)• El núcleo del nervio

troclear se encuentra en el mesencéfalo caudal bajo el acueducto cerebral. Está inmediatamente por debajo del núcleo del nervio motor ocular común (III) en el mesencéfalo rostral

• función motora, ya que inerva al músculo oblicuo superior del ojo

Motor ocular externo (motor)• El núcleo de este nervio está

situado en el fondo de la base del cuarto ventrículo, se encuentra rodeado por las fibras emergentes del núcleo facial, con las cuales forma el colículo facial. 

• función el movimiento del músculo recto lateral por lo que permite la abducción del ojo

Técnica exploración III, IV y VI• El enfoque de la exploración y el registro de estos tres pares

craneales se resume como sigue: • 1. Motilidad extrínseca del ojo:

• a) Abertura palpebral (III par). • b) Movimientos oculares. (cabeza fija)

• 2. Motilidad intrínseca del ojo (III par):• a) Pupilas: forma y contorno, situación, tamaño, simetría, hippus pupilar. • b) Reflejo fotomotor. • C) Reflejo consensual.• d) Reflejo de la acomodación y convergencia. (a 30 cms y se revisala

dilatación y contracción pupilar y la convergencia de los ejes ópiticos)

Trigémico (mixto)• Núcleo motor: es una pequeña columna

gris, de 4 a 5 milímetros de altura, profundamente situada en la protuberancia, algo por encima del núcleo facial.

• Núcleo mesencefálico: consiste en una delgada columna de neuronas sensitivas primarias. Sus prolongaciones periféricas, que viajan con los nervios motores, transmiten información propioceptiva desde los músculos de la masticación. Sus prolongaciones centrales se proyectan, principalmente a su núcleo motor (núcleo masticatorio), para encargarse del control reflejo de la mordedura.

• Núcleo Sensitivo Principal (situado en la protuberancia)

• Núcleo Trigeminoespinal (situado en el bulbo)

• El nervio oftálmico: (V1) conduce información sensitiva del cuero cabelludo y frente, párpado superior, la córnea, la nariz, la mucosa nasal, los senos frontales y partes de las meninges.

• El nervio maxilar: (V2)conduce información sensitiva sobre el párpado inferior y la mejilla, dorso y punta de la nariz, el labio superior, los dientes superiores, la mucosa nasal, el paladar y el techo de la faringe, los senos maxilar etmoidal y esfenoidal.

• El nervio mandibular: (V3)conduce información sensitiva del labio inferior, dientes inferiores, alas de la nariz, barbilla, de dolor y temperatura de la boca. La sensibilidad de los 2/3 anteriores de la lengua, acompaña a una rama de este nervio, la lingual, aunque estos tipos de fibras nerviosas luego se desvían para formar parte del par VII

Exploración motora• La porción motora se explora de dos maneras:

• 1. Palpe los músculos temporales y después los maseteros, mientras ordena a la persona que apriete fuertemente sus dientes o que mastique, lo que permite percibir el endurecimiento de las masas musculares, por la contracción de las mismas.

• 2. Pida al sujeto que abra su boca, mientras con una mano se opone a ello.

En el caso de parálisis de los masticadores de un lado, observaremos al palpar con la mano libre, que el masetero del lado afecto no se contrae, no se endurece, en tanto que el del lado sano sí lo hará. Además, si la presión que oponemos al movimiento del mandibular lo permite, al pedir al sujeto que abra la boca poco a poco, veremos que el mandibular se desvía hacia el lado paralizado

Exploración sensitiva• Con los ojos cerrados, se valora con tacto ligero

y con temperatura en cada división .

• Reflejo corneal, tocando la cornea (no la esclera) con una gasa estéril y valorando el cierre palpebral

• Sacudida mandibular: se “arroja” la mandíbula hacía un lado, valorando la acomodación de la misma (prueba sensitiva y motora)

Facial (mixto)• Parte del tallo cerebral, justo

entre el puente troncoencefálico y el bulbo raquídeo y controla los músculos de expresión facial, así como el sabor en los dos tercios anteriores de la lengua

Tiene cuatro funciones distintas• 1. Motor somático para los músculos de la cara (facial propiamente

dicho).• 2. Sensorial, responsable del sentido del gusto de los dos tercios

anteriores de la lengua (nervio intermediario de Wrisberg). • 3. Sensibilidad general para una parte del pabellón de la oreja

(zona de Ramsay-Hunt). • 4. Forma parte del parasimpático craneal (posee fibras secretorias y

vasodilatadoras) ya que inervan las glándulas lagrimales, las salivares sublingual y submandibular, y los vasos de las mucosas del paladar, nasofaringe y fosas nasales.

Exploraci+ón motora• 1. Observe desde el comienzo del examen físico si existe o no, desviación de

una comisura labial al hablar o la salida de la saliva por un lado de la boca. • 2. Ordene al sujeto que arrugue la frente (con esta maniobra exploramos el

facial superior), que frunza el ceño, que cierre fuertemente los ojos, que se ría, que enseñe los dientes y que silbe y observe la simetría de los pliegues, de los surcos y de las comisuras labiales.

• 3. Pídale a la persona que proyecte los labios hacia adelante, mientras usted ejerce presión en contra con sus dedos.

• 4. Pídale, además, que llene de aire la boca y pronuncie ambas mejillas. Presiónelas simultáneamente con sus dedos índices y note si se escapa el aire por uno de los lados de la boca.

• 5. Explore la fuerza de cierre de los párpados pidiendo al sujeto que mantenga los ojos fuertemente cerrados, mientras usted trata de abrirlos elevando los párpados con sus pulgares

Exploración sensitiva• 1. Tome un hisopo algodonado, muy ligeramente humedecido con

una de las sustancias, para que el sabor no se corra, y aplíquelo sobre la parte anterior y media de una hemilengua, recordándole a la persona que mantenga la lengua afuera para evitar que cierre la boca, ya que la difusión de la sustancia puede permitir el gusto en el tercio posterior. (dulce, salado, ácido y amargo)

• 2. Ordénele que indique con un dedo a cuál de los sabores corresponde.

• 3. Pídale que se enjuague la boca. • 4. Repita los pasos 1,2y3 para cada sabor.• 5. Explore de la misma forma la otra hemilengua.

Vestíbulo coclear• Consta de dos orígenes:

• Real: dos de sus partes tienen origen en los ganglios periféricos, análogos a los nodos espinales

• Aparente: penetra en el puente encefálico por el extremo lateral del surco bulbopontino. En este punto emerge de la caja craneal transmite los impulsos auditivos del oído externo.

Porción coclear

1.Prueba de voz cuchicheada2.Prueba de Tic-tac (ojos cerrados)3.Weber4.Rinne (TA mayor a TO)5.Schwabach (medición ósea 18 s)

Porción vestibular• La rama vestibular del VIII par craneal o nervio vestibulococlear (estatoacústico), es responsable

del equilibrio estático y cinético y nos da la posición global de la cabeza en relación con los diversos planos del espacio

1. Inspección de la cara y de los movimientos oculares. (nistagmo), se explora fijando la cabeza del sujeto con una mano y pidiéndole que siga con su vista un dedo de la otra mano que se sitúa frente a sus ojos a unos 30 cm de distancia.

2. Maniobra de Romberg.3. Prueba de desviación del índice, de Bárány: a) Sitúese a la distancia de un largo de brazo del

examinado. b) Pida a la persona que con su brazo extendido toque con su dedo índice, el del observador. c) Después pídale que baje el brazo, y que con los ojos cerrados vuelva a tocar con su dedo índice el del observador. d) Repita la maniobra con el otro brazo. Normalmente el sujeto puede hacerlo; en casos patológicos no lo hará y desviará uno o los dos índices en un sentido (siempre el mismo) durante la exploración.

4. Marcha. En los padecimientos vestibulares el sujeto adoptará una marcha zigzagueante, desviándose a uno u otro lado.

5. Estrella de Babinski. Si a una persona con afección vestibular se le vendan los ojos y se le ordena dar diez pasos hacia delante y diez pasos hacia atrás varias veces sucesivas, se verá cómo cada vez va desviándose de la línea orignal

Glosofaringeo (mixto)•  Emerge del bulbo raquídeo

Contribuye al plexo nervioso faríngeo. El nervio glosofaríngeo es aferente de la lengua y la faringe, de ahí su nombre, y eferente para el estilofaríngeo y laglándula parótida.

Exploración• 1. Fenómeno de Vernet:

• a) Se pide al sujeto abrir bien la boca.• b) Se ordena decir “aaaa” mientras usted observa la pared posterior de la faringe.

Normalmente se produce contracción de la pared posterior de la faringe, lo que no ocurre cuando el IX par está lesionado.

• 2. Reflejo faríngeo. A continuación toque un lado de la pared posterior de la faringe con un depresor de madera o aplicador. La respuesta normal es la contracción inmediata de la pared posterior de la faringe, con o sin náuseas. El IX par ofrece la vía sensitiva para este reflejo y la vía motora es ofrecida por el X par o vago; por eso el reflejo faríngeo es compartido por ambos nervios. Normalmente no es rara la ausencia bilateral de este reflejo, por lo que su pérdida solo es significativa cuando es unilateral.

• 3. Exploración del gusto en el tercio posterior de la lengua. Se usa la misma técnica descrita antes para el VII par, en los dos tercios anteriores de la lengua.

• 4. Exploración del reflejo del seno carotídeo. La presión cuidadosa no muy intensa ni prolongada sobre el seno carotídeo, produce normalmente disminución de la frecuencia del pulso, caída de la presión arterial, y si el reflejo es muy intenso, síncope y pérdida del conocimiento del sujeto.

Vago (mixto)• Su origen real se encuentra en

las células del ganglio petroso, que terminan a nivel del tracto solitario del bulbo

• Aferencia sensitiva. Trompa de Eustaquio, oído medio y pliegues glosoepiglóticos.

• Aferencia parasimpática. Corazón, bronquios y vísceras abdominales.

• Aferencia del núcleo ambiguo. Músculo estilo faríngeo (músculo de la deglución).

Exploración• 1. Examen del velo del paladar y la úvula. Generalmente se aprovecha la

exploración del fenómeno de Vernet para el IX par, se observa la úvula y los dos velos, derecho e izquierdo, del paladar. Cuando se ordena al paciente que con la boca abierta diga “aaaa”, normalmente se eleva el velo en toda su extensión y la úvula se mantiene en el centro. Si hay parálisis unilateral del vago solo se contraerá el velo del lado sano y, por consiguiente, la úvula será atraída hacia él.

• 2. Exploración del reflejo faríngeo• 3. Exploración del reflejo del seno carotídeo. Aquí lo que se explora es el

componente vagal de dicho reflejo• 4. Exploración del reflejo óculocardiaco. Con el sujeto acostado en decúbito supino y

con sus ojos cerrados, se hace presión sobre los globos oculares con la yema de los dedos pulgares durante minutos. Previamente se ha tomado el pulso radial y se ha anotado su frecuencia. Después de la compresión ocular debe registrarse una bradicardia, tanto más intensa cuanto mayor sea el tono vagal del sujeto. Explorar este reflejo han de tener del XI par y penetran en el cráneo por el agujero occipital, para unirse a la raíz medular y después salir del cráneo por el agujero yugular.

Espinal/accesorio (motor)• formado por la unión de la

raíz espinal y otra neurocraneal

• Origen:• Núcleo bulbar: ubicado en las

células de la porción inferior del núcleo ambiguo. A falta de evidencias que lo demuestren, estudios recientes han desvelado que el nervio espinal o accesorio podría no poseer origen bulbar.

• Núcleo medular: está situado en la parte externa del asta anterior de la porción superior de la médula cervical

Exploración• 1. Se inspecciona la región cervical y la nuca, en busca de asimetría o

flacidez de los músculos esternocleidomastoideo y trapecio y de atrofia o fasciculaciones de alguno de ellos. • 2. Se palpan estos músculos para comprobar su tono o flacidez. • 3. Se le ordena al sujeto que eleve ambos hombros, poniendo el

examinador las manos sobre ellos y oponiéndose al movimiento, con el objeto de explorar la fuerza muscular segmentaria de cada trapecio. • 4. Se le ordena al sujeto rotar la cabeza, oponiéndose el examinador al

movimiento, con una mano apoyada en el mentón de aquel y observando la fuerza muscular con que se pretende realizar el movimiento, y la contracción o no del músculo esternocleidomastoideo del lado opuesto. • 5. Se le ordena al sujeto que flexione su cabeza sobre el pecho y se

opone resistencia con una mano en el mentón a ese movimiento, la cabeza se desviará hacia el lado paralizado

Hipogloso (motor)• El nervio hipogloso nace como

un nervio puramente motor mediante varias raicillas del bulbo raquídeo, y abandona el cráneo a través del conducto del hipogloso

• El nervio hipogloso es motor para los músculos intrínsecos y extrínsecos de la lengua (estilogloso, hiogloso, geniogloso)

Exploración• 1. Trofismo y simetría de la lengua; fasciculaciones: se le ordena a

la persona abrir la boca y se observa la lengua y si sus dos mitades son iguales y simétricas o si hay atrofia de alguna de sus dos mitades. Se observa, además, la existencia o no de fasciculaciones.

• 2. Posición de la lengua: se le ordena al sujeto que saque la lengua y se observa si la punta está en el centro o se desvía hacia un lado. Téngase cuidado con las falsas desviaciones de la punta de la lengua, cuando hay parálisis facial o cuando faltan piezas dentarias que dan una asimetría del orificio de la abertura de la boca.

• 3. Fuerza muscular segmentaria: la fuerza muscular segmentaria de la lengua se explora ordenándole al sujeto que presione con la lengua una de las mejillas contra las cuales el examinador ha colocado sus dedos o mano por fuera.

Estado mental

Estado mental• La evaluación del estado mental se realiza desde el primer contacto

con el sujeto, con la observación del comportamiento y la evaluación de las respuestas y con la comunicación del sujeto.

• Se valora:• Alerta• Orientación (tiempo, espacio y persona)• Comunicación• Memoria• Lenguaje

Alerta• El estado de alerta se refiere a la vigilia y de respuesta.• Una persona puede estar alerta, pero desorientada (tiempo,

espacio o persona)• Se evalúa observando el desenvolvimiento de la persona, la

habilidad de hablar y cumplir órdenes verbales y motoras.• Se puede clasificar como:

• Alerta• Consciente/ despierto• Obnubilado• Estuporoso• Comatoso

• Alerta:• Capaz de responder a todo tipo de estímulos sensoriales mínimos, caracterizada por la

respuesta rápida del paciente

• Consciente:• Completamente despierto, orientado en tiempo, espacio y persona, capaz de responder a

las órdenes verbales (un paciente puede estar consciente pero desorientado)

• Obnubilado: • Paciente somnoliento, o dormido la mayor parte del interrogatorio, pero es capaz de

realizar tareas sencillas a la órdenes, es posible despertarlos con estímulos leves

• Estuporoso:• Duerme casi todo el tiempo y realiza pocos movimientos espontáneos, se necesita de

estímulos más vigorosos como gritarle o sacudirlo para despertarlos. Aunque es capaz de despertar y responder verbalmente aunque lo hace de manera breve y erróneamente

• Comatoso:• Inconsciente y sin actividad motora espontánea. Puede haber respuesta motora a

estímulos nocivos fuertes, si hay respuesta verbal esta será monosilábica.

• La Mini prueba del estado mental  es un método muy utilizado para detectar el deterioro cognitivo y vigilar su evolución en pacientes con alteraciones neurológicas, especialmente en ancianos. Su práctica toma únicamente entre 5 y 10 minutos, por lo que es ideal para aplicarse en forma repetida y rutinaria.

• Fue desarrollado en 1975 como un método para establecer el estado cognoscitivo del paciente y poder detectar demencia o delirium.

• Es una herramienta de evaluación rápida que permite sospechar déficit cognitivo

• Es un cuestionario de 30 preguntas agrupadas en 10 secciones donde las características esenciales que se evalúan son:

• Orientación espacio temporal• Capacidad de atención,

concentración y memoria• Capacidad de abstracción (cálculo)• Capacidad de lenguaje y

percepción viso-espacial• Capacidad para seguir

instrucciones básicas

• Resultado• Entre 30 y 27: Sin Deterioro.• Entre 26 y 25: Dudoso o

Posible Deterioro.• Entre 24 y 10: Demencia Leve

a Moderada. • Entre 9 y 6: Demencia

Moderada a Severa. • Menos de 6: Demencia Severa.

Orientación• Capacidad del paciente para entender, pensar, sentir emociones y

apreciar información sensorial acerca de si mismo y de lo que le rodea.• Se espera que el paciente sano reaccione frente a un estímulo de forma

esperada, con pensamientos y acciones esperadas para el estímulo.

• Se evalúa a través de a relación del paciente con el tiempo, espacio y persona• Se debe tener cuidado en los pacientes hospitalizados, ya que este

puede no saber el día de la semana.

Tiempo1. ¿Cuál es la fecha (día/mes/año)?2. ¿Día de la semana?3. ¿Qué hora del día (mañana/tarde/noche)?4. ¿Cuál fue la última comida (desayuno/comida/cena)?5. ¿En que estación estamos?6. ¿Cuál fue el último feriado?

Espacio1. ¿Dónde está usted ahora?2. ¿Cuál es el nombre de este edificio?3. ¿Cuál es el nombre de la ciudad?4. ¿Qué provincia es esta?

Considere que si la persona ha sido trasladada varias veces puede tener dificultad para responder estas preguntas o nombrar el previo.

Persona1. ¿Cuál es su nombre?2. ¿Quién está de visita en este momento?3. ¿De que trabaja/ qué hace?4. ¿Qué edad tiene?5. ¿Dónde vive?

Memoria• Habilidad de almacenar pensamientos y experiencias aprendidas y

traer de nuevo la información aprendida previamente.• Se describen tres tipos de memoria:

• Memoria inmediata/retención• Memoria anterógrada/reciente• Memoria retrógrada/Lejana

Se debe vigilar la existencia de confabulación:Intento de compensar la pérdida de memoria con información

ficticia.

• Memoria inmediata1. Pide al paciente que recuerde 3 números, al minuto pida que los repita2. Si el paciente falla, pida que tome un lápiz con su mano izquierda y lo ponga en su mano

derecha3. Si la persona no retiene toda la información, pida que solamente tome el lápizEstas pruebas evalúan si la corteza es capaz o no de registrar información

• Memoria anterógrada1. Preguntar que desayuno/quién la ha visitado/qué información le han dado sus

familiares/qué información le dío el médico el día anterior

• Memoria retrógrada1. Se pregunta año de nacimiento/cirugías previas/dónde creció/presidente previoTener presente que las respuestas pueden ser inadecuadas sin padecimiento, dependiendo del educacional, cultural o su interés a responder las preguntas.

Lenguaje (comprensión)• Interpretación cerebral de mensajes o su conversación en este, a través de la escucha,

lectura, habla o escritura

1. Determinar si la persona entiende, realizando preguntas simples como el nombre o la edad1. La afasia de Wernicke o sensorial se caracteriza por el deterioro de la comprensión

2. Se sigue de preguntas de terminación cerrada (sí/no), incluyendo preguntas no basadas en la realidad

1. ¿Está usted sentado?/¿hay una flor sobre su cabeza?2. La afasia receptiva puede ser de grados variable, donde la persona solo tiene dificultad para

interpretar el nombre de ciertos objetos

3. Determinar la capacidad de seguir órdenes simples1. Señalar algún objeto/tocarse la nariz2. La incapacidad de seguir estas órdenes pueden calificarse como apraxia o afasia sensitiva

4. Nombrar un objeto y que la persona lo señale o que le muestre el objeto1. El paciente puede no ser capaz de nombre un objeto (afasia motora), pero reconocerá su nombre

Lenguaje (expresión oral)• Valorar:

• Capacidad para hablar fluidamente y el uso de oraciones completa• Afasia expresiva/afasia de broca o motora

• Capacidad de repetición• Observar la facilidad con la que repite oraciones• La capacidad de repetición se deteriora en las afasias expresivas porque el

paciente no pude formar las palabras• Capacidad de nombrar objetos

Lenguaje (escrito)• Valorar:

• Ejercicios de escritura simples• Escribir nombre y dirección• Son pobres en las afasias expresivas

• Ejercicio complejo• Escribir un párrafo completo acerca de cualquier evento (televisión, libro,

receta)• Pobre en afasias sensorial, la persona puede ser capaz de escribir pero su

escritura no tendrá significado

Lenguaje extraverbal• Uso apropiado de gestos• Observar la amplitud emocional, tono de voz y ademanes generales• Búsqueda intencionada de afecto aplanado• Observar labilidad emocional

• Fluctuaciones emocionales

Marcha• Manera o estilo de andar• Es un acto de coordinación de inicio voluntario y que después se vuelve automático• Requiere de:

1. Estado de alerta2. Indemnidad de :

1. Vía piramidal (para iniciar el acto)2. Cerebelo y sus vías que coordina la medida y sinergia adecuada, así como la eumetria ( la medida

adecuada de los movimientos)3. Vía extrapiramidal que da el tono muscular y los reflejos condicionadose de la marcha4. Nervios y vías vestibulares5. Nervios periféricos

• Nos fijaremos en si mira adelante, como es lo habitual, al suelo (con la vista en los movimientos de sus pies y donde pisa) o a un punto fijo situado a media altura (muletas oculares); si la marcha es rápida y decidida o si es lenta y torpe, sin la apostura natural si sigue una línea recta o si se desvía; si separa en exceso los miembros inferiores en busca de una mayor base de sustentación o por el contrario, si los aproxima en demasía; si existe o no la basculación anteroposterior de la pelvis y la compensación escapular; si los brazos se balancean normalmente (el derecho avanza cuando lo haceel pie izquierdo, y viceversa), si permanecen rígidos y pegados al cuerpo o, por el contrario, si se separan en busca de puntos de apoyo o se mueven sin finalidad alguna, como en los coreicos.

• En el examen de perfil observamos el juego de los muslos sobre el tronco, de las rodillas y tobillos y de los pies, precisando cuál es la parte que primero llega al suelo (el talón o la punta) y los puntos de apoyo.

• Se termina el examen haciéndole andar cierto número de pasos hacia delante y otros tantos hacia atrás, primero con los ojos abiertos y luego cerrados, así como detenerse bruscamente y volver sobre sus pasos a una señal convenida, una palmada, por ejemplo, para ver si lo hace con seguridad o tambaleándose

Exploración motora

Se evalúa• Tono

• también conocido como tensión muscular residual o tono, es la contracción parcial, pasiva y continua de los músculos

• Fuerza• La cualidad por la que el músculo es capaz de vencer o mantener una

resistencia se llama fuerza. Esta resistencia puede ser máxima, media o baja, media o alta velocidad, y a la vez este esfuerzo puede ser mantenido durante muy breve, medio o largo espacio de tiempo

Tono muscular• Inspección del tono muscular

en el rango pasivo• Espasticidad• Rigidez• Hipotonia

• Inspección. Primero observaremos el aspecto y la actitud de las extremidades; si las masas musculares mantienen su aspecto y relieve normal o si por el contrario el relieve está aumentado o disminuido, para lo cual, en los casos de lesiones unilaterales, es útil comparar os músculos de un lado del cuerpo con los del otro. No debe omitirse la inspección de los músculos del tronco y observar el relieve de estos.

• Palpación. Deben examinarse durante esta maniobra todos los músculos del cuerpo, especialmente aquellos que durante la inspección sospechamos que tengan alteración de su tono. Al hacer la palpación debe tenerse en cuenta que el grado “normal” de consistencia o dureza de un músculo dependerá, entre otras cosas, del desarrollo muscular del sujeto. No debe esperarse que un músculo de una persona que no realiza actividad muscular alguna, tenga consistencia similar a la de aquel que constantemente está adiestrando sus músculos

• Resistencia de los músculos a la manipulación o movimiento pasivo. Este es el procedimiento de elección para la exploración del tono muscular. Para realizarlo pedimos al sujeto que trate de mantener la mayor relajación muscular posible, tomamos una a una sus extremidades y realizamos con ella todos y cada uno de los posibles movimientos de las articulaciones. Exploramos especialmente la flexión y extensión pasiva de los miembros, del tronco, de la cabeza

• Las maniobras de Kernig pueden ser negativas o positivas. Cuando una maniobra de Kernig es positiva es porque se detectó el signo de Kernig. El signo de Kernig,se puede buscar de dos maneras: • Estando el sujeto acostado en decúbito supino, se le hace flexionar el

cuerpo hasta sentarlo, levantándolo pasivamente, con el antebrazo y la mano del examinador por detrás y por debajo de los hombros, mientras pone su atención en lo que sucede en los miembros inferiores.

• Si la maniobra es negativa, los miembros inferiores no se flexionan o existe al comienzo una ligera flexión de las rodillas. Si la maniobra es positiva, es decir, hay signo de Kernig, al realizarla los muslos se flexionan sobre la pelvis y las piernas sobre el muslo; entonces, se apoya la mano libre sobre las rodillas, para tratar de obtener la extensión de los miembros inferiores, lo cual es imposible.

• Se han descrito dos signos de Brudzinski: el signo de la nuca y el reflejo contralateral.• 1.El Brudzinski superior o signo de la nuca se investiga de la manera

siguiente: se fija una mano en el pecho del sujeto, para impedir que se le levante, mientras que la otra trata de flexionar la cabeza, y el explorador fija su atención en los miembros inferiores. Si existe el signo, los miembros inferiores se flexionan en la rodilla y en la cadera

• 2.El reflejo contralateral de Brudzinskiconsiste en lo siguiente: si se flexiona fuertemente un muslo sobre la pelvis, se observa que el miembro opuesto reproduce el movimiento

Fuerza muscular

Exploración de reflejos

• Reflejos de tallo encefálico• Reflejos de tensión muscular• Reflejos superficiales (dérmicos)

Reflejos de tallo encefálico• Se valoran dentro de la exploración de pares craneales:

• Reacción pupilar a la luz (rama aferente II para, rama eferente III par)• Reacción pupilar cruzada/reflejo consensual• Reflejo cilioespinal:

• Al pinchar la piel de cuello o nuca hay dilatación pupilar• Reflejo corneal (V (aferente) y III (eferente) par)• Reflejo mandibular (V par)

• Al percutir el mentón la mandíbula se cierra • Reflejo nauseoso (IX y X par)

Reflejos de tensión muscular• El músculo se estira por medio de un golpe enérgico en su tendón

de inserción• Es un arco reflejo que involucra la célula muscular, la neurona

motora y la sensibilidad

• Se escala a través de cruces • (0) Arreflexia• (+) Hiporeflexia• (++) Normal• (+++) Hiperreflexia• (++++) Clonus

Cefálicos• Reflejos del orbicular de los párpados. Superciliar y nasopalpebral

• Percutiendo la arcada superciliar y la raíz de la nariz estando el sujeto con s párpados entornados, se produce la contracción del orbicular de los párpados y por lo tanto, la oclusión palpebral bilateral (aunque se percuta de un solo lado).

• V y VII par

• Reflejo maseterino. Puede denominársele también mandibular (intervienen los músculos maseteros y temporales). El sujeto permanece con la boca entreabierta y en esa posición se percute con el martillo directamente el mentón o se coloca el índice de la mano izquierda transversalmente debajo del labio inferior, bienapoyado contra la mandíbula, y se percute sobre él.

• V par

Reflejos de miembros superiores• Reflejo bicipital. Mantenga el antebrazo del sujeto en semiflexión y

semisupinación, descansando sobre el suyo sostenido por el codo, o descansando sobre los muslos, si el sujeto está sentado, o sobre el tronco, si está acostado. El explorador apoya el pulgar de su mano libre sobre el tendón del bíceps del sujeto, en la fosa antecubital y percute sobre la uña del pulgar, o sobre este, con la parte más fina del martillo percutor, si el mismo es de forma triangular. Se obtiene la flexión del antebrazo sobre el brazo

• Centros reflexógenos:columna cervical (segmentos C5 y C6)

• Reflejo tricipital. Con una mano se toma el antebrazo del sujeto por el codo y se sostiene sobre su antebrazo, cruzando el tórax, colocado en ángulo recto con el brazo y se percute el tendón del tríceps (cuidando de no percutir el olécranon), preferiblemente con el lado más ancho del martillo. La respuesta es la extensión del antebrazo sobre el brazo (reflejo tricipital). Otra alternativa es que el antebrazo cuelgue libremente al lado del cuerpo, sosteniendo el brazo, en abducción de 90°

• Centros reflexógenos:segmentos C6, C7 y C8.

• Reflejo del supinador largo o braquiorradial. Se coloca el miembro superior con el antebrazo en semiflexión sobre el brazo, de manera que descanse por el borde cubital del antebrazo sobre la palma de la mano del explorador, o sobre las piernas del sujeto. Entonces se percute la apófisis estiloides del radio, por donde pasa el tendón del supinador largo. La respuesta principal es la flexión del antebrazo; la respuesta accesoria es una ligera supinación y flexión de los dedos.

• Centros reflexógenos:C5 y C6.

Reflejos de miembros inferiores• Reflejo rotuliano. La técnica puede ser:

• a)Sujeto sentado en una silla o sobre el borde de la cama, con los pies péndulos. Se percute directamente sobre el tendón rotuliano. La respuesta es la extensión de la pierna.

• b)Sujeto en cama Se levantan ligeramente los miembros inferiores con una mano colocada debajo del hueco poplíteo, se consigue así una discreta flexión de la pierna sobre el muslo, quedando la rodilla en alto. Se percute el tendón rotuliano o tendón del cuádriceps. La respuesta es la extensión de la pierna.

• Centros reflexógenos:se encuentra en L2, L3, L4

• Reflejo aquíleo. Reflejo del tríceps sural. La exploración puede realizarse de tres maneras distintas: • a)Sujeto sentado: miembros colgando sobre el borde de la cama, camilla o silla; se

levanta ligeramente el con una mano y con la otra se percute el tendón de Aquiles, cuidando de no percutir el calcáneo.

• b)Sujeto puesto de rodillas sobre la cama, camilla o una silla, pies fuera del borde: se lleva ligeramente hacia delante la planta del pie y se percute sobre el tendón de Aquiles o tendón calcáneo.

• c)Sujeto acostado: se coloca pasivamente el pie del miembro inferior a explorar, sobre el opuesto en semiflexión y abducción, descansando sobre su maléolo externo; con una mano se toma la planta del pie y se la lleva en ligera flexión; se percute el tendón.

• La respuesta es la extensión del pie.• Centros reflexógenos:L5, S1, S2

Reflejos superficiales• Se entiende por reflejos superficiales o exteroceptivos, aquellos que

se obtienen como respuesta a la aplicación de un estímulo, ya sea sobre la piel, o sobre las membranas mucosas. Se utiliza para ello una aguja común, o un alfiler (esto para la exploración a nivel cutáneo) y un algodón cuando se exploren las mucosas

• Su punto de partida depende de un estímulo nociceptivo. De ahí que se les llame también reflejos nociceptivo

• Reflejo corneano y conjuntival. El estímulo de la córnea y de la conjuntiva bulbar con un pañuelo (punta de ángulo) o con un pequeño trozo de algodón, provocan la contracción del orbicular de los párpados. Es necesario introducir el algodón lateralmente desde fuera del campo visual del sujeto para suprimir el reflejo defensivo

• Vía aferente:V par (rama oftálmica).• Vía eferente:VII par

• Reflejo faríngeo o nauseoso. Al excitar el velo del paladar o la pared posterior de la faringe (con un hisopo), se produce la contracción de los constrictores de

• la faringe, acompañada de náuseas.• Vía aferente:IX par.• Vía eferente:X par.

• Reflejos cutaneoabdominales. No se puede explorar en los sujetos obesos o de paredes flácidas. La persona debe estar en decúbito dorsal y con sus miembros inferiores ligeramente flexionados. En esta posición se le excita la zona abdominal con un alfiler. Existen tres zonas reflexógenas: cutaneoabdominal superior (o espigástrica), abdominal media (o umbilical) e inferior (o hipogástrica):a)El reflejo cutaneoabdominal superiorse busca excitando, suave y rápidamente, de dentro afuera o de fuera adentro, la pared abdominal, siguiendo una línea paralela al reborde costal.b)Elreflejo cutaneoabdominal mediose puede descubrir excitando en forma horizontal la pared abdominal, partiendo del ombligo (es decir, de dentroafuera) o de fuera adentro (llegando al ombligo).c)El reflejo cutaneoabdominal inferiorse investiga excitando la pared abdominal, sobre una línea paralela, por encima de la línea inguinal (puede ser de dentro afuera o de fuera adentro).

• La respuesta en los tres casos es una contracción de los músculos abdominales• Centros reflexógenos:

• cutaneoabdominal superior (D7, D8 y D9)• cutaneoabdominal medio (D9, D10 y D11)• cutaneoabdominal inferior (D11 y D12)

• Reflejo cremasteriano y reflejo homólogo en la mujer. Excitando en el hombre la cara interna del muslo, en su parte superior, o comprimiendo la masa de los adductores, se contrae el cremáster produciendo la elevación del testículo; también se produce una contracción del oblicuo mayor u oblicuo externo. Con esta misma técnica se observa en la mujer la contracción del oblicuo mayor (reflejo de Geigel).• Centros reflexógenos:L1 y L2.

• Reflejo cutaneoplantar. La excitación con la yema del dedo, un lápiz o un alfiler en la planta del pie, en su lado externo, medio o interno, con mucha, ligera o muy escasa presión (según las circunstancias), provoca la flexión plantar de los dedos; es el reflejo plantar. Pero en ciertas condiciones, en lugar de producirse la flexión de los dedos del pie, se produce la extensión del dedo gordo y la flexión de los demás, o bien estos se abren en abanico. Esto resulta en el fenómeno de babiski

• Sucedáneos del Babinski. La misma respuesta (extensión del dedo gordo) puede obtenerse mediante otras

• maniobras que se describen a continuación y que constituyen los signos sucedáneos:a)Maniobra Oppenheim: se denomina así cuando se obtiene la extensión del dedo gordo presionando con el pulgar la cara interna de la tibia de arriba abajob)Maniobra de Schäffer: la misma respuesta se logra comprimiendo el tendón de Aquiles c)Maniobra de Gordon: idéntica respuesta se obtienecomprimiendo las masas musculares de la pantorrilla

Sensibilidad

• La sensibilidad es la facultad de la corteza cerebral de reaccionar a los estímulos aportados a ella por las vías conductoras centrípetas, con un proceso de excitación que marcha paralelamente con un proceso psíquico. La expresión más sencilla de esta función se observa en la simple irritabilidad de los organismos unicelulares.

• En sentido estricto, la sensibilidad comprende las sensaciones de los nervios sensitivos, en oposición a las sensaciones que parten de los órganos de los sentidos (ojo, oído, órgano del olfato, del gusto).

• Se exploran:• Sensibilidad táctil

Se utiliza para ello un trozo de algodón, un pincel, o la yema de los dedos. Se irán tocando sucesivamente, con uno de estos elementos, distintos puntos de la piel

• Sensibilidad dolorosaSe explora utilizando la punta de un alfiler o de una aguja o bien un algesiómetro

• Sensibilidad térmicaPara explorar la sensibilidad al frío y al calor se utilizan dos tubos de ensayos, uno que contenga agua bien caliente y el otro agua fría

Sensibilidad profunda• Exploración de la sensibilidad a la presión (barestesia) y de la

apreciación de pesos (barognosia).Para explorar la sensibilidad a la presión, hay que evitar las sensibilidades táctil y térmica.

• Para el uso común de la clínica es suficiente hacer presión sobre puntos distintos del cuerpo, con la yema de un dedo, generalmente el índice, y preguntar al sujeto en qué punto se ha presionado más.

• Exploración de la sensibilidad vibratoria (palestesia).• La palestesia se estudia con ayuda de un diapasón, de 128

vibraciones por segundo, que se hace vibrar mediante un golpe sobre su rama de “U”, y que se aplica inmediatamente por su piel sobre una superficie ósea,epífisis de los huesos largos, de la tibia, por ejemplo.

• Exploración del sentido de las actitudes segmentarias(batiestesia).• La exploración de la batiestesia equivale prácticamente a estudiar

la sensibilidad articular y muscular. Se procede sin que el sujeto mire lo que va a realizar el explorador; se le mueve pasivamente, en distintas direcciones, una articulación cualquiera, y se le detiene en una determinada posición, preguntándole entonces en qué posición ha quedado colocada, o bien se le indica que reproduzca activamente esta posición con la articulación del lado opuesto

• Exploración de la estereognosia• Se explora del siguiente modo: sin que el sujeto mire, se le coloca en la

palma de la mano objetos comunes (una moneda, una llave, un lápiz, un alfiler, etc.), se le invita a que los estudie, desplazándolos entre sus dedos; después, deberá decir cuáles son sus caracteres: forma, tamaño, consistencia, etc., y luego, nombrarlos.

• Discriminación entre dos puntos• La diferenciación de dos pinchazos, generalmente el paciente puede

diferenciarlos entre 2 a 8 mm

Exploración cerebelosa

• Postura • Equilibrio • Coordinación

Postura• Inspección de la postura

• Distancia entre los pies

• Maniobra de Romberg simple. 1.Ordene al sujeto que se pare con los pies juntos, que se mantenga en la actitud militar de “firme”. El médico a su lado, estará atento para que el individuo no pierda el equilibrio y se caiga. Observe si en esta posición él experimenta o no oscilaciones. 2.Indique ahora al sujeto que cierre los ojos. Observe entonces, si conserva su posición de equilibrio o si por el contrario su cuerpo oscila y tiene tendencia a caer

• En este caso se dice que presenta el signo de Romberg. Este signo solo se puede admitir como positivo cuando se produzca una pérdida real del equilibrio durante la maniobra con la consiguiente separación de los pies, para mantenerlo. Las oscilaciones del tronco, sin pérdida de equilibrio, no deben considerarse como signo de Romberg.

• Maniobra de Romberg sensibilizada.• Se realiza solo si la maniobra de Romberg simple es negativa, es

decir, si con ella no se obtuvo signo de Romberg.1.Ordene al sujeto se pare con un pie delante del otro y que trate de mantener el equilibrio. Puede ayudarse con los brazos extendidos hacia los lados. También puede hacerse con una pierna elevada hasta la altura de la rodilla de la otra, formando una especie de número cuatro.2.Luego, se le indica cerrar los ojos y observe si se sigue manteniendo el equilibrio o si el cuerpo oscila y tiende a caer. En estas condiciones es más difícil, incluso normalmente, mantener el equilibrio.

Diadococinecias• Con el sujeto sentado y la palma de ambas manos descansando

sobre los muslos, se le ordena que las manos roten simultáneamente para tocar los muslos con su cara palmar alternando con su cara dorsal, lo más rápido posible, primero con los ojos abiertos y después, cerrando los ojos.

• Ello puede realizarse sin dificultad, si no existe alteración de la coordinación dinámica. Si el sujeto tiene adiadococinesia, pierde la coordinación simultánea, sobre todo cuando cierra los ojos, y se observa que cuando una mano toca por su cara palmar, la otra lo hace por su cara dorsal, o no tocan al mismo tiempo

Disergia y dismetría• Prueba del índice-nariz.Se le indica al sujeto que, partiendo de la

posición inicial de la maniobra anterior, toque la punta de su nariz, o el lóbulo de la oreja contraria, con el extremo del índice de un brazo, regrese a la posición de partida y ejecute lo mismo con el otro brazo, es decir, de forma alternante, lo más rápido posible, primero mirando y después con los ojos cerrados.• El explorador se fijará si el sujeto logra, directa y rápidamente, tocar el

sitio indicado con su dedo; o si también hace una serie de planeos y de oscilaciones, tocando otras partes de la cara antes de la señalada

• En la enfermedad cerebelosa esta es acompañada de un temblor de actividad

• Prueba del talón-rodilla.• Se realiza con el sujeto acostado en decúbito dorsal, nunca de pie,

se le invita a tocar, con el talón de un pie, la rodilla opuesta. Se realiza de forma alternante con las dos piernas y lo más rápido posible, primeramente mirando y luego sin mirar. El explorador observará con atención cómo efectúa el movimiento; si el sujeto toca correctamente con su talón la rodilla o si primero el pie efectúa una serie de oscilaciones y planeos antes de lograr tocar la rodilla, y si alcanzada esta no puede mantenerse ahí sino por un breve tiempo, y también cómo influye la vista, es decir, si la prueba se realiza igualmente bien al ocluir los ojos

BibliografíaRaimundo Llanio Navarro.(2003). Propedéutica clínica y semiología médica. La habana, CubaEditorial: Ciencias médicas.

Richard F. LeBlond. (2010). DeGowin. Examen diagnóstico.C.D. México, MéxicoEditorial: Mc Graw Hill.